王文哲，瞿 龍，張桂香

唐山市第二醫(yī)院，河北 唐山 063000

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA)是臨床常見疾病，其以骨質(zhì)增生和膝關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)樘卣鳎?］，常發(fā)于老年人群，臨床表現(xiàn)主要為活動(dòng)障礙、膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等［2］，病情發(fā)展可能會(huì)導(dǎo)致殘疾，嚴(yán)重影響患者日常生活及生命健康［3］。近年來，我國KOA 患者不斷增加，給國民健康造成較大影響，已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域急需解決的問題［4］。目前，KOA 常用療法主要包含物理、手術(shù)及藥物治療［5］。西藥治療雖然可以緩解臨床癥狀，但療效欠佳，且容易產(chǎn)生不良反應(yīng)［6］。KOA屬中醫(yī)“骨痹”“膝痹”“痹癥”等范疇，認(rèn)為其內(nèi)因?yàn)槟I精虧虛，外因?yàn)橥庑叭肭謱?dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢［7］。中藥治療KOA 有獨(dú)特優(yōu)勢，能標(biāo)本兼顧，同時(shí)可以彌補(bǔ)單純西藥治療的不足［8］。本研究探討清利活血解毒湯聯(lián)合美洛昔康片和硫酸氨基葡萄糖片治療KOA的療效及對(duì)膝關(guān)節(jié)功能、血清C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、基質(zhì)金屬蛋白酶1(matrix metalloproteinase 1，MMP-1)、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2018 年2 月至2019 年4 月在唐山市第二醫(yī)院診療的KOA 患者108 例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各54 例。觀察組中男29 例，女25 例；年齡60～74 歲，平均（66.48±3.12）歲；對(duì)照組中男32 例，女22 例；年齡61～75 歲，平均（66.14±2.87）歲。兩組患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》［9］中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］中風(fēng)濕熱痹型KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）年齡≥60 歲，臨床資料完整者；2）無嚴(yán)重血液系統(tǒng)及精神疾病患者；3）愿意接受中藥治療者；4）知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）妊娠期或哺乳期婦女；2）肝腎功能嚴(yán)重異常者；3）近1 個(gè)月內(nèi)用藥治療者；4）存在嚴(yán)重腫瘤疾病者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 予美洛昔康片（修正藥業(yè)集團(tuán)四川制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040011，規(guī)格：7.5 mg×8 片，每日1 次，每次1 片）和硫酸氨基葡萄糖片（新興同仁藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041317，規(guī)格：0.314 g×24 片，每日3 次，每次2片）治療，治療4周。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予清利活血解毒湯，藥物組成：忍冬藤25 g，蒲公英15 g，赤芍12 g，車前子15 g，澤瀉10 g，秦皮10 g，川牛膝l0 g，黃柏12 g，威靈仙10 g，萆薢15 g，土茯苓15 g。加水煎煮至200 mL，分2 次服用，每天1劑，治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 參考相關(guān)文獻(xiàn)［10］中的判定標(biāo)準(zhǔn)，無效：癥狀改善≤24%，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，關(guān)節(jié)灼熱腫脹及疼痛未改善；有效：癥狀改善25%～49%，膝關(guān)節(jié)功能有所改善，關(guān)節(jié)灼熱腫脹及疼痛略微減輕；顯效：癥狀改善50%～74%，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，關(guān)節(jié)灼熱腫脹及疼痛明顯減輕；臨床控制：癥狀改善≥75%，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)灼熱腫脹及疼痛基本消失。

總有效率（%）=有效率+顯效率+臨床控制率

1.6.2 中醫(yī)癥狀積分 兩組患者中醫(yī)癥狀積分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)灼熱、晨僵、腫脹、疼痛、屈伸不利等癥狀進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)依據(jù)癥狀輕重計(jì)0～3 分，評(píng)分越高說明癥狀越嚴(yán)重。

1.6.3 膝關(guān)節(jié)功能 采用美國特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能，包括穩(wěn)定性、肌力、畸形、活動(dòng)度、功能及疼痛等6 個(gè)方面，分值為0～100分，評(píng)分越高患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.6.4 視覺模擬疼痛評(píng)分 采用視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analog scale，VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛情況，分值為0～10分，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。

1.6.5 血清CRP、MMP-1、SOD 水平檢測 治療前后采集患者5 mL 清晨空腹靜脈血，高速離心并取血清。采用放射免疫法檢測CRP，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測MMP-1，采用血清SOD試劑盒檢測SOD。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效總有效率觀察組為90.74%（49/54），高于對(duì)照組的74.07%（40/54）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 中醫(yī)癥狀評(píng)分治療后兩組患者各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分及總分均降低，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分（）分

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分（）分

注：△表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

2.3 HSS 和VAS 評(píng)分治療后兩組患者HSS 評(píng)分升高，VAS 評(píng)分降低，且觀察組HSS 評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后HSS和VAS評(píng)分（）分

表3 兩組患者治療前后HSS和VAS評(píng)分（）分

注：△表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

2.4 血清CRP、MMP-1、SOD 水平治療后兩組患者血清CRP、MMP-1 水平降低，SOD 水平升高，觀察組血清CRP、MMP-1水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清CRP、MMP-1、SOD水平變化（）

表4 兩組患者血清CRP、MMP-1、SOD水平變化（）

注：△表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

2.5 不良反應(yīng)觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為5.56%，低于對(duì)照組的18.52%（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況［n（%）］

3 討論

近年來，KOA 的患病人數(shù)有所增加［11］。盡早找到治療KOA 的合適手段有重要意義。目前西藥治療KOA 大多采用鎮(zhèn)痛藥物或抗感染藥物，雖能使患者癥狀得到一定改善，但癥狀易反復(fù)［12］。中藥可以彌補(bǔ)西藥治療的不足，副作用較輕微［13］。

KOA 大多與跑跳跌撞、行走過多及勞傷等有關(guān)［14］。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為KOA 屬本虛標(biāo)實(shí)證，基本病機(jī)為氣血瘀滯，筋骨失養(yǎng)，多由濕、熱、風(fēng)、寒等外邪入侵機(jī)體，造成經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行異常，從而出現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎的各種癥狀［15］。在KOA 各種證型中，以風(fēng)濕熱痹證多見，故治療以清熱除濕或祛風(fēng)除濕為主。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高于對(duì)照組，治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分及總分低于對(duì)照組，HSS 評(píng)分高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組。清利活血解毒湯方中忍冬藤、蒲公英解毒散結(jié)、涼血清熱［16］；赤芍、川牛膝涼血散瘀［17］；車前子清熱滲濕；澤瀉泄熱、利水滲濕；秦皮、黃柏清熱燥濕［18-19］；威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)［20］；萆薢祛風(fēng)除痹、利濕瀉濁；土茯苓通利關(guān)節(jié)、解毒清熱、利濕消腫，諸藥合用能夠通絡(luò)止痛、清熱利濕。目前KOA 的發(fā)病機(jī)制未完全闡明，大多認(rèn)為與激素代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、循環(huán)障礙及軟骨因素等有關(guān)［21］。CRP 屬于一種炎癥因子，參與了KOA 炎癥反應(yīng)的發(fā)生及發(fā)展。MMP-1是造成軟骨退行性病變的主要物質(zhì)之一，可降解軟骨基質(zhì)，損傷骨質(zhì)。SOD 是生物體系中抗氧化酶系的重要組成成員，可以清除超氧陰離子自由基，減少氧自由基對(duì)機(jī)體的損害。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者血清CRP、MMP-1水平低于對(duì)照組，SOD 水平高于對(duì)照組，而清利活血解毒湯中車前子和川牛膝可以減輕炎癥反應(yīng)，降低患者CRP水平；車前子、赤芍及土茯苓可通利關(guān)節(jié)，保護(hù)骨質(zhì)，降低患者M(jìn)MP-1 水平，升高SOD 水平。另外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者嘔吐、惡心、皮疹及瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示清利活血解毒湯口服具有較高的安全性。

綜上所述，清利活血解毒湯聯(lián)合美洛昔康片和硫酸氨基葡萄糖片可降低KOA 患者中醫(yī)癥狀評(píng)分，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，調(diào)節(jié)血清CRP、MMP-1 及SOD 水平，且安全性較高，值得臨床借鑒及推廣。另外，本研究樣本量較小，結(jié)果可能存在不足，因此，關(guān)于清利活血解毒湯治療KOA 的結(jié)論需今后更多的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。