李志文，濮曉紅，王雪迪，陳 駿，樊祥山

患者女性，39歲，因發(fā)現(xiàn)“右大腿包塊4年余，疼痛伴活動(dòng)受限1周”來(lái)我院就診。查體可見(jiàn)右側(cè)大腿皮膚明顯隆起，并觸及一質(zhì)硬包塊，活動(dòng)度差，有壓痛。磁共振示右膝股骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)軟組織內(nèi)見(jiàn)團(tuán)狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊界清楚，大小約5.1 cm×4.4 cm，腫瘤緊靠骨表面，未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常；外科行右大腿軟組織腫瘤切除術(shù)。

圖1 磁共振顯示右膝股骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)軟組織內(nèi)腫塊影，局部骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞 圖2 可見(jiàn)一類(lèi)圓形腫塊，切面灰白色、實(shí)性、質(zhì)地較嫩，與周?chē)M織分界清楚 圖3 腫瘤細(xì)胞彌漫分布，局灶浸潤(rùn)周?chē)?圖4 可見(jiàn)少量微囊及血湖樣結(jié)構(gòu) 圖5 腫瘤細(xì)胞彌漫分布，形態(tài)較一致，呈圓形或卵圓形 圖6 腫瘤胞質(zhì)稀少，細(xì)胞核異型性明顯，核分裂象多見(jiàn) 圖7 FISH檢測(cè)顯示SYT斷裂，紅綠分離信號(hào)比例約90% 圖8 EWSR1異常信號(hào)，其中多數(shù)分離信號(hào)距離較近(箭頭)，只有少數(shù)細(xì)胞分離信號(hào)間距較大(*)

病理檢查眼觀(guān)：灰黃色不整形組織1個(gè)，大小8 cm×7 cm×6 cm，可見(jiàn)少量骨組織附著。切面見(jiàn)一類(lèi)圓形腫塊，大小約5 cm×4.5 cm×3.5 cm，腫塊切面呈灰白色、實(shí)性、質(zhì)地較嫩，與周?chē)M織分界清楚(圖2)。鏡檢：低倍鏡下腫瘤組織境界尚清，無(wú)包膜，局灶浸潤(rùn)周?chē)?圖3)；腫瘤細(xì)胞呈彌漫片狀分布，可見(jiàn)少量微囊及血湖樣結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)明顯上皮樣區(qū)域，未見(jiàn)明顯菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)(圖4)。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞形態(tài)較一致，呈卵圓形(圖5)，局灶呈梭形；細(xì)胞質(zhì)稀少，細(xì)胞核具有中～高度異型性，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯，核分裂象多見(jiàn)(圖6)；腫瘤間質(zhì)較少，略呈黏液樣。免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD99、EMA、SMA、Fli-1、S-100和INI1均陽(yáng)性；CD34、desmin、WT-1和SOX10均陰性；Ki-67增殖指數(shù)為30%。FISH檢測(cè)示SYT基因斷裂，表現(xiàn)為紅綠分離信號(hào)，比例約90%(圖7)；同時(shí)EWSR1檢測(cè)示異常的紅綠分離信號(hào)，比例約40%，但大部分間距較近，在1～2個(gè)信號(hào)點(diǎn)之間，只有少數(shù)呈典型的較大間距分離信號(hào)(圖8)。NGS(RNA seq)檢測(cè)結(jié)果顯示SS18基因的10號(hào)外顯子與SSX2基因的6號(hào)外顯子融合，未檢測(cè)到明確EWSR1相關(guān)基因異常。

病理診斷：伴EWSR1異常信號(hào)的低分化滑膜肉瘤?；颊吣[塊切除后行輔助治療：健澤+紫杉醇脂質(zhì)體方案化療5周期，同時(shí)在瘤床+上下5 cm放療4周期。隨訪(fǎng)1年余，患者一般情況尚可，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

討論滑膜肉瘤是一類(lèi)具有上皮和間葉雙相分化的軟組織腫瘤，好發(fā)于年輕人，占軟組織肉瘤的5%～10%[1-2]。分子遺傳學(xué)顯示滑膜肉瘤具有特征性t(x；18)(p11；q11)，并產(chǎn)生特異性的SS18-SSX融合基因，這是診斷滑膜肉瘤的重要分子病理學(xué)依據(jù)[3-4]。

滑膜肉瘤組織學(xué)可出現(xiàn)上皮樣區(qū)域、梭形細(xì)胞區(qū)域等，當(dāng)腫瘤分化較差時(shí)則表現(xiàn)為彌漫的異型卵圓形細(xì)胞，需與骨外尤因肉瘤鑒別[5]。兩者組織學(xué)均表現(xiàn)為彌漫分布的小圓細(xì)胞形態(tài)，免疫組化標(biāo)記CD99和BCL-2均呈陽(yáng)性。不過(guò)兩者也存在一些差異，尤因肉瘤可出現(xiàn)菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，而滑膜肉瘤則會(huì)出現(xiàn)上皮樣區(qū)域，間質(zhì)膠原沉積、鹿角狀血管以及微囊或血湖樣結(jié)構(gòu)；免疫表型：滑膜肉瘤可有EMA等上皮標(biāo)記的陽(yáng)性。另外，約95%以上的尤因肉瘤具有典型的EWSR1基因斷裂，其伴侶基因常為Fli-1和ERG[6]。因此，F(xiàn)ISH檢測(cè)在兩者的鑒別上具有重要作用，但是FISH檢測(cè)也存在一些陷阱，需要仔細(xì)甄別、綜合考慮。

本例患者同時(shí)行SYT斷裂探針和EWSR1斷裂探針的FISH檢測(cè)，結(jié)果顯示SYT檢測(cè)有90%的細(xì)胞出現(xiàn)紅綠分離信號(hào)，支持滑膜肉瘤的診斷；但EWSR1亦可見(jiàn)40%的紅綠分離信號(hào)，不過(guò)分離信號(hào)大部分間距在1～2個(gè)信號(hào)點(diǎn)之間，表現(xiàn)為非典型的異常信號(hào)。隨后我們對(duì)該病例行NGS(RNA seq)檢測(cè)，結(jié)果顯示腫瘤具有SS18-SSX2基因融合，未見(jiàn)明確EWSR1相關(guān)基因異常，故最終診斷為伴EWSR1異常信號(hào)的低分化滑膜肉瘤。

目前，伴EWSR1基因FISH檢測(cè)異常信號(hào)的滑膜肉瘤非常罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外僅見(jiàn)數(shù)篇報(bào)道，并且多數(shù)為低分化滑膜肉瘤[7-10]。被證實(shí)同時(shí)伴EWSR1和SYT雙重重排的只有1例[9]，其組織學(xué)兼有低分化滑膜肉瘤和骨外黏液性軟骨肉瘤的形態(tài)，作者采用RT-PCR法檢測(cè)SS18-SSX2和EWSR1-NR4A3雙重基因融合[9]。另外，高蓓蓓等[7]報(bào)道2例滑膜肉瘤，例1表現(xiàn)為類(lèi)似尤因肉瘤的低分化滑膜肉瘤，例2表現(xiàn)為梭形細(xì)胞腫瘤，但FISH檢測(cè)同樣出現(xiàn)EWSR1不典型異常信號(hào)，表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)單個(gè)融合信號(hào)及少量分離信號(hào)或分離信號(hào)間距較近。

文獻(xiàn)對(duì)于滑膜肉瘤伴不典型EWSR1異常信號(hào)的機(jī)制已有初步探討。首先，Bruyneel等[8]報(bào)道的滑膜肉瘤通過(guò)基因組雜交技術(shù)證實(shí)為22號(hào)染色體單倍體導(dǎo)致EWSR1單融合信號(hào)。其次，INI1表達(dá)缺失的腫瘤中EWSR1的FISH檢測(cè)可以出現(xiàn)不典型信號(hào)，其主要原因是INI1與EWSR1位置相鄰，其大片段的缺失可能會(huì)覆蓋EWSR1的位點(diǎn)。同時(shí)，有少量文獻(xiàn)報(bào)道滑膜肉瘤中會(huì)出現(xiàn)INI1表達(dá)減弱，尤其是低分化滑膜肉瘤，但是該機(jī)制是否出現(xiàn)基因?qū)用鍱WSR1信號(hào)異常有待進(jìn)一步證實(shí)。FISH檢測(cè)與RNA seq檢測(cè)不一致的情況可能有多種原因，包括RNA seq靈敏度較低、基因重排未形成明確的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物、轉(zhuǎn)錄過(guò)程中出現(xiàn)多量無(wú)序連接等。本例未出現(xiàn)染色體單倍體及INI1表達(dá)丟失等情況，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步分析。

本例為伴EWSR1異常信號(hào)的低分化滑膜肉瘤，臨床罕見(jiàn)，組織學(xué)與尤因肉瘤類(lèi)似，提示極少量的滑膜肉瘤可以出現(xiàn)EWSR1的FISH檢測(cè)信號(hào)異常，但通常不典型，需要在日常工作中注意辨別。