劉小娟，石文英，譚志高，方 闖，牛子青，章 薇

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410007

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），是指女性在40歲之前因卵巢功能衰竭出現(xiàn)閉經(jīng)4個(gè)月及以上，卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）水平大于25 U/L（檢測(cè)2 次，間隔1個(gè)月以上）的一種疾病［1］。職業(yè)緊張、人流、焦慮情緒［2-4］及環(huán)境污染［5］等可加重女性卵巢功能損害導(dǎo)致卵巢功能提前衰退。研究顯示40歲以前POF的發(fā)病率約1%，30 歲前發(fā)病率為0.1%［6］。POF 患者可出現(xiàn)潮熱、盜汗和失眠等癥狀，可并發(fā)骨質(zhì)疏松、心血管疾患和生殖系統(tǒng)腫瘤［7］；可合并焦慮、抑郁及認(rèn)知功能障礙［8］，嚴(yán)重影響女性個(gè)人健康和生活質(zhì)量。目前激素替代治療（hormone replacement treatment，HRT）是POF 的主要治療方案，建議治療持續(xù)至平均絕經(jīng)年齡［1］，然而長(zhǎng)期治療是否增加乳腺癌或子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)仍不能忽視，且患者治療過(guò)程中依從性低。目前越來(lái)越多的研究提示針刺可有效治療POF，為綜合評(píng)價(jià)針刺治療POF的臨床療效，本研究對(duì)針刺治療POF的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)1）研究類型：隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；2）觀察對(duì)象：卵巢早衰患者；3）干預(yù)措施：針刺（含電針、體針、手針、芒針、腹針或溫針）對(duì)比HRT、安慰劑或空白對(duì)照（或某種干預(yù)措施同時(shí)用于實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組），對(duì)針刺治療的次數(shù)、療程、取穴不加以區(qū)別；4）結(jié)果測(cè)量指標(biāo)：治療后月經(jīng)恢復(fù)例數(shù)及性激素水平［含F(xiàn)SH、雌二醇(estradiol，E2）］，測(cè)量結(jié)果的時(shí)間點(diǎn)取離結(jié)束治療周期最近的時(shí)間點(diǎn)；5）一稿多投或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，選取質(zhì)量較高者；6）同一項(xiàng)研究的不同指標(biāo)發(fā)表2 篇以上文獻(xiàn)，合并為1篇。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)1）綜述類（含Meta 分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)）；2）非針刺研究、病例報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類；3）自擬診斷標(biāo)準(zhǔn)；4）未設(shè)對(duì)照組、設(shè)多個(gè)對(duì)照組、對(duì)照組為中藥或中成藥；5）非隨機(jī)對(duì)照研究；6）文獻(xiàn)信息不全或?qū)⒁{入而與作者聯(lián)系后仍無(wú)法獲取關(guān)鍵信息的文獻(xiàn)。

1.3 研究方法

1.3.1 文獻(xiàn)檢索策略 電子檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)Cochrane Library、PubMed、EMBASE（涵蓋MEDLINE），采用自由詞+主題詞的檢索策略。如疾病檢索分別以“premature ovarian failure”及“premature menopause”為主題詞結(jié)合相應(yīng)的自由詞，干預(yù)措施檢索以“acupuncture”“acupuncture therapy”及“electroacupuncture”分別為主題詞結(jié)合各自相應(yīng)的自由詞，合并兩者的檢索結(jié)果，得出最終文獻(xiàn)；中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)；標(biāo)題或主題詞檢索“原發(fā)性卵巢功能不全”或“卵巢早衰”或“早閉經(jīng)”，然后在結(jié)果中檢索標(biāo)題或摘要為“針”或“體針”或“芒針”或“腹針”或“溫針”或“電針”，并手工檢索和文獻(xiàn)追蹤等。對(duì)未發(fā)表的文獻(xiàn)和正在進(jìn)行的研究，通過(guò)與作者聯(lián)系判斷是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。檢索年限從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)初始日期至2019年3月。

1.3.2 文獻(xiàn)篩選 首先閱讀各數(shù)據(jù)庫(kù)中初檢的每篇文獻(xiàn)的題目，排除重復(fù)文獻(xiàn)、明顯與研究不相關(guān)的綜述類和非針刺研究文獻(xiàn)。閱讀可能相關(guān)的文獻(xiàn)的摘要，通過(guò)閱讀摘要排除非隨機(jī)對(duì)照、對(duì)照組不恰當(dāng)文獻(xiàn)；對(duì)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)且對(duì)照組設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文；將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)下載匯總合并，剔除重復(fù)及無(wú)完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，最后對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行分類評(píng)價(jià)。以上過(guò)程由2 人分別進(jìn)行操作，有不同意見(jiàn)時(shí)進(jìn)行討論或征求“第三方”解決。

1.3.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 人分別對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，有不同意見(jiàn)時(shí)進(jìn)行討論或征求“第三方”解決。按照Cochrane Handbook［9］推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.3.4 數(shù)據(jù)提取 由2 人分別獨(dú)立對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取并填入提前設(shè)置的表格，缺少或可疑數(shù)據(jù)通過(guò)與作者電話或郵件聯(lián)系進(jìn)一步獲取相應(yīng)信息。提取的數(shù)據(jù)包括第一作者、發(fā)表年限、研究方案，試驗(yàn)組及對(duì)照組人數(shù)、試驗(yàn)組和對(duì)照組的干預(yù)措施、診斷標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)、主要取穴、干預(yù)療程、結(jié)局評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)、不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Revman 5.3軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)危險(xiǎn)度（relative ratio，RR）表示；由于納入各文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)時(shí)間不一致，故計(jì)量資料以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Std.mean difference，SMD）表示；兩種資料分析都給出95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。本研究納入的文獻(xiàn)為各自獨(dú)立的小樣本研究，故不論I2大小均采用隨機(jī)效應(yīng)模型或根據(jù)可能出現(xiàn)異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索出中文和英文相關(guān)文獻(xiàn)457 篇，最后納入11 篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索及納入和排除流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索及納入和排除流程

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況納入文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致。其中試驗(yàn)組為單純針刺治療、對(duì)照組為HRT 的文獻(xiàn)有7 篇［11-17］：試驗(yàn)組247 例，對(duì)照組246例；試驗(yàn)組為針刺輔助HRT、對(duì)照組為HRT 的文獻(xiàn)有4篇［10-11］：試驗(yàn)組116例，對(duì)照組116例。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入的11 篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，5 篇［12，16，18-20］文獻(xiàn)提到用隨機(jī)數(shù)字表或區(qū)組隨機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)序列；1 篇［12］文獻(xiàn)提到用不透明信封進(jìn)行分配隱藏；所有研究均未提及使用參與者和實(shí)施者盲法；2篇［12，16］文獻(xiàn)提及實(shí)施評(píng)價(jià)者和數(shù)據(jù)分析者盲；3 篇［10，12，19］文獻(xiàn)可能存在結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；所有文獻(xiàn)都未選擇性報(bào)告研究結(jié)果及未見(jiàn)相關(guān)其他偏倚情況。見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 結(jié)局指標(biāo)其中血清FSH 為主要指標(biāo)，月經(jīng)改善例數(shù)和血清E2為次要指標(biāo)。

2.4.1 血清FSH 水平 共10 篇文獻(xiàn)提供治療前后FSH水平。10個(gè)研究具有異質(zhì)性：［Chi2=71.97，df=9（P＜0.00001）；I2=87%］，敏感性分析剔除“伍笑敏2018”后異質(zhì)性降低：［Chi2=9.22，df=8（P=0.32）；I2=13%］，采用固定效應(yīng)模型；效應(yīng)值SMD=-0.61，95%CI［-0.78，-0.44］，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001），提示針刺治療可顯著降低FSH水平。見(jiàn)圖2。

圖2 針刺對(duì)POF患者血清FSH的影響

2.4.2 月經(jīng)改善例數(shù) 對(duì)于沒(méi)有直接記錄月經(jīng)改善例數(shù)的納入文獻(xiàn)，根據(jù)痊愈、顯效、有效、無(wú)效例數(shù)，間接得出月經(jīng)改善和無(wú)改善的例數(shù)。11 篇納入文獻(xiàn)均獲得月經(jīng)改善情況數(shù)據(jù)。針刺或針刺聯(lián)合HRT治療的11個(gè)研究具有顯著異質(zhì)性：［Chi2=24.61，df=10（P=0.02）；I2=59%］，敏感性分析剔除“伍笑敏2018”后異質(zhì)性降低［Chi2=17.98，df=9（P=0.04）；I2=50%］，采用固定效應(yīng)模型；效應(yīng)值RR=1.28，95%CI［1.15，1.43］，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001）；說(shuō)明針刺治療有利于患者月經(jīng)恢復(fù)。見(jiàn)圖3。

圖3 針刺對(duì)POF患者月經(jīng)改善的影響

2.4.3 血清E2水平 共10 篇文獻(xiàn)提供治療后E2水平。10個(gè)研究具有高異質(zhì)性：［Chi2=64.01，df=3（P＜0.00001）；I2=87%］，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；效應(yīng)值SMD=1.38，95%CI［0.90，1.86］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001）；說(shuō)明針刺可升高血清E2水平。見(jiàn)圖4。

圖4 針刺對(duì)POF患者血清E2的影響

2.5 發(fā)表偏倚結(jié)果顯示各研究在漏斗圖兩側(cè)分布不對(duì)稱，說(shuō)明可能存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖5。

圖5 針刺對(duì)POF患者血清FSH作用的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

本研究納入的11 篇文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示針刺治療能恢復(fù)患者月經(jīng)情況、降低血清FSH 水平和增加E2水平，這一結(jié)論目前已被諸多研究證實(shí)［21-22］。針刺可良性調(diào)節(jié)POF 患者性激素水平及改善月經(jīng)情況，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究分析可能的機(jī)制如下：一是針刺可通過(guò)調(diào)節(jié)β內(nèi)啡肽在下丘弓狀核和孤束核的表達(dá)和分泌，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能［23］，從而調(diào)節(jié)性激素水平；其次，研究顯示針灸可通過(guò)激動(dòng)交感神經(jīng)增加卵巢血流從而改善卵巢功能［24］；第三，動(dòng)物試驗(yàn)［25］結(jié)果顯示針刺可上調(diào)POF 小鼠卵巢顆粒細(xì)胞，下調(diào)或抑制凋亡相關(guān)基因B淋巴細(xì)胞瘤2(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)和Bax 表達(dá)，從而改善性激素水平；第四，研究顯示電針能增加雙側(cè)卵巢切除小鼠體內(nèi)雌激素水平，可能通過(guò)促進(jìn)腎上腺分泌雄激素，雄激素進(jìn)一步轉(zhuǎn)換為雌激素，引起雌激素增多而改善激素水平［26-27］。

本研究納入文獻(xiàn)中有5 篇文獻(xiàn)提及使用隨機(jī)數(shù)字表；1 篇實(shí)施分配隱藏；1 篇提及實(shí)施盲法，但盲法使用不恰當(dāng)。研究顯示，未實(shí)施盲法、分配隱藏不恰當(dāng)或不明確研究導(dǎo)致干預(yù)效應(yīng)的比值比顯著夸大［9］。從樣本量看，大部分為小樣本，且沒(méi)有文獻(xiàn)提及樣本量計(jì)算，難以確定有足夠的檢驗(yàn)效能。本研究顯示針刺對(duì)血清FSH 改善的漏斗圖存在發(fā)表偏倚。本研究中相關(guān)文獻(xiàn)之間均存在異質(zhì)性，其原因可能有：不同研究測(cè)量血清激素水平的方法不同，在治療干預(yù)的療程、干預(yù)次數(shù)及干預(yù)后療效評(píng)價(jià)的時(shí)間點(diǎn)不一致，導(dǎo)致研究間的差異性。

諸多大樣本隊(duì)列研究均未發(fā)現(xiàn)針刺導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)或并發(fā)癥發(fā)生（如器官損傷、致殘、致死等），而輕微的不良反應(yīng)（如暈針、惡心、已有癥狀加重等）發(fā)生率小于1/10000［28］。因此，針刺治療基本安全。但本研究納入的11 個(gè)臨床研究均未記錄針刺給患者帶來(lái)的不良反應(yīng)情況。

建議未來(lái)的研究可采用抗穆勒氏管激素（anti-mullerian hormone，AMH）、竇卵泡數(shù)及妊娠率來(lái)評(píng)價(jià)針刺對(duì)POF卵巢功能改善情況，AMH評(píng)估不受月經(jīng)周期影響，較FSH、竇狀卵泡數(shù)量在反映卵巢儲(chǔ)備功能方面更可靠［29-31］。同時(shí)將針刺治療后竇卵泡數(shù)及妊娠率的變化作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，可評(píng)估卵巢中卵泡發(fā)育及排卵情況，全面反映針刺對(duì)卵巢功能改善的臨床療效。

針刺可改善POF 患者月經(jīng)情況及血清激素FSH、E2水平。但該研究結(jié)論仍需進(jìn)一步的臨床研究來(lái)證實(shí)，今后應(yīng)開展多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照等更高質(zhì)量臨床研究提高證據(jù)質(zhì)量。