馮思儀，郭俊彪，吳樹旭

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000

近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變及人口老齡化的加劇，慢性非特異性腰痛（chronic nonspecific low back pain，CNSLBP）患病率逐年升高，這對(duì)個(gè)人及社會(huì)產(chǎn)生較大負(fù)擔(dān)［1］。然而CNSLBP的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，其治療方法眾多，療效不理想。針刺療法可活血止痛、疏通經(jīng)絡(luò)，能調(diào)節(jié)臟腑功能，已廣泛用于治療腰痛［2］。超聲剪切波成像（supersonic shear imaging，SSI）是目前最先進(jìn)的超聲彈性技術(shù)，具有實(shí)時(shí)、定量、準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，有不少學(xué)者將其用于針刺手法定量化研究中［3］?，F(xiàn)今SSI 技術(shù)輔助針刺已廣泛用于骨骼肌系統(tǒng)疾病，但缺乏對(duì)CNSLBP 患者豎脊肌楊氏模量及腰背功能康復(fù)的研究。本研究在SSI 引導(dǎo)下針刺治療慢性非特異性腰痛，以探尋其對(duì)腰部豎脊肌楊氏模量和腰部功能康復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年10月至2021年4月廣東省中醫(yī)院芳村骨科門診就診的慢性非特異性腰痛患者100 例進(jìn)行回顧性分析，分為兩組各50例。對(duì)照組中男28 例，女22 例；年齡38～72 歲，平均（55.42±1.52）歲；病程20 個(gè)月～6 年，平均（4.12±0.36）年；觀察組中男30例，女20例；年齡34～70 歲，平均（56.12±2.68）；病程22 個(gè)月～6年，平均（4.22±0.68）年。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合《實(shí)用骨科學(xué)》［4］第4版中CNSLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）病程＞12周；3）近2周內(nèi)至少發(fā)作1次。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）腫瘤、感染、骨折、強(qiáng)制性脊椎炎及馬尾損傷；2）腰椎手術(shù)史；3）不能配合針刺治療者；4）視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）［5］得分＜2分；5）妊娠期和哺乳期女性。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 參照《針灸治療學(xué)》中腰痛治療方法［6］，針刺氣海、夾脊、腰陽(yáng)關(guān)、委中及阿是穴，無(wú)菌針灸針（華佗牌，0.35 mm×40 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）行直刺法，直刺25 mm，捻轉(zhuǎn)進(jìn)針得氣后感受到酸、麻、脹、重等感覺(jué)，留針30 min，每日1次，7次1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.4.2 觀察組 通過(guò)SSI 技術(shù)中聲觸診組織定量（virtual touch tissue quantification，VTQ）技術(shù)找到豎脊肌肌肉硬度值最大的部位，反復(fù)測(cè)量3 次，取平均值。在豎脊肌硬度值最大部位行平面內(nèi)進(jìn)針?lè)?，即針刺從探頭上端與局部皮膚成45°處行針，針尖觸及豎脊肌肌筋膜處即停針，捻轉(zhuǎn)2 min后繼續(xù)行針至豎脊肌硬度最大處停針，患者感到酸、麻、脹、重等針感且下傳到臀部或下肢即可，不留針，每日1 次，7 次為1 個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。觀察患者生命體征如心率、血壓等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不適反應(yīng)，一旦出現(xiàn)立即停止治療。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：腰痛及相關(guān)臨床癥狀、體征消失或基本消失；顯效：腰痛及相關(guān)臨床癥狀、體征明顯改善；有效：腰痛及相關(guān)臨床癥狀、體征均好轉(zhuǎn)；無(wú)效：腰痛及相關(guān)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重。

1.5.2 豎脊肌楊氏模量及肌筋膜厚度 分別于治療前后運(yùn)用Aixplorer 型實(shí)時(shí)剪切波彈性成像超聲診斷儀（法國(guó)Supersonic Imaging 公司）進(jìn)行測(cè)量。囑患者俯臥位，靜臥30 min，腰背部肌群處于放松狀態(tài)，上肢置于身體兩旁。取雙側(cè)L3水平，棘突旁開2 cm 左右行常規(guī)超聲檢查，并標(biāo)記，橫切面和縱切面分別檢查豎脊肌的肌腹、回聲及肌纖維走行，測(cè)量豎脊肌肌筋膜最厚處。選擇彈性成像模式將感興趣區(qū)設(shè)置成20 mm×20 mm的方形取樣框，深度距皮膚表面VTQ 3 cm，可根據(jù)患者脂肪厚度稍有調(diào)整，等待約5 s，使彈性顏色均勻填充在取樣框內(nèi)且圖像穩(wěn)定，即可凍結(jié)圖像，啟動(dòng)Q-BOX 功能（測(cè)量區(qū)域統(tǒng)一設(shè)置為直徑5 mm 的圓形）系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出感興趣區(qū)域內(nèi)肌肉組織的楊氏模量值，左右側(cè)進(jìn)針前后楊氏模量值各采集3次，取平均值。測(cè)量時(shí)超聲探頭輕放置于穴位區(qū)域，不能按壓且囑患者平靜呼吸，盡量不引起患者肌緊張以免影響結(jié)果。

1.5.3 視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分［5］在白紙上畫一條10 cm 的橫線，0 分表示不痛；1～3 分表示輕微疼痛，基本不影響睡眠；7～10 分表示嚴(yán)重疼痛，嚴(yán)重影響睡眠。分別于治療前及治療1、4、12周進(jìn)行疼痛評(píng)定。

1.5.4 腰背功能評(píng)定［8］分別于治療前后采用Oswestry 腰背功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)價(jià)腰背功能康復(fù)情況，包括提物、疼痛強(qiáng)度、生活自理等共10 個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題6 個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問(wèn)題最高分值5 分，最低分值0 分。分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組總有效率為88.00%，高于對(duì)照組的66.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 VAS 評(píng)分治療1、4 周及治療后12 周兩組患者VAS評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05）；治療1、4 周觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后12 周組間VAS 分值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（）分

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（）分

注：a表示與同組治療前比較，P＜0.05；b表示與對(duì)照組治療1周、4周比較，P＜0.05

2.3 ODI 評(píng)分治療后兩組患者疼痛程度、日常生活能力、提重物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社交活動(dòng)、外出評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后ODI評(píng)分比較（n=50）

2.4 豎脊肌楊氏模量與肌筋膜厚度治療后兩組患者豎脊肌楊氏模量均較治療前降低（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療前后及治療后兩組間豎脊肌肌筋膜厚度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后豎脊肌楊氏模量與肌筋膜厚度比較（）

表4 兩組患者治療前后豎脊肌楊氏模量與肌筋膜厚度比較（）

3 討論

CNSLBP 的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，診療仍在循證摸索中，治療方案不統(tǒng)一，治療效果不理想。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)期勞損導(dǎo)致脊椎不穩(wěn)定可能是CNSLBP的病因之一［9］。由于腰部核心肌群慢性勞損、韌帶損傷等引起的生物力學(xué)改變導(dǎo)致椎節(jié)不穩(wěn)、椎間隙變窄，且會(huì)使局部結(jié)締組織增生、粘連，肌肉痙攣和韌帶過(guò)度牽拉，從而引起腰部活動(dòng)障礙和疼痛［10］。CNSLBP 以明顯的腰痛癥狀為主要臨床表現(xiàn)，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇［11］?！吨T病源候論·腰腳疼痛候》中曰：“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣交爭(zhēng)，故腰腳痛?！保?2］腰痛的主要發(fā)病機(jī)理為氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)脈不通等［13］。中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)針刺阿是穴、委中、腰陽(yáng)關(guān)可梳經(jīng)活絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行，從而影響CNSLBP 的腰背部肌肉、筋膜及韌帶，利于放松肌肉、牽伸攣縮、防止粘連［14］。由于人們生活方式的改變，長(zhǎng)期久坐使得腰背部肌肉尤其豎脊肌、多裂肌等發(fā)生萎縮、功能異常等變化，導(dǎo)致疲勞性疼痛［15］。然而豎脊肌下達(dá)骶骨背面，上達(dá)枕骨后方，充填于棘突與肋角深溝中，對(duì)保護(hù)腰椎節(jié)段、脊椎穩(wěn)定具有重要意義，但其位置表淺、體表定位方便，便于超聲診療，故而選擇豎脊肌作為研究對(duì)象。

SSI 技術(shù)是目前最新的對(duì)組織內(nèi)部彈性進(jìn)行評(píng)估的成像模式，以組織硬度為參量，反映生物組織內(nèi)的彈性信息，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于肌肉骨骼疾病的診斷［16］。且SSI 技術(shù)引導(dǎo)下針刺治療可用于精準(zhǔn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化治療CNSLBP 患者的豎肌脊硬度最高點(diǎn)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)端坐位時(shí)豎脊肌硬度較站立和俯臥位時(shí)硬度高，這也為久坐腰痛提供了一定的理論基礎(chǔ)［17］。有學(xué)者通過(guò)降低豎脊肌硬度治療CNSLBP 患者腰痛和功能障礙等癥狀［16］。本研究顯示在SSI 技術(shù)引導(dǎo)下針刺療法可準(zhǔn)確治療豎脊肌硬度最高處，治療后觀察組療效高于對(duì)照組（P＜0.05）。針刺療法需要“氣至病所”［18］，本研究中觀察組直接作用于“病所”，且大部分患者有“氣至病所”的針感，如酸麻脹痛等感覺(jué)，故而觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。治療后兩組患者豎脊肌楊氏模量、VAS 評(píng)分降低（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。本研究在SSI 技術(shù)引導(dǎo)下可視化、精準(zhǔn)化治療豎脊肌硬度最高處的肌筋膜，可松解粘連的肌肉，降低肌肉張力，改善局部攣縮從而緩解疼痛。有學(xué)者提出腰部肌肉肌筋膜硬度與慢性腰痛患者潛在病變及腰痛癥狀具有一定關(guān)系［19］。梁育磊等［20］發(fā)現(xiàn)CNSLBP 患者豎脊肌硬度較無(wú)腰痛者增高，且疼痛程度與硬度呈正相關(guān)，這為進(jìn)一步研究豎脊肌硬度與疼痛的關(guān)系提供了方向。治療后12周兩組患者腰痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后CNSLBP 患者生活習(xí)慣未改變，故而增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［21］，應(yīng)加強(qiáng)教育，糾正不良生活習(xí)慣。本研究發(fā)現(xiàn)治療前后豎脊肌肌筋膜厚度變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往相關(guān)研究結(jié)果不同，經(jīng)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)由于測(cè)量處有不少脂肪覆蓋于組織表面，其組織松軟，密度值不高，故推測(cè)肌筋膜高密度區(qū)才是治療靶點(diǎn)。治療后兩組患者ODI 各項(xiàng)分值降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明超聲引導(dǎo)下針刺療法治療CNSLBP 在降低疼痛程度，改善腰背功能活動(dòng)方面優(yōu)于單純針刺組。說(shuō)明SSI 技術(shù)指導(dǎo)下針刺治療CNSLBP 具有巨大潛力。但本研究受試驗(yàn)條件限制，納入受試者數(shù)量有限。僅選擇豎脊肌作為研究對(duì)象，后期可檢測(cè)患者整體腰部核心肌群的楊氏模量及相關(guān)指標(biāo)，完善CNSLBP 發(fā)病機(jī)制。

綜上所述，SSI 引導(dǎo)下針刺治療CNSLBP，患者腰背功能康復(fù)良好，值得臨床推廣。