王 晨，游治杰，童康梅，陳 新，陳小巖

邊緣區(qū)淋巴瘤(marginal zone lymphoma,MZL)是起源于B細(xì)胞的一種低級別淋巴瘤，MZL一般只能在排除其他低級別B細(xì)胞淋巴瘤后做出診斷[1-2]，尤其是淋巴結(jié)內(nèi)MZL，缺少特異性抗體及分子遺傳學(xué)改變，診斷比較困難。文獻報道[3-6]免疫受體易位相關(guān)蛋白1(immune receptor translocation-associated protein 1，IRTA1)和髓系核分化抗原(myeloid nuclear differentiation antigen,MNDA)對MZL的診斷具有一定價值。目前，國內(nèi)有關(guān)IRTA1、MNDA蛋白，在MZL和其他低級別B細(xì)胞淋巴瘤中表達及相關(guān)性研究尚未見報道。本文收集94例低級別B細(xì)胞淋巴瘤，采用免疫組化法檢測IRTA1和MNDA的表達，探討兩者對MZL的診斷及鑒別診斷的價值，為臨床與病理醫(yī)師提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2005年1月～2019年1月福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院/福建省立醫(yī)院病理科94例低級別B細(xì)胞淋巴瘤，其中男性55例，女性39例，年齡15～88歲，平均61.5歲。94例低級別B細(xì)胞淋巴瘤，包括15例邊緣區(qū)淋巴瘤(nodal marginal zone lymphoma,NMZL)，21例黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤(extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissues,MALT)，3例脾臟邊緣區(qū)淋巴瘤(splenic marginal zone lymphoma,SMZL)，5例骨髓淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤(lymphoplasmacytic lymphomas,LPL)，20例低級別濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma,FL)，15例套細(xì)胞淋巴瘤(mantle cell lymphomas,MCL)，15例小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞性白血病(small lymphocytic lymphoma/chronic lymphocytic leukaemia，SLL/CLL)。參考WHO(2017)淋巴造血系統(tǒng)腫瘤標(biāo)準(zhǔn)進行分類[7]。所有病例經(jīng)3位高年資病理醫(yī)師共同復(fù)閱。

1.2 方法

1.2.1免疫組化法 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，經(jīng)HE、免疫組化染色?？贵wAnti-IRTA1(1 ∶400)、Anti-MNDA抗體(1 ∶600)，均購自Abcam公司。免疫組化EliVision 試劑盒，購自福州邁新公司；具體操作步驟按試劑盒說明書進行。實驗均設(shè)陰陽性對照。

1.2.2PCR法 一代(Sanger)測序驗證：針對MYD88基因的第4號外顯子設(shè)計特異的上、下游引物，上游引物序列：5′-GCATCTCCTCCTAGCTGTGC-3′；下游引物序列：5′-AAG GCTGACAATCCAGAGGC-3′，PCR 反應(yīng)條件第一階段：95 ℃預(yù)變性 5 min；第二階段：95 ℃ 30 s，55 ℃ 30 s，72 ℃ 40 s，40個循環(huán)；第三階段：72 ℃ 5 min。PCR反應(yīng)試劑盒購自美國Promega公司。5例骨髓LPL均為活檢病例，均經(jīng)PCR證實有MyD88 L265P突變基因擴增。

1.3 結(jié)果判定低級別B細(xì)胞淋巴瘤和正常對照記錄染色區(qū)域采用雙盲法對染色結(jié)果進行評估。IRTA1細(xì)胞膜染色有清晰的淡黃色至棕黃色顆粒為陽性；MNDA細(xì)胞核染色有清晰的淡黃色至棕黃色顆粒為陽性。每例隨機觀察5個高倍視野(×400)，每高倍視野計數(shù)100個瘤細(xì)胞，計算陽性細(xì)胞百分率。IRTA1和MNDA均超過20%的腫瘤細(xì)胞膜/核染色為陽性，小于20%為陰性[3,6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗、Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低級別B細(xì)胞淋巴瘤中IRTA1的表達MZL腫瘤組織中IRTA1陽性率為48.7%(19/39)，與非MZL病例陽性率(1.8%，1/55)比較，差異有顯著性(P<0.05)。MZL各組中IRTA1陽性率分別為NMZL(53.3%，8/15)、MALT(47.6%，10/21)和SMZL(33.3%，1/3)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1、2)。在非MZL病例中出現(xiàn)1例IRTA1陽性為低級別FL，主要位于腫瘤濾泡內(nèi)，約30%的細(xì)胞陽性。IRTA1在結(jié)節(jié)為主的MZL陽性率為63.3%(19/30)，而在彌漫型的MZL中陽性率為0(0/9)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 低級別B細(xì)胞淋巴瘤中MNDA的表達MZL腫瘤組織中MNDA陽性率為61.5%(24/39)，與非MZL陽性率(50.9%，28/55)比較，差異無顯著性(P>0.05)。MNDA在低級別FL中的陽性率明顯著降低，僅為15.0%(3/20)，與MZL中的陽性率(61.5%，24/39)相比，差異有顯著性(P<0.05)。在MZL各組中MNDA的陽性率分別為NMZL(66.7%，10/15)、MALT(61.9%，13/21)和SMZL(33.3%，1/3)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。MNDA在MCL、SLL/CLL和骨髓LPL中的陽性率分別為73.3%(11/15)、73.3%(11/15)和60.0%(3/5)，與MZL的陽性率比較，差異均無顯著性(P>0.05，表1、2)。

表1 低級別B細(xì)胞淋巴瘤中IRTA1、MNDA的表達

2.3 MZL中IRTA1、MNDA表達與臨床病理特征的關(guān)系IRTA1在低級別B細(xì)胞淋巴瘤中的主要表達于MZL中，在其他類型的低級別B細(xì)胞淋巴瘤較少表達。MZL中單核樣細(xì)胞中等大，胞質(zhì)豐富，核呈圓形、卵圓形，呈“煎蛋樣”形態(tài)，IRTA1在MZL主要表達于具有單核樣分化的B細(xì)胞，呈胞膜彌漫表達(圖1、2)。在低級別FL和MCL中，IRTA1不表達。MALT在具有邊緣區(qū)分化的單核樣瘤細(xì)胞中IRTA1呈多量染色陽性。MNDA主要表達于非FL的低級別B細(xì)胞淋巴瘤，包括MZL、MCL 和SLL/CLL陽性病例，尤其是MCL中，細(xì)胞呈中心細(xì)胞樣形態(tài)，核分裂象較易見，MNDA可見腫瘤細(xì)胞核彌漫一致的表達(圖3、4)。在結(jié)節(jié)為主型的低級別FL中，呈現(xiàn)背靠背的結(jié)節(jié)狀組織學(xué)結(jié)構(gòu)，MNDA幾乎不表達于結(jié)節(jié)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，只在結(jié)節(jié)周圍有少量細(xì)胞細(xì)胞核表達(圖5、6)；以彌漫模式為主的低級別FL中不表達MNDA。

表2 低級別B細(xì)胞淋巴瘤中IRTA1、MNDA的表達差異性

圖1 邊緣區(qū)淋巴瘤：單核樣B細(xì)胞分化，胞質(zhì)豐富，核呈圓形、卵圓形，呈“煎蛋樣”形態(tài) 圖2 邊緣區(qū)淋巴瘤：IRTA1在單核樣B細(xì)胞分化區(qū)及周圍呈彌漫一致陽性，EliVision法 圖3 套細(xì)胞淋巴瘤：中心細(xì)胞樣細(xì)胞，核分裂象較易見 圖4 套細(xì)胞淋巴瘤：MNDA在腫瘤細(xì)胞彌漫陽性，EliVision法 圖5 低級別濾泡性淋巴瘤：瘤細(xì)胞呈背靠背的結(jié)節(jié)狀分布 圖6 低級別濾泡性淋巴瘤：MNDA在腫瘤性結(jié)節(jié)周圍少量陽性，EliVision法

3 討論

在常規(guī)病理工作中，大多數(shù)低級別B細(xì)胞瘤可以通過形態(tài)學(xué)、免疫表型以及一些特殊的遺傳學(xué)改變可以做出明確診斷。但MZL的診斷具有挑戰(zhàn)性，一些CD5和CD10均陰性的低級別B細(xì)胞淋巴瘤，尤其是丟失生發(fā)中心標(biāo)記的低級別FL，與MZL難以鑒別。雖然MALT1基因易位對MALT具有一定特異性，但其遺傳學(xué)特征更多見于特定器官：肺(40%)、胃(30%)、眼附屬器(15%)，其他部位如涎腺、甲狀腺和皮膚則較罕見[8-9]。因此，MZL缺少特異性免疫組化標(biāo)記和有效分子學(xué)異常特征，通常只能排除其他低級別B細(xì)胞淋巴瘤后診斷。

IRTA1是免疫球蛋白超家族成員[4]，有文獻報道NMZL中IRTA1的陽性率為67%～73%和MALT中IRTA1陽性率為93%[4,10]。本組MZL中IRTA1陽性率為48.7%(19/39)，非MZL中陽性率為1.8%(1/55)，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這些實驗數(shù)據(jù)表明IRTA1在MZL中的表達具有特異性，但敏感性較差。本組數(shù)據(jù)與文獻報道有所不同，可能與樣本量差異較大有關(guān)(本組SMZL和 LPL數(shù)量較少)，具體還需要我們后期擴大樣本進一步分析。

MNDA是一種干擾素應(yīng)答蛋白，已證實MNDA可在良性脾臟邊緣區(qū)B細(xì)胞、良性增生的單核樣B細(xì)胞中表達[6]。本組MZL中MNDA陽性率為61.5%(24/39)，非MZL中其陽性率為50.9%(28/55)，兩者相比差異無顯著性(P>0.05)。然而，MNDA在低級別FL中的表達顯著降低，僅為15.0%(3/20)，與MZL的陽性率存在明顯差異性(P<0.05)。因此，MNDA免疫組化染色更適用于MZL與低級別FL的鑒別診斷，而對于MZL與其他低級別B細(xì)胞淋巴瘤的鑒別診斷沒有幫助。

本實驗還發(fā)現(xiàn)IRTA1在結(jié)節(jié)為主的MZL陽性率為63.3%(19/30)，明顯高于彌漫型的MZL (P>0.05)。這可能與結(jié)節(jié)型的MZL中較多的單核樣B細(xì)胞分化有關(guān)，筆者也推測CD21陽性的濾泡樹突細(xì)胞，可能上調(diào)了IRTA1的表達。由于其病例數(shù)較少且分型具有一定主觀性，具體機制有待進一步證實和探討。

綜上所述，IRTA1對于鑒別MZL和非MZL更具有特異性，而MNDA對于排除低級別FL更有價值。因此，兩者聯(lián)合應(yīng)用對于低級別B細(xì)胞淋巴瘤的診斷，尤其是MZL和低級別FL的鑒別診斷有重要價值。本實驗采用免疫組化檢測兩個抗體，操作簡便易行，更適合常規(guī)病理診斷工作中使用，建議在低級別B細(xì)胞淋巴瘤的鑒別診斷中行免疫組化檢測IRTA1、MNDA的表達。