李先堯，黃 裕，黃釗云，廖友義

廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 梧州 543002

痛風(fēng)是由于長期嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄存在障礙導(dǎo)致的一種慢性疾病，患者出現(xiàn)長期血尿酸排泄障礙后血尿酸水平升高形成尿酸鹽結(jié)晶，其沉積于關(guān)節(jié)及相關(guān)組織部位后在高嘌呤食物或受涼、外傷等多種因素的刺激下導(dǎo)致局部組織產(chǎn)生免疫應(yīng)答，引起痛風(fēng)急性發(fā)作［1-2］。中醫(yī)學(xué)將痛風(fēng)歸于“痹病”范疇，認(rèn)為濕邪入體、內(nèi)有蘊(yùn)熱、濕熱交蒸以致關(guān)節(jié)紅腫熱痛是導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛反應(yīng)的重要原因。三黃散為廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，具有清熱解毒、逐瘀止衄、涼血止痛之效，能夠有效緩解關(guān)節(jié)疼痛及肌膚腫脹癥狀，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)紅腫熱痛，應(yīng)用三黃散治療具有較強(qiáng)的針對性［3］。子午流注主要是以天人相應(yīng)作為理論基礎(chǔ)，旨在運用人體時間節(jié)律，將一天十二個時辰與人體循環(huán)運作相對應(yīng)，實施“因時施治”，也就是依據(jù)患者需要干預(yù)的部位選擇該部位血運最為活躍的時間進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能夠提升藥物吸收效果及臨床療效［4］。本研究對子午流注聯(lián)合三黃散外敷對濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疼痛患者的影響進(jìn)行觀察，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2019 年7 月至2020 年5 月在廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的80 例濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疼痛患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組各40 例。對照組中男24 例，女16 例；年齡30～80 歲，平均（47.86±6.93）歲。試驗組中男23 例，女17 例；年齡30～80 歲，平均（47.68±7.04）歲。兩組患者性別、年齡等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］的診斷標(biāo)準(zhǔn)中的3 條以上且排除繼發(fā)性痛風(fēng)：1）發(fā)生急性關(guān)節(jié)炎1次以上且在1日內(nèi)達(dá)到發(fā)作高峰；2）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時局限于個別關(guān)節(jié)，整個關(guān)節(jié)呈現(xiàn)深紅色；3）患有高尿酸血癥；4）單側(cè)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作；5）產(chǎn)生非對稱性疼痛；6）疼痛發(fā)生可自行停止。且同時符合濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)證型：關(guān)節(jié)發(fā)病時表現(xiàn)為紅腫熱痛，關(guān)節(jié)屈伸困難，按壓時疼痛劇烈，得熱痛狀加重，得涼舒緩；常見口渴、心煩、發(fā)熱及小便短黃癥狀；舌質(zhì)紅，舌苔黃膩或黃燥；脈象滑數(shù)或浮數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）患者入院時為急性發(fā)病且該次病程不超過72 h；3）患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）藥物或其他原因引起的繼發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；2）合并嚴(yán)重心腦血管疾病或存在造血功能、臟腑功能不全；3）關(guān)節(jié)用藥部位有皮膚破損或潰瘍尚未治愈；4）合并其他風(fēng)濕免疫疾病；5）不能完全按照治療計劃接受治療或依從性較差；6）對三黃散過敏；9）中途退出研究或臨床資料不全。

1.5 方法

1.5.1 對照組 常規(guī)綜合治療：禁酒并保持低嘌呤飲食，每日飲水量2 000 mL 以上。指導(dǎo)患者保護(hù)關(guān)節(jié)，減少關(guān)節(jié)活動，避免對患者造成負(fù)重壓力以及遭受外傷和涼性刺激。尿常規(guī)檢查pH 值低于6.2 者口服碳酸氫鈉片（上海黃海制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31022127，規(guī)格：0.5 g），每次1 g，每日3次。

1.5.2 試驗組 在對照組基礎(chǔ)上增加基于子午流注理論的三黃散外敷：選擇腎經(jīng)當(dāng)令、氣血充盈的酉時（下午5～7點），將25 g三黃散在調(diào)藥杯中加入20 mL 涼水調(diào)勻至糊狀后均勻平攤在棉墊上制作成13 cm×10 cm，厚0.25 cm 大小的膏藥。充分暴露患部關(guān)節(jié)，清潔關(guān)節(jié)處皮膚后將膏藥敷在患肢關(guān)節(jié)部位，繃帶包扎，包扎松緊以患者感覺舒適為宜，包扎完成后檢查患者遠(yuǎn)端動脈波動情況。每日1次，每次6 h，7天為1個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛緩解情況 以數(shù)字疼痛評分（numeric rating scale，NRS）評價患者疼痛情況，0 分代表無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。

1.6.2 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］評價療效，顯效：患者臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，癥狀體征積分≥90%；有效：患者臨床主要癥狀表現(xiàn)基本消失，關(guān)節(jié)功能改善明顯，70%≤癥狀體征積分＜90%；一般：患者臨床主要癥狀及關(guān)節(jié)功能有所改善，30%≤癥狀體征積分＜70%；無效：患者癥狀體征積分≤30%。

癥狀體征積分百分比=（治療后積分-治療前積分）/治療前積分×100%

1.6.3 生活質(zhì)量 以日常生活自理能力（Barthel index）指數(shù)評價生活質(zhì)量，對患者日常10項行為能力進(jìn)行評分，總分為100分，分值在40分及以下代表患者生活自理能力為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為無需依賴。

1.6.4 實驗室相關(guān)指標(biāo) 分別于治療前及治療1 個療程后檢測患者血尿酸、C 反應(yīng)蛋白及血沉等指標(biāo)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 21.0 分析數(shù)據(jù)，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，使用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛緩解情況治療后兩組患者疼痛程度均緩解，試驗組NRS 評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后疼痛緩解情況比較（）

表1 兩組患者治療前后疼痛緩解情況比較（）

2.2 實驗室指標(biāo)治療后試驗組患者SUA、CRP及ESR 指標(biāo)水平均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后實驗室相關(guān)指標(biāo)變化情況（）

表2 兩組患者治療前后實驗室相關(guān)指標(biāo)變化情況（）

2.3 臨床療效試驗組患者總有效率（92.50%）高于對照組（72.50%）（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.4 生活質(zhì)量治療后兩組患者生活質(zhì)量均有不同程度提升，試驗組患者Barthel 指數(shù)高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較（）

表4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較（）

3 討論

痛風(fēng)的發(fā)病與多種因素存在聯(lián)系，近年來隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致該病的發(fā)病率不斷上升且患病群體呈現(xiàn)年輕化特點。目前臨床對痛風(fēng)病癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，大部分研究認(rèn)為代謝功能、免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)均有參與［7］。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作通常由血尿酸迅速波動引起，但并非所有高尿酸血癥都會發(fā)展為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病變會對周圍關(guān)節(jié)造成損害，且存在反復(fù)特征，又以第一跖趾關(guān)節(jié)病變最為常見，且會逐漸對踝、腕等關(guān)節(jié)造成侵蝕，進(jìn)而造成患者關(guān)節(jié)功能障礙，對患者的正常生活產(chǎn)生影響［8-9］。子午流注是一種辨證循經(jīng)按時取穴的治療理念，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體經(jīng)脈氣血與自然界的變化相呼應(yīng)，隨著一天內(nèi)時辰的變化有衰弱與興盛的不同，根據(jù)這種規(guī)律能夠?qū)⒁惶焓€時辰與相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)進(jìn)行聯(lián)系，進(jìn)而將不同時辰與人體五臟六腑相配合，掌握治療的最佳時機(jī)，可提高臨床療效［10-11］。在子午流注理論中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)是由于患者體內(nèi)經(jīng)脈氣血運轉(zhuǎn)與外界環(huán)境的平衡被打破，導(dǎo)致脈絡(luò)痹阻、運化失調(diào)，治療當(dāng)以疏通經(jīng)脈、調(diào)理氣血為主，治療時間及方法的選擇也應(yīng)根據(jù)氣血流轉(zhuǎn)的盛衰判斷，一天之中酉時為人體腎經(jīng)當(dāng)令、氣血充盈的時刻，腎主藏精，納華元氣清，血氣流注于腎經(jīng)，人體處于瀉火排毒狀態(tài)，若此時接受治療，可修復(fù)人體與自然間的平衡，提升療效。三黃散是中醫(yī)傳統(tǒng)方劑中的經(jīng)典名方之一，外治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、急性乳腺炎、淺表靜脈炎等均具良好效果。方中大黃、黃連與黃芩清熱解毒，燥濕瀉火，能有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛腫脹癥狀，減輕痛苦［12］。

本研究結(jié)果顯示，在綜合治療的基礎(chǔ)上結(jié)合子午流注理論與三黃散外敷能夠有效緩解患者疼痛癥狀，提高療效。本研究選擇酉時對患者用藥正是腎經(jīng)最旺之時，申時人體瀉火排毒，酉時腎進(jìn)入貯藏精華時段，因而能夠更加有效吸收藥效，緩解患者尿酸沉積狀況，減少血尿酸波動，達(dá)到快速止痛的效果［13］。試驗組患者臨床癥狀及體征緩解狀況優(yōu)于對照組，提示增加子午流注結(jié)合三黃散外敷能有效控制患者病情發(fā)展，緩解患者病情進(jìn)展對腎臟組織的損害。三黃散中大黃含有的大黃素對關(guān)節(jié)炎癥具有良好抑制作用，能夠通過阻止炎癥細(xì)胞因子的過度表達(dá)降低其炎癥反應(yīng)；黃芩中的黃芩苷和黃芩素能夠通過阻斷信號通路對巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的浸潤達(dá)到抗炎效果，可有效緩解關(guān)節(jié)組織炎癥反應(yīng)［14-15］，而且試驗組的治療方案對患者血沉控制作用良好。

綜上所述，基于子午流注理論應(yīng)用三黃散外敷對濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者具有良好的臨床療效，能夠有效緩解患者疼痛癥狀，減少患者痛苦，提升患者生活質(zhì)量。同時還能降低患者血尿酸波動，改善患者炎癥反應(yīng)，控制病情發(fā)展。