涂光，王能，童隨陽(yáng)，黃小密，錢(qián)進(jìn)

心肌橋是一種先天解剖變異，因胚胎階段冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常所致［1］。心肌橋被廣泛認(rèn)為是一項(xiàng)良性病變，且隨著冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）及計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)的發(fā)展，心肌橋的檢出率不斷提高［2］。大量研究表明，心肌橋與其近端動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其能夠加快近段血管腔內(nèi)粥樣斑塊發(fā)展進(jìn)程，從而引起心律失常、急性冠脈綜合征甚至心肌梗死等嚴(yán)重不良事件［3-5］。當(dāng)前CAG是臨床診斷冠狀動(dòng)脈硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］，但其有創(chuàng)且存在相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，故尋找一種能有效預(yù)測(cè)心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)的簡(jiǎn)便方式是非常有必要的。列線圖模型可通過(guò)多因素Logistic回歸分析篩選出的危險(xiǎn)因素，精確地預(yù)測(cè)疾病發(fā)生情況［7］。因此，本研究擬篩選心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，以期早期識(shí)別心肌橋合并冠狀動(dòng)脈硬化患者并制定針對(duì)性治療策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月至2022年1月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院收治的心肌橋患者207例為研究對(duì)象，其中男111例，女96例；年齡32～77歲，平均（55.2±8.5）歲；合并高血壓89例，合并糖尿病51例，合并腦梗死15例，合并高脂血癥71例，吸煙65例，飲酒51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CAG檢查確診為心肌橋，CAG檢查顯示冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)收縮期壓迫而舒張期壓迫解除或部分解除的變化；（2）年齡≥18歲；（3）入院前未采用任何有關(guān)治療；（4）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝、腎功能損傷者；（2）合并原發(fā)性或繼發(fā)性心肌病、中重度心臟瓣膜病者；（3）NYHA分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)者；（4）合并自身免疫性疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕病等者；（5）CAG檢查明確存在冠狀動(dòng)脈主干及其重要分支動(dòng)脈管腔狹窄≥50%者。本研究經(jīng)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（醫(yī)科倫審2019第12號(hào)）。

1.2 資料收集 收集患者入院時(shí)臨床資料，包括性別、年齡、合并高血壓情況、合并糖尿病情況、合并腦梗死情況、合并高脂血癥情況、吸煙情況、飲酒情況、體質(zhì)指數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、總膽紅素、白蛋白、ALT、AST、尿素氮、血肌酐、血尿酸、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）〕。

1.3 CAG檢查 選取橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈作為穿刺部位，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)Judkins技術(shù)行CAG檢查。采取體位：正頭位30°、左側(cè)位30°+頭位30°、右側(cè)位30°+頭位30°、右側(cè)位30°、足位30°。根據(jù)CAG檢查結(jié)果將患者分為硬化組102例與非硬化組105例。冠狀動(dòng)脈硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：CAG檢查確定冠狀動(dòng)脈主要分支的管腔內(nèi)發(fā)生粥樣硬化病變，同時(shí)狹窄比例＞25%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0和R 4.0.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析探討心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化的影響因素，采用R 4.0.2軟件和rms程序包構(gòu)建心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型；采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次，計(jì)算一致性指數(shù)（C-index，CI），繪制ROC曲線以評(píng)價(jià)該列線圖模型的區(qū)分度，采用校準(zhǔn)曲線和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)估其準(zhǔn)確性，繪制決策曲線以評(píng)價(jià)該列線圖模型的臨床有效性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、合并腦梗死者占比、飲酒者占比、體質(zhì)指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、總膽紅素、白蛋白、ALT、AST、尿素氮、血肌酐、血尿酸、空腹血糖、總膽固醇、LDL-C、LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；硬化組年齡、合并高血壓者占比、合并糖尿病者占比、合并高脂血癥者占比、吸煙者占比、三酰甘油高于非硬化組，HDL-C低于非硬化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化的影響因素分析以是否合并冠狀動(dòng)脈硬化為因變量（賦值：否=0，是=1），以年齡（實(shí)測(cè)值）、高血壓（賦值：無(wú)=0，有=1）、糖尿?。ㄙx值：無(wú)=0，有=1）、高脂血癥（賦值：無(wú)=0，有=1）、吸煙（賦值：無(wú)=0，有=1）、三酰甘油（實(shí)測(cè)值）、HDL-C（實(shí)測(cè)值）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、HDL-C是心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化的多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of coronary atherosclerosis in patients with myocardial bridge

2.3 心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型的構(gòu)建 基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果，將年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、HDL-C引入R 4.0.2軟件，建立心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，見(jiàn)圖1。采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次，結(jié)果顯示，CI為0.760；ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化的曲線下面積為0.779〔95%CI（0.716，0.842）〕，見(jiàn)圖2，提示該列線圖模型具有中等區(qū)分度；校準(zhǔn)曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)心肌橋患者冠狀動(dòng)脈硬化發(fā)生率與實(shí)際發(fā)生率基本吻合，見(jiàn)圖3；Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該列線圖模型預(yù)測(cè)心肌橋患者冠狀動(dòng)脈硬化發(fā)生率與實(shí)際發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.920，P=0.383）。決策曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)該列線圖模型預(yù)測(cè)心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)的概率閾值為0.10～0.73時(shí)，患者的凈獲益率大于0，見(jiàn)圖4。

圖1 心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting the risk of coronary atherosclerosis in patients with myocardial bridge

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化的ROC曲線Figure 2 ROC curve of the nomogram model for predicting the coronary atherosclerosis in patients with myocardial bridge

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)的校準(zhǔn)曲線Figure 3 Calibration curve of the nomogram model for predicting the risk of coronary atherosclerosis in patients with myocardial bridge

圖4 心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型的決策曲線Figure 4 Decision curve of the nomogram model for predicting the risk of coronary atherosclerosis in patients with myocardial bridge

3 討論

心肌橋是一種比較常見(jiàn)的解剖學(xué)變異，其發(fā)生機(jī)制還未明確［1］。大多數(shù)心肌橋?yàn)榱夹圆∽儯A(yù)后大多較為理想，但臨床上因心肌橋引起的心血管不良事件也較多［8］。心肌橋在前降支中段的發(fā)生率較高，尸檢病理研究發(fā)現(xiàn)，心肌橋近端動(dòng)脈硬化發(fā)生率高達(dá)86%，而未檢出心肌橋遠(yuǎn)端動(dòng)脈硬化的發(fā)生［9］。ISHIKAWA等［10］研究認(rèn)為，心肌橋?qū)е碌男募∪毖粌H與收縮期的機(jī)械性壓迫有關(guān)，還可能引起冠狀動(dòng)脈硬化，進(jìn)而使心肌缺血加劇，當(dāng)心肌橋與動(dòng)脈硬化同時(shí)存在時(shí)，會(huì)增加患者急性冠脈綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更容易發(fā)生急性心肌梗死等嚴(yán)重心血管事件。

當(dāng)前CAG是臨床診斷冠狀動(dòng)脈硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］，其為有創(chuàng)操作，患者可能出現(xiàn)對(duì)比劑過(guò)敏及腎臟損傷，且費(fèi)用偏高，因此尋找一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、廉價(jià)的方式來(lái)篩選冠狀動(dòng)脈硬化患者是非常有必要的。列線圖模型具有簡(jiǎn)便、直觀等特點(diǎn)，已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)［11］，而心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型的報(bào)道很少。本研究旨在構(gòu)建心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，為心肌橋合并冠狀動(dòng)脈硬化患者的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提供更加科學(xué)、直觀的依據(jù)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究根據(jù)既往研究顯示的心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化的影響因素和實(shí)際臨床情況，比較全面地篩選出心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化的可能影響因素，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、HDL-C是其獨(dú)立影響因素，與既往研究結(jié)果［12］一致。張剛等［13］研究發(fā)現(xiàn)，高齡是心肌橋近端動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡增長(zhǎng)血管的氧化應(yīng)激相應(yīng)增強(qiáng)，由血管內(nèi)皮產(chǎn)生的促動(dòng)脈硬化表型同步上升。SHENOUDA等［14］研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病是動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，血壓升高時(shí)動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的“剪應(yīng)力”損傷增加，這促進(jìn)了動(dòng)脈硬化的發(fā)生及發(fā)展；高血糖環(huán)境能誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，致使血管內(nèi)皮受損、血管內(nèi)膜增厚，使血管平滑肌增生，加劇動(dòng)脈硬化。吳慶法等［15］研究認(rèn)為，吸煙與心肌橋患者合并動(dòng)脈硬化高度相關(guān)，可能與吸煙能夠增強(qiáng)氧化應(yīng)激及觸發(fā)炎性反應(yīng)，同時(shí)可直接損傷血管內(nèi)皮功能，與動(dòng)脈硬化的加速形成密切相關(guān)。甘鈺正等［16］研究顯示，HDL-C升高是冠狀動(dòng)脈硬化的獨(dú)立保護(hù)因素，HDL-C具有抗氧化損傷、抗炎性反應(yīng)、抗血栓形成等特性，其水平降低會(huì)加速動(dòng)脈硬化進(jìn)程。

本研究基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建了心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，采用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次，計(jì)算CI，繪制ROC曲線以評(píng)價(jià)該模型的區(qū)分度，采用校準(zhǔn)曲線和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)估其準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，該列線圖模型在區(qū)分度及預(yù)測(cè)效能均良好。

綜上所述，年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、HDL-C是心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化的影響因素，基于以上因素構(gòu)建的心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型有助于臨床工作者早期識(shí)別冠狀動(dòng)脈硬化高風(fēng)險(xiǎn)的心肌橋患者，從而更加精準(zhǔn)、迅速地制定針對(duì)性的治療策略，有效預(yù)防和降低心肌梗死、心源性猝死等嚴(yán)重心血管不良事件的發(fā)生率，也為心肌橋患者合并冠狀動(dòng)脈硬化的預(yù)防提供了新的方向。但本研究樣本量較小，為單中心研究，結(jié)果可能存在一定偏倚，此外模型的驗(yàn)證也不夠充分，后期還需要增加其他中心樣本以完善外部驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：涂光進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文；黃小密進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；童隨陽(yáng)進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；涂光、王能進(jìn)行論文的修訂；錢(qián)進(jìn)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。