王鳳娟
(平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院,甘肅 平?jīng)?744000)
結(jié)核病是目前最為古老的一種慢性傳染性疾病,為全球性衛(wèi)生問題,嚴重威脅人類健康[1]。目前治療結(jié)核病主要以抗結(jié)核為主,其中利福平、異煙肼、鏈霉素等藥物為治療結(jié)核病的一線藥物,通過規(guī)范化的治療,目前結(jié)核病已可被較好控制[2]。但是抗結(jié)核藥物可引起的一系列不良反應(yīng)為臨床制定治療方案時需考慮的問題,也是目前增加社會經(jīng)濟負擔,使患者反復(fù)住院及醫(yī)患矛盾加深的主要因素[3]。另外,因不良反應(yīng)導(dǎo)致藥物減量、停藥等情況的發(fā)生,可增加患者出現(xiàn)耐藥的風險。故,為減少結(jié)核菌耐藥,有效緩解病情,本研究分析抗結(jié)核藥物常見不良反應(yīng)并探究其應(yīng)對措施,以期為臨床治療提供依據(jù)。
選取于2018 年11 月—2020 年7 月在平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院確診的642 例結(jié)核患者,單純肺結(jié)核性胸膜炎155 例,肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎213 例,單純肺結(jié)核241 例,其他類型結(jié)核33 例;年齡18~68歲,平均年齡(46.42±3.78)歲;男356 例,女286 例。納入標準:(1)所有患者入院后均進行組織病理學(xué)、病原學(xué)及影像學(xué)檢查,符合《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》(2008 版)[4]結(jié)核病相關(guān)診斷標準;(2)患者均進行常規(guī)肝腎功能、乙肝病毒5 項、血常規(guī)等檢查,且均在正常范圍內(nèi);(3)患者臨床資料完善。排除標準:(1)合并肝腎功能不全、病毒性肝炎患者;(2)存在神志異常、癲癇等精神疾病患者;(3)合并造血系統(tǒng)疾病患者。
目前治療結(jié)核病的一線抗結(jié)核藥物為:鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平及異煙肼等藥物,具有以下特征:①半衰期相對較長;②與二線抗結(jié)核藥物相比,副作用較小;③抗菌活性相對較強,療效好;④能夠?qū)⒃诼偌翱焖俜敝称诘慕Y(jié)核分枝桿菌快速殺滅。臨床應(yīng)用較廣的二線抗結(jié)核藥物包括利奈唑胺、氯法齊明、環(huán)絲酰胺、卷曲霉素、對氨基水楊酸、丙硫異煙胺、阿米卡星、氟喹諾酮類等。多在患者對一線藥物耐藥時或一線藥物治療失敗時使用二線藥物,較一線藥物副作用更多。
初治者,前兩個月空腹頓服利福平(規(guī)格:0.15 g;批準文號:國藥準字H44 020771;生產(chǎn)企業(yè):廣東華南藥業(yè)集團有限公司)0.45 g∕次,飯后頓服乙胺丁醇(規(guī)格:0.25 g;批準文號:國藥準字H44 020758;生產(chǎn)企業(yè):廣東華南藥業(yè)集團有限公司)0.75 g∕次,異煙肼(規(guī)格:100 mg;批準文號:國藥準字H31 020495;生產(chǎn)企業(yè):上海信宜藥廠有限公司)0.3 g∕次,吡嗪酰胺(規(guī)格:0.25 g;批準文號:國藥準字H44 020947;生產(chǎn)企業(yè):廣東臺城制藥股份有限公司)1.5 g∕次,2次∕d。后4 個月,飯后頓服0.3 g 異煙肼,空腹頓服0.45 g 利福平。復(fù)治者,前兩個月飯后0.75 g 乙胺丁醇、0.3 g異煙肼,空腹頓服0.45 g利福平,吡嗪酰胺飯后口服1.5 g∕次,2 次∕d。后6 個月,空腹頓服利福平0.45 g、飯后異煙肼0.3 g。
計數(shù)資料以率(%)表示,行卡方(χ2)檢驗,若P<0.05,表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
機體適應(yīng)階段過后,一些輕微的不良反應(yīng)不需進行特殊處理即可自行消退,或僅需對癥處理及治療中斷;但是也有一些不良反應(yīng)較為嚴重,可能會危及患者生命,應(yīng)立即停藥。目前,經(jīng)國內(nèi)外學(xué)者研究,一線抗結(jié)核藥物主要包括皮疹∕過敏反應(yīng)、肝損害、胃腸反應(yīng)、腎損害、耳毒性、關(guān)節(jié)痛∕高尿酸血癥、血液系統(tǒng)損害及神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等[2]。二線藥物主要以過敏反應(yīng)、肝損害及胃腸反應(yīng)較為常見,常見者包括阿米卡星引起的腎損害,對氨基水楊酸、丙硫異煙肼引起的肝損害及胃腸反應(yīng),利奈唑胺引起的骨髓抑制,環(huán)絲氨酸、氟喹諾酮類引發(fā)的中樞神經(jīng)毒性等,見表1。
表1 抗結(jié)核藥物主要不良反應(yīng)
642 例使用抗結(jié)核藥物的患者中有145 例(22.59%)出現(xiàn)不良反應(yīng),其中肝功能異?;颊?21例(18.85%),胃腸道反應(yīng)患者116例(18.07%),過敏反應(yīng)患者65 例(10.08%),血液系統(tǒng)異?;颊?2 例(6.54%),骨關(guān)節(jié)損害患者36例(5.61%)。
抗結(jié)核藥物發(fā)生不良反應(yīng)與年齡、飲酒史、肝病史、初治療類型有關(guān)(P<0.05),而與性別無關(guān)(P>0.05),見表2。
表2 抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)影響因素(n,%)
以年齡(≥60 歲=1,<60 歲=0)、飲酒史(有=1,無=0)、肝病史(有=1,無=0)、治療類型(初治=1,復(fù)治=0)為自變量,行Logistic 回歸分析,結(jié)果顯示,≥60歲、有肝病史、有飲酒史、初次治療為影響抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)發(fā)生的重要危險因素(P<0.05),見表3。
表3 以多因素Logistic回歸分析影響抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)發(fā)生的因素
本研究發(fā)現(xiàn),642 例使用抗結(jié)核藥物患者中有145 例(22.59%)患者出現(xiàn)不良反應(yīng),其中肝功能異常患者121 例(18.85%),胃腸道反應(yīng)患者116 例(18.07%),過敏反應(yīng)患者65 例(10.08%),血液系統(tǒng)異?;颊?2 例(6.54%),骨關(guān)節(jié)損害36 例(5.61%)。與張競美研究一致[5],抗結(jié)核藥物治療結(jié)核病后,不良反應(yīng)發(fā)生率為29.54%,其中以肝損害24.96%的發(fā)生率最高。提示,抗結(jié)核藥物引發(fā)的不良反應(yīng)以肝功能損害最為常見,其次為胃腸道反應(yīng)及過敏反應(yīng)。本研究針對臨床常見不良反進行分析并探究積極應(yīng)對措施。
抗結(jié)核藥物引發(fā)的不良反應(yīng)以肝損害最為常見,且易造成嚴重后果。肝損傷在開始治療的平均16 周出現(xiàn),能夠發(fā)生于整個用藥過程中。國際指南將轉(zhuǎn)氨酶大于正常上限3 倍,或高于正常上限5 倍,無臨床癥狀即可定義為肝損害,也是吡嗪酰胺、利福平、異煙肼等一線抗結(jié)核藥物主要不良反應(yīng),其中以吡嗪酰胺導(dǎo)致的肝損傷最高[6]。二線藥物中,對氨基水楊酸、丙硫異煙胺已被明確具有肝損害,而氟喹諾酮類藥物引發(fā)的肝損害較少。為避免肝損害的出現(xiàn),應(yīng)對患者進行肝功能監(jiān)測,如果出現(xiàn)一過性輕度升高,可不調(diào)整藥物,繼續(xù)監(jiān)測。對于有基礎(chǔ)肝病患者,不宜使用吡嗪酰胺;利福平導(dǎo)致肝損害患者,應(yīng)以利福噴丁替換利福平治療。若肝損害持續(xù)加重,應(yīng)立即停藥,并給予保肝治療。
抗結(jié)核藥物可導(dǎo)致不同程度的腹脹、腹瀉、上腹不適、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),最易出現(xiàn)在早期用藥時[7]。但是應(yīng)注意,胃腸道反應(yīng)也有可能是肝損害的前驅(qū)癥狀。一線抗結(jié)核藥物利福平、吡嗪酰胺,二線抗結(jié)核藥物氟喹諾酮類、對氨基水楊酸、丙硫異煙胺等最易導(dǎo)致胃腸反應(yīng)。隨著用藥時間延長,大多患者出現(xiàn)的胃腸反應(yīng)可自行消退或減輕,一般無需停藥,也可通過改變用藥時間、途徑,給予止吐、抑酸藥物對癥處理。如果癥狀嚴重,影響進食營養(yǎng)及用藥依從性時需停用。
皮疹是過敏反應(yīng)中最易識別,也是最常見的癥狀。若出現(xiàn)輕微皮疹或瘙癢,可給予抗組胺治療,不停藥,且密切觀察皮疹情況;若癥狀進一步發(fā)展,應(yīng)立即停藥,盡早給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗組胺藥物、預(yù)防感染、加強全身支持及減輕局部癥狀等治療[8]。國內(nèi)臨床實踐證明,利福平致敏最為常見,故可將其放在最后試用;由利福平導(dǎo)致的過敏反應(yīng)如果再次使用可能引發(fā)致死性過敏反應(yīng)[9]。
除上述常見不良反應(yīng)外,還可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害、高尿酸血癥、耳∕腎毒性、代謝異常等不良反應(yīng),需在臨床工作中及時辨別、加強監(jiān)管。輕癥患者可僅給予對癥處理,癥狀多可自行消退;嚴重毒性反應(yīng)出現(xiàn),甚至可能使重要器官出現(xiàn)不可逆損傷患者,應(yīng)給予及早停藥,并積極治療。本研究還發(fā)現(xiàn),抗結(jié)核藥物發(fā)生不良反應(yīng)與年齡、飲酒史、肝病史、治療類型有關(guān),進一步行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,≥60歲、有肝病史、有飲酒史、初次治療為影響抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)發(fā)生的重要危險因素。故,應(yīng)在臨床治療時對≥60 歲、肝病史、飲酒史、初次治療患者多加關(guān)注,盡量避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。