顧偉勇，張麗虹，張斐然，李 靜，楊 霞，王 超

WHO(2014)女性生殖器官腫瘤分類對(duì)子宮頸腺癌提出新分類，即胃型腺癌，具有胃型黏液上皮分化的特點(diǎn)，表達(dá)胃幽門腺標(biāo)志物HIK-1083和MUC-6[1-2]，與子宮頸普通型腺癌具有不同的發(fā)病機(jī)制。近年文獻(xiàn)已報(bào)道許多表現(xiàn)為胃型黏液分化的良性和惡性子宮頸腺體病變。WHO(2020)女性生殖器官腫瘤分類中認(rèn)為不典型葉狀增生也是原位胃型腺癌的表現(xiàn)形式，均為浸潤(rùn)性胃型腺癌的癌前病變，不典型葉狀增生具有獨(dú)特的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。本文旨在探討23例女性生殖道具有原位胃型腺癌形態(tài)病變的臨床病理學(xué)特征，并將3例輸卵管具有原位胃型腺癌形態(tài)病變與其對(duì)應(yīng)的子宮頸病變進(jìn)行形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果對(duì)比分析，鑒別其為轉(zhuǎn)移性病變還是原發(fā)性病變，以期能正確認(rèn)識(shí)和診斷原位胃型腺癌。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2014～2021年復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院診治的23例女性生殖道具有原位胃型腺癌形態(tài)病變。查閱其臨床病理資料，復(fù)閱病理切片，所有病理切片均經(jīng)兩名以上高年資病理醫(yī)師閱片確診。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，免疫組化染色采用EnVision法。一抗包括MUC-6、CK7、CK20、CDX2、p16、p53、Ki-67，均設(shè)陰性和陽(yáng)性對(duì)照。應(yīng)用RNAscope原位雜交技術(shù)檢測(cè)高危型HPV E6/E7 mRNA的表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征23例患者年齡31～81歲，平均51.4歲，中位年齡50歲。8例患者伴有長(zhǎng)時(shí)間的陰道排液或白帶增多病史(例2、4、6、13、15、18、19和21)，其中2例為水樣白帶(例2和15)。8例(例1、3、5、9、10、12、14和16)子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異形細(xì)胞。1例(例7)因陰道出血就診，陰道鏡活檢診斷為子宮頸原位胃型腺癌。2例(例11、22)因子宮頸管占位活檢發(fā)現(xiàn)子宮頸病變。1例(例20)因子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)發(fā)現(xiàn)子宮頸病變。1例(例8)因子宮脫垂行子宮頸切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)子宮頸病變。1例(例23)因發(fā)現(xiàn)左下腹包塊就診。2例(例4、22)被證實(shí)患有Peutz-Jeghers綜合征(P-J綜合征)。23例患者中早年病例(例6)和會(huì)診病例(例10、11、13)術(shù)前未行HPV檢查，余19例術(shù)前HPV檢查，其中2例(例3、9)高危HPV檢查陽(yáng)性，余17例HPV檢查均陰性。13例(例2～5、7、9～12和14、15、20、23)行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，2例(例21、22)輸卵管病變患者因子宮頸浸潤(rùn)性胃型腺癌行廣泛全子宮+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，4例(例13、16～18)行全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，例19行全子宮+雙側(cè)輸卵管切除及左側(cè)部分卵巢切除術(shù)。例6行全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)及雙側(cè)卵巢活檢。例1和例8分別行子宮頸錐切術(shù)及子宮頸切除術(shù)后來(lái)我院會(huì)診確診。2例(例21、22)患者因子宮頸浸潤(rùn)性腺癌行放、化療。例23術(shù)后行化療(表1)。

表1 23例女性生殖道原位胃型腺癌形態(tài)病變的臨床特征

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 10例(例2、4、6、10、12、13、16～19)表現(xiàn)為子宮頸管邊界較清楚的蜂窩狀病灶，部分病例腫塊位置較深。例3、5、7～9、11、14、15及20僅表現(xiàn)為子宮頸重度糜爛。2例(例21和22)表現(xiàn)為累及子宮頸、子宮下段、子宮體及陰道壁的灰黃色腫LEGH.葉狀增生；ALEGH.非典型葉狀增生；MCT.黏液性囊腺瘤；GAS.胃型腺癌；SCTAT.環(huán)小管性索瘤；TH.全子宮切除術(shù)；RH.廣泛全子宮切除術(shù)；BSO.雙側(cè)附件切除術(shù)；BS.雙側(cè)輸卵管切除術(shù)；BOB.雙側(cè)卵巢活檢術(shù)；PEL.盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)塊，例23見(jiàn)子宮頸病灶累及子宮下段形成毛糙區(qū)。1例(例2)見(jiàn)雙側(cè)卵巢單房性囊腫，1例(例23)左側(cè)卵巢多房性囊腫，局部區(qū)域質(zhì)硬。所有病例輸卵管均無(wú)肉眼可見(jiàn)的病變。

2.2.2鏡檢 子宮頸病變主要位于鱗柱交界處及子宮頸管。2例(例3、6)病變沿子宮頸管向子宮頸外口側(cè)蔓延累及子宮頸陰道部(圖1)。原位胃型腺癌細(xì)胞邊界清楚，胞質(zhì)豐富，呈空泡狀、泡沫狀，色蒼白或噬酸性，核異形性明顯。子宮頸原位胃型腺癌可伴或不伴子宮頸葉狀增生(lobular endocervical glandular hyperplasia, LEGH)和(或)不典型葉狀增生(atypical lobular endocervical glandular hyperplasia, ALEGH)結(jié)構(gòu)，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。除例3、5、7～9、11、14、15、20及3例輸卵管病變外，其余病例均可見(jiàn)原位胃型腺癌合并LEGH和(或)ALEGH。LEGH表現(xiàn)為小到中等大小的腺體增生，并聚集成小葉狀結(jié)構(gòu)，小葉中心部為一較大腺體，黏液腺上皮細(xì)胞呈柱狀，單層排列，細(xì)胞質(zhì)淡染或粉紅色，細(xì)胞核小，無(wú)異形性，整齊排列于基底部。ALEGH是在葉狀增生的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了腺上皮增生，向腺腔內(nèi)形成乳頭，細(xì)胞有輕至中度異形性(圖2)。與LEGH及ALEGH相關(guān)的原位胃型腺癌表現(xiàn)為在LEGH或ALEGH的基礎(chǔ)上細(xì)胞出現(xiàn)了顯著的異形性，可見(jiàn)核分裂象和核仁(圖3)。與LEGH和(或)ALEGH無(wú)關(guān)的原位胃型腺癌常常發(fā)生于簡(jiǎn)單的胃型黏液化生(simple gastric mucinous metaplasia, SGM)的基礎(chǔ)上，可見(jiàn)重度異形細(xì)胞全部或部分取代了SGM的黏液上皮(圖4)。例3、4、7，12和15可見(jiàn)杯狀細(xì)胞(圖5)。例22雙側(cè)卵巢見(jiàn)環(huán)小管性索瘤(圖6)，呈多灶的散在分布的腫瘤細(xì)胞巢。3例輸卵管病變中的2例(例21、22)位于左側(cè)輸卵管傘端(圖7)，1例(例23)位于雙側(cè)輸卵管壺腹部，例2雙側(cè)卵巢單房的黏液性囊腺瘤，例23見(jiàn)左側(cè)卵巢浸潤(rùn)性黏液腺癌，具有胃型分化的特點(diǎn)。3例(例1、6、20)患者術(shù)后切緣有殘留病變。

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩

2.3 免疫表型CK7均呈陽(yáng)性，CK20及CDX2陰性或局灶陽(yáng)性。MUC-6呈彌漫陽(yáng)性或灶性陽(yáng)性(圖8、9)。1例(例21)輸卵管病變呈p16彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，19例p16呈陰性或局灶陽(yáng)性。p53在5例(例7、14、17、21和23)中呈突變型，其中3例(例7、14、17)為彌漫強(qiáng)陽(yáng)性突變型(圖10)，2例(例21、23)呈全陰性突變，18例p53呈野生型。Ki-67增殖指數(shù)為30%～50%。3例輸卵管病變與其子宮頸病變的CK7、p16、MUC-6和p53具有相同的免疫表型(表2)。

表2 3例輸卵管病變與其子宮頸病變的免疫組化結(jié)果對(duì)比分析

2.4 RNAscope原位雜交除會(huì)診病例外，所有病例均行RNAscope原位雜交檢測(cè)，高危型HPV均陰性，包括2例術(shù)前HPV陽(yáng)性病例。

2.5 隨訪術(shù)后隨訪時(shí)間4～82個(gè)月，2例(例4、20)術(shù)后行陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)陰道壁胃型分化的黏液腺體，其中1例(例20)行部分陰道切除術(shù)，確診為陰道原位胃型腺癌。1例(例1)失訪，余病例無(wú)瘤生存，包括3例合并子宮頸胃型腺癌患者。例23隨訪時(shí)間短，需較長(zhǎng)時(shí)間隨訪來(lái)確定其預(yù)后情況。

3 討論

隨著子宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普及及HPV疫苗的應(yīng)用，發(fā)達(dá)國(guó)家的子宮頸鱗狀細(xì)胞癌發(fā)病率逐年下降，而子宮頸腺體病變的比例不斷提高[3-4]。絕大多數(shù)子宮頸腺體病變與高危HPV感染有關(guān)，少數(shù)腺體病變?nèi)缰心I管癌、透明細(xì)胞癌等與高危HPV感染無(wú)關(guān)[5-6]。近年發(fā)現(xiàn)另一組與高危HPV感染無(wú)關(guān)的子宮頸黏液腺體病變，包含從良性至惡性的一系列具有胃型分化特征的病變[7-9]。WHO(2014)女性生殖器官腫瘤分類中子宮頸腺癌出現(xiàn)新的類型—胃型腺癌，先前被大家熟知并存在診斷困難的子宮頸微偏腺癌即為高分化胃型腺癌。許多文獻(xiàn)報(bào)道的胃型腺癌特指分化差和(或)細(xì)胞具有顯著異形性的胃型腺癌。因此，本文提及的子宮頸胃型腺癌不包括子宮頸微偏腺癌[8, 10-11]。WHO(2014)女性生殖器官腫瘤分類出版以前，大家對(duì)胃型腺癌知之甚少，回顧我院病理資料庫(kù)發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)診斷“子宮頸微偏腺癌合并普通型腺癌”的病例即為同時(shí)存在高分化的微偏腺癌成分和異形性明顯的胃型腺癌成分的腫瘤。

在形態(tài)學(xué)上，子宮頸原位胃型腺癌可與LEGH和(或)ALEGH無(wú)關(guān)，也可以發(fā)生于LEGH和(或)ALEGH的基礎(chǔ)上。本組病例中常見(jiàn)混合有SGM的原位胃型腺癌，SGM是缺乏LEGH的復(fù)雜結(jié)構(gòu)單管狀腺體，無(wú)細(xì)胞異形性。SGM的細(xì)胞形態(tài)與LEGH相似，胞質(zhì)粉染、蒼白，而非正常子宮頸腺體的嗜堿性胞質(zhì)。在實(shí)際工作中，SGM與正常子宮頸黏液腺體難以鑒別，子宮頸腺上皮受到炎癥、活檢等刺激后的反應(yīng)性子宮頸腺上皮胞質(zhì)也會(huì)粉染、蒼白，類似胃型分化的腺上皮胞質(zhì)特征。因SGM和原位胃型腺癌共存，有學(xué)者推測(cè)，SGM是一種分化極好的原位胃型腺癌，或者為原位胃型腺癌的前期病變[12]。然而，SGM診斷困難，通常是在查見(jiàn)明確的胃型分化的黏液性病變后，如葉狀增生或不典型葉狀增生，才會(huì)考慮病變周圍SGM存在的可能。

輸卵管原位胃型腺癌更為罕見(jiàn)，本組有3例輸卵管具有原位胃型腺癌形態(tài)病變均同時(shí)合并子宮頸浸潤(rùn)性胃型腺癌，其中1例同時(shí)合并左側(cè)卵巢伴胃型分化的浸潤(rùn)性黏液腺癌。胃型分化的黏液腺上皮病變常見(jiàn)于女性生殖道的多個(gè)部位受累，如子宮內(nèi)膜、輸卵管及卵巢，也可累及一些罕見(jiàn)部位，如網(wǎng)膜、腹膜等[10,13]。文獻(xiàn)將同時(shí)累及女性生殖道2個(gè)及2個(gè)以上部位的具有胃型分化特征的黏液性病變稱之為女性生殖道同期發(fā)生的黏液上皮化生和腫瘤(synchronous mucinous metaplasia and neoplasia of the female genital tract, SMMN-FGT)[2, 9-10, 13]，SMMN-FGT的診斷必須除外轉(zhuǎn)移性癌。作者將本組3例輸卵管病變與子宮頸病變進(jìn)行形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)輸卵管病灶與子宮頸病灶具有相似的組織學(xué)形態(tài)和免疫表型。因此，3例輸卵管病變應(yīng)認(rèn)為子宮頸胃型腺癌轉(zhuǎn)移，其表現(xiàn)為輸卵管黏膜受累，并在該部位形成類似原位癌的形態(tài)[13]。

在行病理診斷時(shí)，病變周圍如果有LEGH或ALEGH的結(jié)構(gòu)，做出原位胃型腺癌的診斷并不困難，當(dāng)病變呈單管狀時(shí)與普通型原位腺癌形態(tài)上有相似性。以往認(rèn)為出現(xiàn)杯狀細(xì)胞是子宮頸普通型腺癌的表現(xiàn)之一，本組病例及文獻(xiàn)報(bào)道的病例中均有原位胃型腺癌出現(xiàn)杯狀細(xì)胞的情況，且老年女性更易出現(xiàn)[12]，故出現(xiàn)杯狀細(xì)胞不是鑒別HPV相關(guān)性原位腺癌和胃型原位腺癌的標(biāo)志。HIK-1083和MUC-6在胃型黏液分化的腺上皮中表達(dá)也有一定的作用，HIK-1083具有較高的特異性，而MUC-6敏感性較高，因此在臨床工作中大多同時(shí)使用兩者用于診斷。p16和p53在原位胃型腺癌和普通型原位腺癌的鑒別診斷中有一定的意義，p16在普通型腺癌中呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，在胃型黏液分化的腺體病變中常陰性或局灶陽(yáng)性。Peng等[14]報(bào)道1例和P-J綜合征相關(guān)的子宮頸胃型腺癌，p16彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，而患者術(shù)前高危型HPV檢測(cè)為陰性。本組例21術(shù)前高危型HPV檢測(cè)陰性，術(shù)后應(yīng)用RNAscope原位雜交檢測(cè)HPV陰性，均除外高危HPV感染，而p16在此例所有病灶中均彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，因此p16的表達(dá)未必與HPV感染有關(guān)[14]，RNAscope原位雜交檢測(cè)HPV感染情況較可靠[15-16]，本組除會(huì)診病例以外，所有病例均行RNAscope原位雜交檢測(cè)，HPV均陰性，包括2例術(shù)前HPV陽(yáng)性病例。文獻(xiàn)報(bào)道p53在胃型腺癌及微偏腺癌中更易見(jiàn)突變型表達(dá)[5]，本組病例中具有顯著異形性、核染色質(zhì)粗、胞質(zhì)嗜酸的細(xì)胞胞核p53呈強(qiáng)而一致的染色，即p53呈突變型表達(dá)。

目前，關(guān)于女性生殖道胃型黏液上皮分化的機(jī)制研究比較少，STK11和KRAS基因是研究的熱點(diǎn)。P-J綜合征與胃型黏液上皮分化有關(guān)，而P-J綜合征患者與STK11基因突變有關(guān)[4]。本組例22除了左側(cè)輸卵管出現(xiàn)原位胃型腺癌形態(tài)外，子宮頸及內(nèi)膜見(jiàn)微偏腺癌及胃型腺癌，雙側(cè)卵巢環(huán)小管性索瘤，患者有口唇黏膜黑斑及結(jié)腸息肉摘除病史，臨床診斷考慮P-J綜合征，后經(jīng)檢測(cè)證實(shí)存在STK11基因突變。STK11基因突變可能與子宮頸微偏腺癌有關(guān)[4,17-18]。然而，Nagahama等[19]報(bào)道1例SMMN-FGT，對(duì)病變進(jìn)行STK11和KRAS的DNA測(cè)序，顯示無(wú)突變。也有報(bào)道稱GNAS突變可能與葉狀增生的進(jìn)展有關(guān)[20]。Garg等[21]通過(guò)NGS評(píng)估子宮頸胃型腺癌中的161個(gè)獨(dú)特的癌癥驅(qū)動(dòng)基因的單核苷酸和拷貝數(shù)變異、基因融合和插入/缺失，闡明腫瘤的遺傳異質(zhì)性以及一些潛在的分子改變。

總之，女性生殖道具有原位胃型腺癌形態(tài)病變與高危HPV感染無(wú)關(guān)，可表達(dá)HIK-1083和(或)MUC-6，p53在部分病例中呈突變型。位于輸卵管的具有原位胃型腺癌形態(tài)的病變也可能是轉(zhuǎn)移性病變，可憑借形態(tài)學(xué)和免疫表型予以鑒別。