劉 倩，劉 標(biāo)

患者男性，68歲，1周前偶然發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊入院。既往有高血壓史，服藥后血壓可控，8年前曾行胃癌根治術(shù)。體檢：全身皮膚黏膜無(wú)明顯黃染，腹平坦，可見(jiàn)陳舊性手術(shù)瘢痕，右上腹部可觸及腫塊，質(zhì)韌，邊界清，壓之稍痛，無(wú)反跳痛。CT示：胰頭部占位性病變，低密度影，考慮胰頭癌。

病理檢查眼觀：胰腺組織，大小8 cm×7.5 cm×4 cm，剖開(kāi)見(jiàn)一實(shí)性腫塊，剖面灰黃色，質(zhì)硬，邊界不清，中央可見(jiàn)壞死。鏡檢：腫瘤組織呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，主要由三種細(xì)胞組成，包括產(chǎn)生黏蛋白的細(xì)胞、類(lèi)表皮細(xì)胞以及介于基底細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞之間的中間型細(xì)胞。分化較差的腺細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)黏液成分，外圍可見(jiàn)一些表皮樣細(xì)胞及未分化的中間細(xì)胞(圖1)，其他區(qū)域可見(jiàn)中等分化的腺細(xì)胞形成導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)。表皮樣細(xì)胞區(qū)域呈巢、片狀排列伴壞死，瘤細(xì)胞異型性明顯，可見(jiàn)病理性核分裂象、細(xì)胞間橋。腫瘤組織中可見(jiàn)未分化的鱗狀細(xì)胞，多處浸潤(rùn)神經(jīng)。免疫表型：廣譜CK、CK7(圖2A)、CK5/6和CEA均(+)，CK20(﹣)；表皮樣細(xì)胞區(qū)域p40(圖2B)、p63均(+)，Ki-67增殖指數(shù)為60%。FISH檢測(cè)EWSR1探針?lè)蛛x信號(hào)為陰性(圖3)。

圖1 腫瘤組織呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，主要由三種細(xì)胞組成：分泌黏液的腺細(xì)胞(黃色箭頭)、中間型細(xì)胞(紅色箭頭)、表皮樣細(xì)胞(綠色箭頭)，病理性核分裂象(黑色箭頭) 圖2 A.腫瘤細(xì)胞CK7呈陽(yáng)性，EnVision法；B.腫瘤細(xì)胞p40呈陽(yáng)性，EnVision法 圖3 EWSR1分離探針灶區(qū)陽(yáng)性區(qū)域，F(xiàn)ISH法

病理診斷：高度惡性的黏液表皮樣癌。

討論黏液表皮樣癌是1945年由Stewart等[1]首次報(bào)道，常發(fā)生于涎腺、細(xì)支氣管、肝臟等部位，也可見(jiàn)于甲狀腺，發(fā)生于胰腺的黏液表皮樣癌臨床罕見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道不足10例[2]。1959年Franz等報(bào)道首例發(fā)生于胰腺的黏液表皮樣癌，該病的具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚。黏液表皮樣癌臨床較為少見(jiàn)，被認(rèn)為是腺鱗癌的一個(gè)亞型[3]，但Stewart等[1]認(rèn)為黏液表皮樣癌與腺鱗癌有不同的組織學(xué)特征。

黏液表皮樣癌由三種類(lèi)型細(xì)胞組成，包括產(chǎn)生黏蛋白的細(xì)胞、類(lèi)表皮細(xì)胞以及介于基底細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞之間的中間型細(xì)胞，三者以不同比例混合；胰腺癌以導(dǎo)管腺癌多見(jiàn)。

Ohtsuki等[4]針對(duì)胰腺癌中出現(xiàn)鱗狀細(xì)胞成分提出4種假設(shè)：(1)從多功能未分化細(xì)胞演變成黏液細(xì)胞或者鱗狀細(xì)胞；(2)鱗狀細(xì)胞成分易位后癌變；(3)鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移；(4)腺癌成分的鱗狀化生。近期有研究發(fā)現(xiàn)，腺鱗癌的鱗狀細(xì)胞癌細(xì)胞和腺癌細(xì)胞具有相似的基因組變異，提示兩種細(xì)胞成分可能來(lái)源于同一個(gè)前體干細(xì)胞[5]。本例黏液細(xì)胞及鱗狀細(xì)胞區(qū)域均強(qiáng)表達(dá)CK7及CK5/6，不表達(dá)CK20。因此，推測(cè)腫瘤鱗狀細(xì)胞更符合第4種假設(shè)即由腺癌成分化生而來(lái)。免疫組化Ki-67增殖指數(shù)達(dá)60%，提示該患者預(yù)后較差，需進(jìn)一步行輔助性放、化療。高度惡性的黏液表皮樣癌部分病例可出現(xiàn)EWSR1易位，故本例行EWSR1的FISH檢測(cè)，結(jié)果顯示陰性。EWSR1基因易位多見(jiàn)于軟組織腫瘤，涎腺的透明細(xì)胞癌。黏液表皮樣癌中的EWSR1易位一直是頭頸部病理的爭(zhēng)議點(diǎn)[6]。Moller等[7]報(bào)道1例85歲老年男性黏液表皮樣癌患者有EWSR1基因重排，也有文獻(xiàn)報(bào)道EWSR1基因重排可見(jiàn)于肌上皮腫瘤、汗腺瘤等。

黏液表皮樣癌的發(fā)病部位、分級(jí)、臨床分期以及充分的外科手術(shù)均與預(yù)后相關(guān)，低級(jí)別黏液表皮樣癌的存活率>90%，而高級(jí)別黏液表皮樣癌的病死率可達(dá)45%。本例黏液表皮樣癌最終診斷為高級(jí)別，鑒于其Ki-67增殖指數(shù)高達(dá)60%，患者預(yù)后較差，術(shù)后行放、化療，隨訪期間患者一般狀況良好。