楊 靜，張龍宵，李云霞，于文娟，張 偉，蔣艷霞，李玉軍

乳頭狀腎細(xì)胞癌(papillary renal cell carcinoma,PRCC)是僅次于腎透明細(xì)胞癌的第二大常見腎細(xì)胞癌，占腎癌的15%～20%[1]。1997年，Delahunt和Eble根據(jù)癌細(xì)胞形態(tài)特點將PRCC分為兩型[2]，Ⅱ型比Ⅰ型預(yù)后差[3]。然而，Saleeb等[4]研究發(fā)現(xiàn)，多達(dá)50%的PRCC并不能完全符合上述分型，不同作者給予不同的名稱，如嗜酸細(xì)胞型、透明細(xì)胞型、實性型、Warthin瘤樣型等。2012年P(guān)etersoon等[5]首次描述2例具有特殊形態(tài)特征的腎細(xì)胞癌，稱為“雙相型鱗樣腺泡狀腎細(xì)胞癌(biphasic squamoid alveolar renal cell carcinoma,BSARCC)”。2018年Trpkov等[6]進一步研究發(fā)現(xiàn)，該類型腎癌形態(tài)學(xué)上并沒有真正鱗狀分化的證據(jù)(無角化或細(xì)胞間橋)，免疫組化標(biāo)記鱗狀細(xì)胞均不表達(dá)p63和CK5/6，為避免術(shù)語上的混淆，建議將該類型的腎細(xì)胞癌命名為雙相型乳頭狀腎細(xì)胞癌(biphasic papillary renal cell carcinoma,BPRCC)。本文著重探討B(tài)PRCC的臨床病理特征、分子遺傳學(xué)特點和預(yù)后，旨在提高臨床與病理醫(yī)師對其的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2010～2020年青島大學(xué)附屬醫(yī)院和海軍第九七一醫(yī)院病理診斷的乳頭狀腎癌372例，經(jīng)兩位以上高年資病理醫(yī)師在多人共覽顯微鏡下對HE及免疫組化切片進行復(fù)診，最終篩選6例BPRCC。6例BPRCC中男性4例，女性2例；年齡32～67歲，中位年齡58歲，平均55歲；腫瘤直徑1.4～6.5 cm，平均3.0 cm。4例患者系體檢發(fā)現(xiàn)(7天～1年)，2例患者分別因腰痛和血尿就診。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 6例標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋、4 μm厚切片，行HE和免疫組化EnVision法染色，光鏡下觀察。免疫組化在Roche公司的BenchMark XT全自動免疫組化機上進行染色，操作步驟按羅氏診斷優(yōu)化程序進行?？贵w包括vimentin、EMA、CK7、CA9、CD10、P504s、CD117、RCC、p63、CK(34βE12)、Cyclin D1、HMB-45、Melan A、WT-1、GATA3和BRAF V600E，均購自福州邁新公司。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進行。

1.2.2FISH 本組4例行FISH檢測，染色體7(D7Z1)探針(CEP 7)、染色體17(D17Z1)探針(CEP 17)和染色體Y(DYZ3)探針(CEP Y)，均購自上海雅培公司。具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進行。CEP 7、CEP 17由Spectrum Green標(biāo)記，熒光顯微鏡下可見綠色信號，CEP Y由Spectrum Orange標(biāo)記，熒光顯微鏡下可見橘色信號。高倍鏡下選取單個不重疊的細(xì)胞核用于計數(shù)，每個樣本至少計數(shù)100個細(xì)胞核，當(dāng)>15%的腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)3個或3個以上綠色信號時，判讀為第7、17號染色體三倍體。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點6例BPRCC發(fā)病部位：右腎5例，左腎1例。CT掃描多表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)類圓形稍高或低密度影，邊界清，增強掃描4例有不同程度強化(圖1)，1例局部突出于腎輪廓外。依據(jù)WHO(2016)腎細(xì)胞癌TNM分期進行病理分期：6例均為pT1期(5例pT1a期、1例pT1b期)。5例行腎部分切除術(shù)，1例行根治性腎切除術(shù)。6例患者采用電話隨訪，隨訪時間3～66個月，術(shù)后未進行其他任何治療，未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移(表1)。

表1 6例雙相型乳頭狀腎細(xì)胞癌的臨床特點

圖1 CT示：右腎腎實質(zhì)內(nèi)類圓形稍高密度影，邊界清

2.2 病理檢查眼觀：腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，灰白、灰黃色，質(zhì)軟，細(xì)膩。鏡檢：瘤組織邊界清楚，2例有較厚的纖維性假包膜，4例無包膜與周圍腎組織連接，其中3例呈多灶性侵及腎實質(zhì)。所有病例均可見大小不等、形態(tài)不同的兩種瘤細(xì)胞，以小細(xì)胞成分為主，組織學(xué)上大細(xì)胞呈單個或小簇狀(3～5個大細(xì)胞)，位于小細(xì)胞構(gòu)成的腺泡中央為其突出特點(圖2)。大細(xì)胞胞質(zhì)豐富嗜酸性，邊界不清，核圓形，核仁可見(WHO/ISUP核分級3級)，4例大細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見程度不等的吞飲現(xiàn)象(圖3)，1例大細(xì)胞呈片、團狀及微結(jié)節(jié)狀排列(圖4)。小細(xì)胞胞質(zhì)稀少、嗜堿性或雙嗜性，核小圓形，核分級1～2級，呈腺泡狀(6例)、緊密的小管狀(5例)、實性(2例)或乳頭狀(3例)排列，1例胞質(zhì)淺染泡沫樣(圖5)，1例瘤組織邊緣見典型乳頭狀癌結(jié)構(gòu)，4例間質(zhì)有灶狀泡沫樣巨噬細(xì)胞聚集，3例有少量砂粒體。所有病例均未見壞死、血管浸潤、腔靜脈癌栓、腎上腺侵犯、肉瘤樣分化以及轉(zhuǎn)移。

圖2 瘤組織構(gòu)成于大量腎小球樣結(jié)構(gòu) 圖3 大細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸，核圓形，核仁可見，有程度不等的吞飲現(xiàn)象 圖4 大細(xì)胞呈微結(jié)節(jié)狀，小細(xì)胞呈緊密的小管狀排列 圖5 小細(xì)胞泡沫樣 圖6 大小兩種瘤細(xì)胞中CK7均呈彌漫強陽性，EnVision法 圖7 大小兩種瘤細(xì)胞中P504s均呈陽性，EnVision法 圖8 Cyclin D1僅在大細(xì)胞中陽性，EnVision法 圖9 RCC在小細(xì)胞中陽性，在大細(xì)胞中陰性，EnVision法 圖10 7號染色體呈三倍體改變，F(xiàn)ISH檢測

2.3 免疫表型大、小兩種瘤細(xì)胞vimentin、EMA、CK7(圖6)和P504s(圖7)均呈彌漫強陽性，CD10、CA9、CD117、WT-1、GATA3、p63、CK(34βE12)、HMB-45、Melan A、WT-1和BRAF V600E均呈陰性；Cyclin D1(圖8)僅在大細(xì)胞(6/6)中呈陽性，RCC(圖9)僅在小細(xì)胞(4/6)中呈陽性；Ki-67增殖指數(shù)在較大的細(xì)胞中為1%～20%，在小細(xì)胞中≤1%。

2.4 FISH檢測4例BPRCC中有3例檢測到(75%)7號染色體三體(圖10)，1例(25%)存在17號染色體三體；3例男性患者中有2例(67%)存在Y染色體缺失。

3 討論

BPRCC是一種新近認(rèn)識的罕見腎細(xì)胞癌，截止目前國外文獻(xiàn)報道91例，國內(nèi)僅見2例個案報道[7-8]。組織學(xué)上被描述為大小不等的兩種細(xì)胞群以鱗樣腺泡狀生長和形成腎小球樣結(jié)構(gòu)為主要特征[5,9]。

文獻(xiàn)報道[6,9]兩宗高齡患者，平均年齡分別為62、55歲，以男性略多見。本組6例患者平均年齡55歲，男性4例，女性2例；4例為體檢發(fā)現(xiàn)，2例因腰痛和血尿就診，與文獻(xiàn)報道基本一致[5-6]。Trpkov等[6]報道，約30%(8/25)的BPRCC表現(xiàn)為多灶性，本組6例均為單側(cè)單灶發(fā)生，可能與病例數(shù)相對較少有關(guān)。

本組6例均可見高核級嗜酸性瘤細(xì)胞，單個或簇狀位于胞質(zhì)稀少嗜堿性小細(xì)胞構(gòu)成的腺泡腔內(nèi)，形成特征性的腎小球樣結(jié)構(gòu)，占比多少不等(2%～95%)。國內(nèi)戶燕姣等[7]首次報道1例BPRCC，并依據(jù)其獨特形態(tài)命名為“伴腎小球樣結(jié)構(gòu)的乳頭狀腎癌”。近年研究顯示，雙相型形態(tài)除腎小球樣結(jié)構(gòu)外大細(xì)胞也可呈實性片、團狀或微結(jié)節(jié)狀排列，與腺泡或小管狀排列的小細(xì)胞混雜存在[10]，支持BPRCC生長方式的多樣性。盡管乳頭狀結(jié)構(gòu)是經(jīng)典型PRCC的突出形態(tài)特點，但BPRCC往往沒有或僅見小灶狀乳頭狀結(jié)構(gòu)，Petersson等[5]報道2例BPRCC中僅1例顯示比例極小的乳頭狀結(jié)構(gòu)(≤2%)。本組有4例(4/6)乳頭狀結(jié)構(gòu)占3%～60%，2例(2/6)無明顯乳頭狀結(jié)構(gòu)，支持該類型腎細(xì)胞癌是一種以實性生長方式為主、并伴雙相細(xì)胞形態(tài)的腎癌。文獻(xiàn)報道[5-6,9]，大多數(shù)BPRCC均可見大細(xì)胞吞噬中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞或細(xì)胞碎片的現(xiàn)象(伸入運動或吞飲現(xiàn)象)，其臨床意義尚不清楚。本組有4例(4/6)標(biāo)本僅個別細(xì)胞可見伸入運動或吞飲現(xiàn)象，因此其不能作為該腫瘤的特征性改變。與經(jīng)典型PRCC一致，BPRCC瘤組織間質(zhì)內(nèi)泡沫細(xì)胞較常見[5]，4例可見多灶性泡沫細(xì)胞聚集，對該類型的腎細(xì)胞癌診斷具有重要提示作用。

多個文獻(xiàn)表明，BPRCC大小不等瘤細(xì)胞vimentin、EMA、CK7、AMACR、和PAX-8均呈彌漫強陽性[6,11]。p63和CK(34βE12)在具有鱗樣形態(tài)的大細(xì)胞中陰性，提示大細(xì)胞并非真正的鱗狀分化。Cyclin D1僅出現(xiàn)在較大的細(xì)胞中，較大細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)明顯高于較小細(xì)胞[5-6,9]。此外，本組發(fā)現(xiàn) RCC僅在小細(xì)胞(4/6)表達(dá)，提示Cyclin D1和RCC可能是BPRCC的獨特免疫組化標(biāo)志物，有助于鑒別。

研究表明，BPRCC與Ⅰ型PRCC關(guān)系密切。Hes等[9]報道21例BSARCC中有10例可見典型PRCC成分；Denize等[12]研究發(fā)現(xiàn)60%(9/15)的BPRCC存在致病性MET基因變異；Chartier等[13]報道的病例顯示BSARCC與典型的Ⅰ型PRCC明顯混雜在一起，為BPRCC與Ⅰ型PRCC關(guān)系密切的觀點提供了有力證據(jù)。本組有1例瘤組織邊緣可見小片狀典型Ⅰ型PRCC區(qū)，與Trpkov等[6]報道相似，大小不等、形態(tài)不同的兩種細(xì)胞群以及免疫組化表達(dá)的差異，提示兩類腫瘤細(xì)胞可能處于不同增殖、分化階段，大細(xì)胞可能為Ⅰ型PRCC基礎(chǔ)上的高級別轉(zhuǎn)化。

分子遺傳學(xué)：BPRCC往往具有PRCC的遺傳學(xué)特征，表現(xiàn)為7、17號染色體三體或Y染色體缺失。Hes等[9]報道11例均存在7、17號染色體擴增，4例男性患者出現(xiàn)Y染色體丟失。Denize等[12]發(fā)現(xiàn)14例(87.5%)BPRCC存在7號染色體三體。本組4例行FISH檢測結(jié)果表明，均存在7號(3/4)或17號(1/4)染色體三體，而2例男性存在Y染色體缺失，進一步支持該腫瘤屬于PRCC的亞型。

BPRCC往往由于缺乏典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)極易誤診為其他良惡性腎腫瘤，需進行鑒別診斷。(1)后腎腺瘤：缺乏典型的雙相形態(tài)，呈小腺泡狀或?qū)嵭陨L，免疫組化標(biāo)記CK7、AMACR、EMA均陰性，而WT-1陽性。(2)黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌：本組6例中有4例可見多少不一的緊密小管狀結(jié)構(gòu)，易誤診為黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌。但BPRCC往往存在腎小球樣結(jié)構(gòu)，而無梭形細(xì)胞及黏液樣間質(zhì)。作者認(rèn)為大小細(xì)胞雙相型分化、腎小球樣或微結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，以及Cyclin D1、RCC選擇性免疫組化著色有助于該腫瘤的診斷。FISH檢測7、17號和Y染色體異常對BPRCC的確診具有重要輔助作用。

文獻(xiàn)報道BPRCC絕大多數(shù)是低分期(pT1期)和惰性，多具有良好的臨床病程，但少數(shù)病例也可表現(xiàn)為侵襲性的生物學(xué)行為。Ulamec等[11]報道10例BPRCC中有9例為pT1期，1例(pT3期)出現(xiàn)腎被膜浸潤并侵犯腎周脂肪，術(shù)后8年復(fù)發(fā)。Hes等[9]對14例BPRCC隨訪1～96個月，5例出現(xiàn)擴散轉(zhuǎn)移，其中3例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)和雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移并帶瘤存活(6～24個月)，2例分別于術(shù)后29和45個月死于廣泛轉(zhuǎn)移，提示部分BPRCC具有侵襲性。Trpkov等[6]報道28例BPRCC中有23例獲隨訪，1例術(shù)后8年出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，1例術(shù)后54個月死亡。本組4例BPRCC的TNM分期均為Ⅰ期，腫瘤較小，術(shù)后未行任何治療，隨訪3～66個月，患者均無瘤存活，較支持該類型腎癌具有惰性的生物學(xué)行為。

綜上所述，BPRCC是具有獨特形態(tài)學(xué)特征的罕見PRCC亞型，以存在大小不等的兩種細(xì)胞群、呈腎小球樣、微結(jié)節(jié)狀排列為特征，Cyclin D1和RCC選擇性免疫組化染色對該類型腎癌的診斷具有重要提示作用，大小細(xì)胞可能是處于不同增殖、分化階段的瘤細(xì)胞，絕大多數(shù)病例表現(xiàn)為低分期和惰性，預(yù)后良好。