高曉紅，李 瑾，王玉梅

（武威市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，甘肅 武威 733000）

腦梗死現(xiàn)已經(jīng)躍升為我國國民的首位死因，加之其具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率的特點(diǎn)，為社會(huì)和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。在不斷發(fā)現(xiàn)有效特異性治療手段的同時(shí)，早期預(yù)防是減少腦梗死疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效途徑。其中，發(fā)現(xiàn)病因并積極控制病因至關(guān)重要?？怪行粤＜?xì)胞胞漿抗體（Anti-Neutrophil Cyto-plasmic Antibodies，ANCA）相關(guān)性血管性是一組以累及神經(jīng)系統(tǒng)、肺臟、腎臟、皮膚等全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病[2]，本病病情復(fù)雜，確診手段有限，容易被誤診及漏診。通過分享1例以反復(fù)過敏性紫癜為首發(fā)表現(xiàn)的腦梗死患者的病因追蹤過程，來提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及加強(qiáng)對(duì)腦梗死患者的病因追蹤意識(shí)。

1 病歷資料

患者中年男性，55 歲；主因“突發(fā)右側(cè)肢體麻木無力26 h”入院?；颊哂谌朐呵?6 h 無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體麻木、無力，表現(xiàn)為右上肢握力減弱，右下肢行走拖曳，無肢體麻木、疼痛，無意識(shí)喪失、飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀，患者及家屬未予以重視，后上述癥狀持續(xù)存在并逐漸加重，表現(xiàn)為右上肢持物不能，右下肢發(fā)軟，自主站立不能，就診于武威市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科。自起病以來患者精神尚可，飲食睡眠欠佳，尿便正常。既往體健，務(wù)農(nóng)，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病病史，否認(rèn)毒物接觸史及特殊藥物使用史，否認(rèn)外傷史。2018 年起因反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、蛋白尿就診于血液科，診斷為“過敏性紫癜過敏性紫癜性腎炎”，間斷予以甲潑尼龍、維生素C片、金水寶膠囊等治療。于此次入院前10 d，患者再次因四肢皮膚（雙手背部及雙側(cè)臀部為主）突發(fā)散在、對(duì)稱、大小不等、壓之不褪色的瘀斑，就診于醫(yī)院血液內(nèi)科，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。

入院查體：體溫:36.3℃，脈搏:81 次∕分，心率:20次∕分，血壓:122∕76 mmHg，心肺腹查體未見明顯異常。?？撇轶w：神清，語利，雙側(cè)瞳孔等大圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)正常，未見眼震，雙側(cè)面部感覺存在，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)上、下肢肌張力正常，右側(cè)肢體肌力3+級(jí)，左側(cè)肢體肌力5 級(jí)，右側(cè)肢體痛溫覺減退，病理征陽性，左側(cè)肢體深淺感覺正常，病理征陰性，四肢腱反射正常引出，腦膜刺激征陰性，NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）評(píng)分5分（運(yùn)動(dòng)4分+感覺1分）。

入院后輔助檢查及診療經(jīng)過：入院后完善常規(guī)及相關(guān)檢查檢驗(yàn)：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血脂、血凝、甲狀腺功能、傳染病篩查、血流變、心肌缺血標(biāo)志物等各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍之內(nèi)。心電圖：竇性心律。胸部X光：肺紋理增粗。心臟彩超：正常。尿常規(guī)：尿蛋白0.15 g∕L，潛血2+；頭顱核磁提示（圖1）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死，右側(cè)側(cè)腦室旁腦軟化灶。頭頸部CTA 提示（圖2）：雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、大腦前、大腦中、大腦后、雙側(cè)椎及基底動(dòng)脈未見明顯異常。

圖1 患者2020年4月行頭部MRI檢查結(jié)果左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死，右側(cè)側(cè)腦室旁腦軟化灶

圖2 患者2020年4月行頭頸CTA檢查結(jié)果

入院后初步診斷為：急性腦血管病腦梗死（病因不明）。結(jié)合缺血性腦卒中TOAST 病因分型及患者既往病史進(jìn)一步分析：患者為中年男性，無煙酒嗜好，既往未發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病等潛在腦血管危險(xiǎn)因素，入院后完善MRI 提示多發(fā)梗死灶，綜上考慮血管炎致反復(fù)腦梗死的可能性大，可用一元論解釋疾病的發(fā)生與進(jìn)展。另患者有反復(fù)過敏性紫癜、蛋白尿病史2年余，不排除血管炎引起皮膚及腎臟損害的可能。進(jìn)一步完善相關(guān)風(fēng)濕免疫相關(guān)檢驗(yàn)提示：血沉：37 mm∕h（升高）；血抗核抗體（ANA）、抗SSA、抗SSB、抗蛋白酶3（PR3）抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗磷脂抗體（ACA）均陽性。免疫球蛋白G 19.46 g∕L（正常范圍8～16 g∕L）、補(bǔ)體C3 1.77 g∕L（正常范圍0.79～1.52 g∕L）、C-反應(yīng)蛋白39.70 mg∕L（正常范圍0～8 mg∕L），類風(fēng)濕因子陰性，24 h 尿蛋白定量為278.1 mg（升高）。最終確定診斷為：（1）急性腦血管病 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)血管炎性腦梗死；（2）過敏性紫癜；（3）過敏性紫癜性腎炎；遂積極予以對(duì)因治療：甲潑尼龍注射液（80 mg∕日×7 d，后逐漸減量至20 mg∕d維持治療），激素減量的同時(shí)加用環(huán)磷酰胺注射液0.4g+0.6 g∕月起始×6 月，同時(shí)聯(lián)合基礎(chǔ)治療：抗血小板聚集（阿司匹林腸溶片100 mg∕日）、調(diào)脂（立普妥20 mg∕日）、活血（川芎嗪注射液120 mg∕日）、改善側(cè)支循環(huán)（尤瑞克林注射液0.15 NA單位∕日）?；颊呓?jīng)住院治療14 d 出院，出院后隨訪并治療半年，在此期間定期復(fù)查免疫標(biāo)志物、尿常規(guī)及頭顱影像學(xué)檢查，經(jīng)治療后患者再無皮膚紫癜、尿蛋白出現(xiàn)，右側(cè)肢體麻木無力感完全緩解。

2 討論

診斷體會(huì)：缺血性腦卒中是臨床最常見卒中類型[3]，其發(fā)病原因除了動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高脂血癥及心臟病等常見原因外，一些少見病因，包括遺傳、感染、免疫、代謝、凝血等原因也應(yīng)受到重視。近年來，國內(nèi)、外對(duì)腦卒中的免疫學(xué)研究逐漸得到重視，學(xué)者提出[4-6]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)其實(shí)也是機(jī)體的一個(gè)免疫系統(tǒng)，炎癥和免疫反應(yīng)參與了大腦血管的動(dòng)脈粥樣硬化形成過程，進(jìn)而造成了缺血和（或）出血性腦損傷，同時(shí)在腦卒中生物標(biāo)志物的鑒定中也起了至關(guān)重要的作用，另外，各種炎癥免疫反應(yīng)不僅發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的大小血管內(nèi)皮細(xì)胞，也發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元以及活化的膠質(zhì)細(xì)胞中。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎是一種主要累及小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈的自身免疫性疾病。其突出特點(diǎn)是血清中可得檢測(cè)到ANCAs，病理特征為寡免疫復(fù)合物沉積的壞死性小血管炎[7]。ANCA 相關(guān)性血管炎導(dǎo)致周圍神經(jīng)損害較為常見，但其導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管病變的案例則較罕見。有報(bào)道及相關(guān)小樣本臨床研究表明[8-9]，抗心磷脂抗體（ACA）、ANCA 參與了中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及干預(yù)凝血系統(tǒng)，炎性啟動(dòng)腦血管動(dòng)脈粥樣硬化，但其具體發(fā)病機(jī)制至今仍未十分明確。且本病累及多系統(tǒng)損傷，臨床表現(xiàn)多樣，患者即可出現(xiàn)肺臟、腎臟損傷情況，也可以以神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚或心血管系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)，即可累及單系統(tǒng)，又可同時(shí)或相應(yīng)造成多系統(tǒng)損傷[10]，故給臨床診斷帶來了一定的困難，極易誤診和漏診，更甚者將延誤患者的治療。因此，對(duì)于無腦血管病常見危險(xiǎn)因素的腦梗死患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行免疫學(xué)檢測(cè)、心臟彩超及發(fā)泡試驗(yàn)檢查，重視既往史、個(gè)人史及家族遺傳史的追問，完善必要的輔助檢查，明確腦梗死的病因診斷，為對(duì)因治療提供依據(jù)。

治療體會(huì)：盡管腦梗死的病因繁多，但學(xué)習(xí)相關(guān)指南后發(fā)現(xiàn)，在對(duì)因治療的同時(shí)，時(shí)間窗內(nèi)溶栓，超時(shí)間窗后抗板、調(diào)脂、改善側(cè)支循環(huán)等治療的地位仍不可撼動(dòng)[11]。另外，對(duì)于ANCA 相關(guān)性血管炎的治療，主要分為急性期治療和緩解期治療2 個(gè)階段，急性期只要以激素沖擊治療為主，旨在快速控制病情，減少組織器官損傷；緩解期治療可用環(huán)磷酰胺活血甲氨蝶呤等免疫抑制劑，旨在進(jìn)一步消除免疫反應(yīng)造成的損傷，改善患者預(yù)后，防止再復(fù)發(fā)。

3 總結(jié)

隨著腦卒中發(fā)病率的不斷上升，缺血性腦卒中的特殊病因也逐漸被發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腦卒中的治療，除了經(jīng)典的抗板、調(diào)脂之外，發(fā)現(xiàn)病因也是關(guān)鍵一筆，只有準(zhǔn)確確定發(fā)病原因才能更精準(zhǔn)地進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，進(jìn)而有效降低復(fù)發(fā)率。ANCA 相關(guān)性血管炎在臨床上相對(duì)少見，而ANCA 相關(guān)性血管炎導(dǎo)致的腦梗死現(xiàn)仍處于個(gè)案報(bào)道的階段，具體發(fā)病機(jī)制仍不明確，因此，在臨床工作中，對(duì)于無基礎(chǔ)病且合并多系統(tǒng)病變患者，應(yīng)想到血管炎的可能性，積極完善血管炎相關(guān)抗體、抗核抗體、風(fēng)濕免疫相關(guān)抗體、血沉及C 反應(yīng)蛋白等化驗(yàn)，明確診斷，及時(shí)控制病情，以免延誤治療。