高曉峰，程慧娟，劉利娟，郭 純，楊仁義，陳 瑤，周德生，△

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長沙，410007；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)

卒中是導(dǎo)致人類致死、致殘的主要疾病之一。調(diào)查顯示，缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）約占全部卒中的69.6%［1］，是最常見的卒中類型，也是腦卒中死亡的第一位原因。近年研究顯示缺血性腦卒中發(fā)病率為91.3～263.1/10 萬，年平均發(fā)病率為145.5/10 萬，復(fù)發(fā)率為8.47%［2］。缺血中風(fēng)是成年后期失能的主要原因，也是導(dǎo)致癡呆的第二大原因［3］。所以急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治水平不僅關(guān)系到我國居民的健康，更與家庭負(fù)擔(dān)、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)支出密切相關(guān)；可見積極探討對急性腦梗死的最佳中醫(yī)治療方案具有重要的臨床及社會意義。

本研究收集急性腦梗死瘀血阻絡(luò)證患者病歷資料進(jìn)行多中心回顧性研究，以期找到最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2018 年1 月1 日至2018 年12月31日在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一、第二附屬醫(yī)院及湘雅博愛醫(yī)院、株洲市中醫(yī)院、長沙市第八醫(yī)院住院的腦梗死急性期瘀血阻絡(luò)證患者480 例，根據(jù)住院期間采用的治療方法將病歷資料進(jìn)行分組，甲組：西醫(yī)基礎(chǔ)治療+活血化瘀類針劑病歷，乙組：在甲組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺病歷，丙組：在甲組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥湯劑病歷，丁組：在甲組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)外治病歷，各120例患者。4組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1—2。

表1 各組患者性別分布情況

表2 各組患者年齡分布情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］執(zhí)行。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1996 年由國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［5］執(zhí)行。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則》［6］執(zhí)行。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合西醫(yī)腦梗死急性期診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）病程在6 h 至2 周內(nèi)；3）年齡40～80 歲，性別不限；4）無意識障礙，能夠配合相關(guān)檢查；5）有詳盡的個人及病歷資料，統(tǒng)計數(shù)據(jù)完整；6）住院期間治療手段均采用2 種或3種中西醫(yī)綜合療法；7）住院治療時間在2個月內(nèi)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）不符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）已經(jīng)進(jìn)行溶栓降纖治療者；3）既往有腦血管意外病史且遺留明顯后遺癥者；4）偏癱由腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病、代謝障礙等原因?qū)е拢?）法律規(guī)定的殘疾患者及由其他原因引起影響神經(jīng)功能缺損評價的肢體殘疾者；6）患有嚴(yán)重原發(fā)性心、肝、肺、腎、血液或影響其生存的嚴(yán)重疾病，或合并嚴(yán)重感染性疾病者；7）病歷資料不完善者。

1.5 治療方法

1.5.1 西醫(yī)治療 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》（排除發(fā)病4.5 h 或6 h 內(nèi)行溶栓治療者）。內(nèi)科基礎(chǔ)治療：吸氧、心電監(jiān)護(hù)、體溫、血壓及血糖控制、營養(yǎng)支持等。特異性治療：抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、抗凝、降纖、腦代謝保護(hù)、降低顱內(nèi)壓等。

1.5.2 中藥針劑治療 使用下述任何1種或2種活血化瘀類針劑（參考《活血化瘀類中藥注射劑在治療急性腦梗死中的臨床應(yīng)用》［7］）。

1）三七皂苷類制劑：注射用血塞通和血栓通（昆明制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20026438，規(guī)格200 mg/支）；2）銀杏葉制劑：舒血寧注射劑和銀杏達(dá)莫（石藥銀湖制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z14021945，規(guī)格5 mL/支）；3）川芎提取物類制劑：注射用川芎嗪（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041175，規(guī)格80 mg/支）；4）丹紅注射劑：紅花注射液和丹紅注射液（四川峨眉山藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z14021944，規(guī)格5 mL/支）；5）燈盞細(xì)辛制劑：燈盞細(xì)辛注射液和燈盞花素注射液（云南生物谷燈盞花藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z53021569，規(guī)格10 mL/支）；6）水蛭、地龍復(fù)方制劑：疏血通注射液（牡丹江友博藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z20010100，規(guī)格：2 mL/支）。用法：靜脈滴注，加入5%葡萄糖注射液250 mL 或0.9%氯化鈉注射液250 mL充分混合勻后緩慢滴注，每日1次。

1.5.3 針刺治療 乙組入選病例中包含任意1種針刺治療方法，如體針、頭針、溫針、電針等。具體處方參照新世紀(jì)（第二版）全國高等中藥院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》［8］。1）主穴：三陰交、尺澤、水溝、內(nèi)關(guān)、極泉、委中。2）配穴：上肢不遂配肩三針、曲池、手三里、合谷；下肢不遂配環(huán)跳、委中、足三里、風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘、太沖。病側(cè)肢體屈曲痙攣者，肘部配曲澤、尺澤，腕部配大陵、神門，膝部配曲泉、踝部配太溪、昆侖；足內(nèi)翻配丘虛透照海；足外翻配太溪、中封；足下垂配解溪。嘴角歪斜配地倉、頰車、下關(guān)、合谷、太沖；言語不利配廉泉、啞門、通里；吞咽困難配金津、玉液、廉泉。

1.5.4 中藥湯劑 凡使用活血化瘀類中藥湯劑為治療手段的納入丙組。中藥湯劑：桃紅四物湯、血府逐瘀湯等活血化瘀方加減。桃紅四物湯：桃仁15 g、紅花15 g、芍藥10 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、熟地黃15 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g。血府逐瘀湯：桃仁12 g、紅花10 g、當(dāng)歸10 g、生地黃10 g、牛膝10 g、川芎10 g、桔梗10 g、赤芍6 g、枳殼6 g、甘草6 g、柴胡3 g。可根據(jù)患者兼、次證情況適當(dāng)加減藥物并確定用量。由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑室煎煮，真空包裝，每袋200 mL，每劑2袋。每日1劑，分2次溫服。

1.5.5 中醫(yī)外治法 艾灸、中醫(yī)定向透藥、穴位貼敷、耳穴壓豆等中醫(yī)外治法，采用任意1 種或幾種中醫(yī)外治法納入丁組。

1.6 觀察指標(biāo)記錄臨床總有效率及治療前后中醫(yī)證候積分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)及日常生活能力量表（activities of daily living,ADL）評分。療效標(biāo)準(zhǔn)按照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》。臨床痊愈：臨床癥狀體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀體征明顯改善，證候積分減少≥70%，＜95%；有效：臨床癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，＜70%；無效：臨床癥狀體征均無明顯改善，證候積分減少＜30%。

總有效率（%）=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以表示，若組間比較滿足正態(tài)和方差齊性，采用單因素方差分析，多重比較采用q檢驗(yàn)，若不滿足正態(tài)和方差齊性采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)治療前后比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)或%表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效總有效率乙組、丙組、丁組高于甲組（P＜0.05），乙組療效最顯著。見表3。

表3 各組患者臨床療效比較

2.2 中醫(yī)證候積分各組患者治療后中醫(yī)證候積分均較治療前下降（P＜0.05）。治療后乙、丁組較甲組評分下降明顯（P＜0.01），丙組與甲組、乙組與丁組比較積分均無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 各組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

表4 各組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

注：*表示組內(nèi)治療前后比較，P＜0.05；△表示與甲組治療后比較，P＜0.01

2.3 NIHSS 評分各組患者治療后NIHSS 評分均低于治療前（P＜0.05）。乙、丙、丁組治療后NIHSS評分均較甲組下降明顯（P＜0.05），乙組最明顯，其次為丁組。見表5。

表5 各組患者治療前后NIHSS評分比較（）分

表5 各組患者治療前后NIHSS評分比較（）分

注：*表示組內(nèi)治療前后比較，P＜0.05；△表示與甲組治療后比較，P＜0.01

2.4 ADL 評分各組治療后ADL 評分較治療前提高（P＜0.05）。治療后乙組和丁組ADL評分較甲組升高明顯（P＜0.01），丙組則無明顯差異（P＞0.05）；乙組與丁組比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表6。

表6 各組患者治療前后ADL評分比較（）分

表6 各組患者治療前后ADL評分比較（）分

注：*表示組內(nèi)治療前后比較，P＜0.05；△表示與甲組治療后比較，P＜0.01

3 討論

腦梗死屬中醫(yī)“缺血中風(fēng)”范疇，病位在腦竅，正氣虧虛，瘀血阻絡(luò)為其基本病機(jī)，瘀血貫穿病程始終，常因素體虧虛，或年長逐漸虛衰，臟腑功能失調(diào)，氣血津液代謝失常，又以情志飲食等因素誘發(fā)，氣虛無力行血，陰虧而血液粘滯不暢，留而為瘀，瘀血阻絡(luò)，絡(luò)脈不通，發(fā)為“中風(fēng)”。中醫(yī)學(xué)“血瘀”理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中頸動脈粥樣硬化、血液高粘滯性、血液流變性、易損斑塊及血小板功能改變等理論高度一致［8-9］。本研究顯示4組患者治療后總有效率分別為85.83%、96.67%、91.67%、95.83%，療效肯定，與單用西醫(yī)基礎(chǔ)治療和中藥針劑組相比，聯(lián)合針刺、中藥湯劑、中醫(yī)外治法總有效率提高明顯（P＜0.05），其中以聯(lián)合針刺療效最顯著。4組患者中醫(yī)證候積分、NIHSS評分、ADL評分均較治療前改善（P＜0.05）。聯(lián)合針刺組改善最顯著。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實(shí)活血化瘀類中藥可減少血小板聚集與粘附，減輕血液高凝狀態(tài)，從而起到改善循環(huán)及抗血栓形成的作用，且可抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，具有抗凝、降脂、抗氧化功能，為臨床應(yīng)用活血化瘀制劑治療腦梗死提供了依據(jù)［10］。中藥針劑不僅具有傳統(tǒng)中藥多靶點(diǎn)、多組分的作用特點(diǎn)，也具有現(xiàn)代西藥起效快、生物利用度高的特性，如三七總皂苷制劑可降低血液黏度、具有改善腦組織微循環(huán)、促進(jìn)血塊溶解作用［11-13］。銀杏葉制劑能抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，抑制血小板和脂質(zhì)聚集，清除氧自由基，且能改善血液流變學(xué)指標(biāo)［14］。川芎嗪能有效透過血腦屏障，清除氧自由基，控制血小板聚集，降低血液黏稠度，有效改善炎癥反應(yīng)，從而積極對抗腦缺血-再灌注損傷，促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)正常［15］。因此中藥針劑是中藥現(xiàn)代化的產(chǎn)物和必然發(fā)展趨勢。

中醫(yī)針刺治療腦梗死急性期患者可有效改善血液循環(huán)，抑制腦細(xì)胞死亡，最大限度挽救缺血半暗帶，對于神經(jīng)元的恢復(fù)有積極意義，能降低致殘率和致死率［16-18］。針刺三陰交穴可調(diào)理氣血以滋養(yǎng)腦竅，針刺水溝和內(nèi)關(guān)可改善腦缺血動物神經(jīng)功能，調(diào)整內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子NRG-1 水平從而保護(hù)神經(jīng)元［19］。艾灸在腦梗死急性期主要在于可以有效改善腦組織血液循環(huán)，減輕腦損害，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。中藥熏洗可改善局部病灶血液循環(huán)，減輕神經(jīng)缺損癥狀，提高生活質(zhì)量［20］。

綜上所述，活血化瘀類中藥針劑聯(lián)合中醫(yī)特色療法治療腦梗死急性期瘀血阻絡(luò)證療效肯定，且能在不同程度上促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低患者中醫(yī)證候積分，有效改善患者日常生活能力，其中以中藥針劑聯(lián)合針刺治法的效果最顯著。