屈 紅，王 磊，鄭 君，張 斌

（甘肅省中醫(yī)婦產(chǎn)科，甘肅 蘭州 730050）

外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變是女性外陰皮膚和黏膜組織色素改變和變性的一組慢性疾患[1]。臨床上主要以外陰瘙癢，皮膚色素減退變白、黏膜萎縮變薄或增厚粗糙為特點(diǎn)[2]。目前，該病病因病機(jī)不明，且具有反復(fù)發(fā)作的頑固性特點(diǎn)，臨床難以根治[3-4]。因此也被國(guó)際衛(wèi)生組織列為世界性難以治愈性疾病。聚焦超聲治療是近年來(lái)比較推崇的治療方法，具有良好的組織穿透性和定位性，是一種無(wú)創(chuàng)傷、治療時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，療效確切的治療方法。多位研究者對(duì)聚焦超聲的治療范圍與臨床運(yùn)用進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)研究評(píng)價(jià)，認(rèn)為其治療的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)為微創(chuàng)無(wú)痛，療效顯著，安全性好，具有很好的應(yīng)用前景[5]。

近年來(lái)，中醫(yī)中藥治療本病也備受學(xué)者關(guān)注，甘肅省中醫(yī)婦產(chǎn)科根據(jù)多年來(lái)治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的經(jīng)驗(yàn)，制定科室協(xié)定方——參菊洗劑，無(wú)論是單獨(dú)使用還是聯(lián)合聚焦超聲治療均取得了良好的療效。本研究運(yùn)用聚焦超聲治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變，并在治療后皮膚恢復(fù)期給予中藥參菊洗劑煎水熏洗坐浴，以清熱除濕，養(yǎng)血祛風(fēng)止癢。中西合璧，熏藥同施，緩緩圖治。取得了滿意的效果，現(xiàn)將其綜合療效報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2020年9月就診于甘肅省中醫(yī)院婦產(chǎn)科符合診斷的病例共60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)均分為2 組，觀察組、對(duì)照組各30 例。對(duì)照組使用聚焦超聲治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于治療后3 天外陰水腫消退后開(kāi)始給予經(jīng)驗(yàn)方參菊洗劑煎湯熏洗坐浴治療。具體入組病例情況：觀察組年齡最大64 歲，最小21 歲，平均（41.03±11.34）歲；病程最長(zhǎng)11 年，最短6 個(gè)月，平均（4.42±2.95）；鱗狀上皮增生型14、硬化性苔蘚型各16 例。對(duì)照組最大62 歲，最小22 歲，平均（40.7±10.39）歲；病程最長(zhǎng)9 年半，最短7 個(gè)月，平均（4.19±2.44）；鱗狀上皮增生型13 例、硬化性苔蘚型17 例；2 組年齡、病程、病理類型等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1987 年國(guó)際外陰疾病研究協(xié)會(huì)、病理學(xué)學(xué)會(huì)制定的外陰皮膚病分類標(biāo)準(zhǔn)[7]：

主要癥狀：外陰瘙癢，甚至坐臥不寧或嚴(yán)重影響睡眠。可伴有外陰水腫或皸裂，病變末期可發(fā)生性交困難或排尿障礙；

主要體征：早期皮膚呈暗紅色或粉紅色或白色，晚期皮膚紋理增粗，皮膚增厚似皮革，或萎縮菲薄呈“雪茄紙”或羊皮樣改變，陰道口攣縮狹窄。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)外陰活組織病理學(xué)檢查證實(shí)；②參與本治療前或治療中不能接受其他治療；③充分告知患者研究相關(guān)情況，自愿并簽署同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①正值經(jīng)期、妊娠及哺乳期患者；②病歷資料記錄及追蹤不完整者；③其他婦科疾病表現(xiàn)有上述癥狀者；④基礎(chǔ)情況差，不能耐受治療，并全身基礎(chǔ)疾病較多或糖尿病患者。

1.2.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差，不按研究方案治療及隨訪者；②治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或意外不能繼續(xù)治療者；③中途不愿繼續(xù)治療自動(dòng)退出者。

1.2.5 中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]，病屬“陰癢病”，證型為濕熱下注。具體表現(xiàn)有：外陰瘙癢明顯，可伴有灼熱感及疼痛。癥見(jiàn)皮膚萎縮變薄，或皸裂，或伴帶下量多，色黃，質(zhì)稠，有異味，其他表現(xiàn)如身熱不揚(yáng)，口干渴等濕熱證之表現(xiàn)，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。

1.3 治療方法

（1）對(duì)照組給予聚焦超聲治療儀（重慶海扶技術(shù)有限公司）進(jìn)行治療。具體治療方法：患者取膀胱截石位，調(diào)節(jié)治療儀參數(shù)：頻率10.60 MHz，功率3.5～4.5 W，脈沖：1 200 Hz?；继幊Ｒ?guī)消毒后以0.75%利多卡因行局部阻滯麻醉。麻醉起效后將超聲探頭貼緊病變皮膚。掃描方式：以1～2 mm∕s 速度勻速直線移動(dòng)掃描；治療范圍：覆蓋全部外陰病損區(qū)及邊緣外0.5 cm；時(shí)間10～30 min，能量在2 000～4 000 J，治療后病變皮膚明顯充血水腫，毛孔粗大，皮溫升高3～5℃，皮膚黏膜完整。治療結(jié)束后立即涂抹燙傷膏，并予冰袋冰敷3 分鐘，間歇5 min 持續(xù)12～24 h。

（2）觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，于術(shù)后第3天外陰無(wú)明顯水腫后開(kāi)始給予經(jīng)驗(yàn)協(xié)定方參菊洗劑（苦參、野菊花、地膚子、白鮮皮、紫花地丁、蛇床子、土茯苓、黃柏、當(dāng)歸、白芍、淫羊藿）上方加水煎煮，1劑煎煮兩次，每次取汁800～1 000 mL，趁熱先熏10 min，待藥液溫度到達(dá)37～40℃后將患處全部浸泡于藥液中約15 min，每晚1 次，1 個(gè)月為1 個(gè)療程，經(jīng)期停用。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：

所有收集的病例均采用治療前后三級(jí)評(píng)分法，分別對(duì)皮膚瘙癢程度、皮膚顏色、皮膚彈性進(jìn)行評(píng)分，三者得分相加得出治療前∕后總分，具體見(jiàn)表1，然后計(jì)算療效指數(shù)。療效指數(shù)（S）=（治療前總分－治療后總分）∕治療前總分×100%。根據(jù)療效指數(shù)評(píng)價(jià)治療結(jié)果：治愈（S≥90%）；有效（21%＜S＜89%）；無(wú)效（S＜20%）?？傆行剩?）=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）∕總例數(shù)×100%?；颊咴谥委熀蟀肽陜?nèi)，瘙癢癥狀再次出現(xiàn)或較前加重，皮膚顏色和彈性恢復(fù)到未治狀態(tài)，認(rèn)為是復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率（%）=復(fù)發(fā)例數(shù)（∕總有效例數(shù)）×100%。

表1 客觀癥狀分級(jí)對(duì)照表

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)收集的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

2 組總有效率比較：觀察組總有效率100%，稍高于對(duì)照組的93.33%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治愈率比較：觀察組為26.66%，對(duì)照組為3.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)發(fā)率比較：對(duì)照組為28.57%，觀察組為3.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，治療后局部短暫水腫屬于正常現(xiàn)象，通過(guò)冰敷及消腫對(duì)癥處理3～7 d后腫脹消失，見(jiàn)表2。

表2 臨床療效對(duì)比（例，%）

2.2 治療前后癥狀體征評(píng)分比較

瘙癢癥狀比較：治療后1 個(gè)月，3 個(gè)月及隨訪半年相比較，2 組患者均明顯改善，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），其中觀察組遠(yuǎn)期療效（＞3 個(gè)月后）優(yōu)勢(shì)更加明顯（P＜0.01）；皮膚顏色及彈性相比較：2 組均明顯改善，但觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 癥狀、體征積分改善情況（x±s）

2.3 典型病案

患者孫某，女，64歲，因“外陰瘙癢14年，加重半年”收治入院?；颊?4 年前體檢發(fā)現(xiàn)外陰色素減退，當(dāng)時(shí)瘙癢癥狀不明顯，未予重視及治療，半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)外陰瘙癢癥狀加重，難以忍受，夜間尤甚，影響睡眠和休息，外陰無(wú)紅腫，無(wú)破潰流膿。遂在外院予波姆光治療兩個(gè)療程，癥狀無(wú)緩解。患者婦檢發(fā)現(xiàn)外陰大小陰唇、陰蒂皮膚發(fā)白，增厚粗糙，皮膚皺縮。行外陰活組織檢查、電子陰道鏡及完善其他相關(guān)檢查，病檢顯示外陰慢性單純性苔蘚，明確診斷為外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變。充分告知患者本次研究方案及治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署同意書(shū)。待外陰傷口愈合后給予聚焦超聲治療：頻率10.60 MHz，功率4.0 W，脈沖：1 200 Hz?？傊委煏r(shí)間：10 分21 秒，總功率為2 217 W。治療后立即予燙傷膏涂抹，并予冰袋冰敷3 分鐘，間歇5 分鐘持續(xù)24 小時(shí)。3 天后外陰無(wú)水腫給予參菊洗劑煎水熏洗坐浴每晚一次，共1 月，并按時(shí)門診隨訪?；颊咦允霈F(xiàn)外陰瘙癢癥狀基本消失，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，再無(wú)坐臥不寧之煩惱。而電子陰道鏡下觀察，患者外陰皮膚顏色、粗糙感、皮膚皺褶及彈性較前明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的西醫(yī)病機(jī)探討及聚焦超聲治療原理探討

外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變作為一種慢性非腫瘤病變，患者往往因外陰皮膚反復(fù)瘙癢而影響生活或工作，嚴(yán)重者痛苦不堪甚至抑郁。根據(jù)不同病理類型可分為鱗狀上皮增生型和硬化性苔蘚型。前者表現(xiàn)為表皮層角化不全或角化過(guò)度，刺細(xì)胞層過(guò)度增厚。上皮細(xì)胞整齊排列，無(wú)異型性。后者表現(xiàn)為表皮角化過(guò)度、萎縮、上皮腳變鈍，基底層細(xì)胞水腫、液化、色素脫失。病理過(guò)程主要為真皮層發(fā)生微血管病變，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)血供障礙，引發(fā)表皮層病變，出現(xiàn)表皮細(xì)胞變性和生長(zhǎng)紊亂，出現(xiàn)皮膚色素障礙，并伴有明顯外陰瘙癢。

聚焦超聲是目前婦科領(lǐng)域常用的一種治療本病的手段。因?yàn)榕R床使用時(shí)間長(zhǎng)，患者反響好，所以對(duì)治療者來(lái)說(shuō)，是一種成熟而療效確切的物理療法。其治療機(jī)理是運(yùn)用超聲波熱效應(yīng)、空化效應(yīng)及功能調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)局部微血管的形成，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞膜的通透性，改善微血管及神經(jīng)末梢的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)病變皮膚組織的再生與修復(fù)，從而使病變皮膚功能及局部感覺(jué)恢復(fù)正常[9-10]。裴嬌嬌等[11]對(duì)583例外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變患者進(jìn)行回顧性分析，得出其療效可靠，總有效率為97.43%，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物治療。可見(jiàn)聚焦超聲治療本病臨床療效肯定，且無(wú)長(zhǎng)期運(yùn)用激素的副作用，避免有手術(shù)切除局部病灶術(shù)后瘢痕攣縮且仍有一定的復(fù)發(fā)率等缺點(diǎn)。主要的不良反應(yīng)為治療后出現(xiàn)紅腫、水泡、潰瘍、疼痛等，通過(guò)局部冰敷物理降溫及局部涂抹燙傷膏、玉紅膏等處理均獲痊愈?？梢?jiàn)，聚焦超聲是目前臨床上較為推崇的一種治療方法。

3.2 外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的中醫(yī)病因病機(jī)探討及參菊洗劑作用探討

中醫(yī)古籍并無(wú)外陰上皮內(nèi)非瘤樣變的病名，亦未查到外陰黏膜變白的記載，其主要癥狀為瘙癢可見(jiàn)于“陰癢”病的描述。在本病發(fā)展較嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)陰部腫痛，潰爛，可考慮為中醫(yī)“陰腫”“陰瘡”等范疇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝藏血，繞陰器，脾主運(yùn)化水濕，腎藏精，因此本病的病機(jī)多與肝脾腎有關(guān)。肝腎不足，陰虛生風(fēng)化燥而致；或脾氣虧虛，氣血虧虛，不能濡養(yǎng)外陰；或脾虛生濕，濕與熱結(jié)，內(nèi)蘊(yùn)肌膚，陰部皮膚脈絡(luò)郁阻而癢。治宜補(bǔ)其虛，祛其邪。用滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血祛風(fēng)，除濕止癢之法。參菊洗劑為多年來(lái)運(yùn)用中醫(yī)藥治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，取得了滿意的臨床療效，藥物組成（苦參、野菊花、地膚子、白鮮皮、紫花地丁、蛇床子、土茯苓、黃柏、當(dāng)歸、白芍、淫羊藿）。方中苦參味苦性寒，歸心、肝、胃、大腸、膀胱經(jīng)，可清熱燥濕，祛風(fēng)殺蟲(chóng)止癢，野菊花苦、辛、涼，歸心、肝經(jīng)，具有疏散風(fēng)熱，清肝明目，清熱解毒的作用，兩藥合用既清肝經(jīng)濕與熱，又祛風(fēng)燥濕而止癢，共同為君。地膚子、白鮮皮同具有清熱利濕，祛風(fēng)止癢作用，兩藥不僅止癢，又能除濕止帶為臣。紫花地丁加強(qiáng)清熱解毒之功，黃柏、土茯苓清利下焦?jié)駸?。蛇床子苦辛溫，歸腎經(jīng)，具有燥濕祛風(fēng)，殺蟲(chóng)止癢之功，現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)蛇床子揮發(fā)油類物質(zhì)進(jìn)行研究[12]，證明蛇床子揮發(fā)油具有止癢及抗組胺作用。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，當(dāng)歸可行血活血，起“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的作用，且現(xiàn)代研究認(rèn)為當(dāng)歸能改善皮膚血運(yùn)，促進(jìn)微循環(huán)。淫羊藿溫?zé)?，歸肝腎經(jīng)，溫腎陽(yáng)，祛風(fēng)濕，當(dāng)為使藥。全方配伍合理，共奏清熱除濕，滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血祛風(fēng)止癢之功效。故用之奏效。

藥物煎湯熏洗坐浴治療使藥物避開(kāi)肝臟“首過(guò)效應(yīng)”直達(dá)病灶，迅速提高病變局部藥物濃度，促進(jìn)外陰部的氣血旺盛，使皮膚得到濡養(yǎng)，從根本上改變外陰白斑患者的病理狀態(tài)。多項(xiàng)研究也表明[13-15]，經(jīng)皮局部給藥，促進(jìn)吸收是極其有效的一種治療方法，局部坐浴軟化皮膚，開(kāi)通毛孔，更有利于藥物滲透至真皮層，促進(jìn)藥物吸收，改善局部血循和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，促進(jìn)組織的修復(fù)和再生。藥物借熏洗直達(dá)病所，熏洗使藥物事半功倍，兩者相得益彰，促使病變皮膚逐漸恢復(fù)正常。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療效果探討

本研究抓住中西醫(yī)病因病機(jī)及治療原理，發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢(shì)聯(lián)合治療外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變從根本上改變外陰皮膚的病理狀態(tài)，取得了滿意的臨床療效。研究結(jié)果顯示，聚焦超聲聯(lián)合參菊洗劑治療較單純物理治療更能改善患者外陰瘙癢癥狀及皮膚顏色及彈性，且隨著時(shí)間的推移，遠(yuǎn)期療效更佳。尤其是治療3月后瘙癢癥狀改善優(yōu)勢(shì)更加明顯（P＜0.01）。由此說(shuō)明聚焦超聲聯(lián)合參菊洗劑能更好地改善外陰上皮內(nèi)瘤變患者癥狀、體征，改變皮膚的病理狀態(tài)，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率，從而提高總體療效。