盧佳雯，周文博

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院，福建漳州 363000）

吐酸病又稱胃食管反流病，指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等一系列病癥，其臨床表現(xiàn)多樣，分為典型和非典型癥狀。典型癥狀為燒心、反酸，不典型癥狀為胸痛、上腹痛、上腹脹、噯氣等[1]。胃食管反流病是臨床上常見的疾病之一，近年來有逐年上升的趨勢(shì)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療以基礎(chǔ)、藥物及手術(shù)治療為主，基礎(chǔ)治療主要包括生活方式的改變；藥物治療即使用抑酸劑、促胃腸動(dòng)力藥、保護(hù)胃黏膜改善患者癥狀；一些不愿意服藥或者經(jīng)久不愈者，常選擇手術(shù)治療。西醫(yī)的治療方法雖然在一定程度上改善患者癥狀，但很難從根本上解決問題，且停藥后復(fù)發(fā)率極高。中醫(yī)藥在治療吐酸病上有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，不僅能改善臨床癥狀、更能減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。丁香柿蒂散聯(lián)合旋覆代赭湯有和胃降逆之功效，周文博老師根據(jù)二十幾年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該方可作為吐酸病基礎(chǔ)方。以下舉例一則醫(yī)案以說明。

1 病例資料

徐某某，女，34歲，職員，漳州市薌城區(qū)人，于2019.09.16求診至周師門診，以反酸噯氣3年余為主訴，患者于3年余前始出現(xiàn)反酸噯氣，自覺咽喉異物感，伴中上腹部脹悶不舒，進(jìn)食后明顯，無吞咽困難，無惡心嘔吐，無腹瀉，就診我院，發(fā)病以來，納差寐可，二便自調(diào)，舌質(zhì)稍紅，苔薄白，脈弦滑?；颊咄庠航?jīng)胃鏡檢查示：1.反流性食管炎2.慢性非萎縮性胃炎。規(guī)律口服抑酸劑，效果不佳，遂求診我院，西醫(yī)診斷：1.反流性食管炎2.慢性非萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：1.吐酸?。ㄎ笟馍夏孀C）2.胃痞?。ㄎ笟馍夏孀C）。病機(jī)為：胃失和降，胃氣上逆；治宜宣降胃氣，理氣消痞，予丁香柿蒂散合旋覆代赭湯加減。方如下：丁香3g，柿蒂10g，代赭石20g，陳皮6g，紫蘇梗10g，馬勃6g，甘草3g，木香5g，砂仁3g，芡實(shí)10g，萊菔子10g，六神曲10g，7劑，頭煎水500ml，煎汁200ml，次煎水300ml，煎水100ml，分兌后早晚飯后溫服。

二診：服上方藥7劑后，中上腹部脹悶不舒明顯緩解，咽部異物感改善，舌脈同前。續(xù)服原方7劑。

三診：藥后癥減，仍偶感反酸噯氣，無腹脹，無咽喉不適，納寐可，二便調(diào)。原方去代赭石、紫蘇梗、馬勃、萊菔子、六神曲、芡實(shí)加海螵蛸15g、瓦楞子15g浙貝母10g。

四診：劑服7劑后，反酸噯氣消失。

五診：再服上方7劑后，患者無癥狀。

六診：續(xù)服7劑，但原方一日一劑改兩天一劑。囑患者囑戒煙酒、濃茶，三餐不可飽食以七分飽為宜，睡前2小時(shí)內(nèi)不宜進(jìn)食，此后電話訴無再復(fù)發(fā)。

2 按語

周師認(rèn)為此患者屬吐酸病的范疇，證屬胃氣上逆。脾胃為中焦氣機(jī)升降之樞紐，升降開闔有序則氣機(jī)調(diào)達(dá)，胃以降為順，若中焦氣機(jī)不利，胃氣反升則逆故見反酸、噯氣；脾胃升降失調(diào)，壅滯中焦而見腹脹；又因患者病久郁而不舒，肝郁氣逆而上滯于咽喉而見咽喉不舒，如有異物感。本病的基本病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆，所以在治療應(yīng)以和胃降逆為基本原則，再結(jié)合該患者的癥狀再施以理氣解郁、消食導(dǎo)滯之法。

方選丁香柿蒂散合旋覆代赭湯加減。丁香辛溫、入肺胃經(jīng)，《本草木》言“溫中快氣，治上焦呃逆”。柿蒂苦澀、入胃經(jīng)，善降胃氣而有止逆之功[5]，丁香與柿蒂相配伍使胃寒去、胃氣復(fù)，其降逆之功相得益彰。代赭石性苦寒，其性重降，三者共為君藥可加強(qiáng)降逆下氣之功；“治胃病不理氣非其治也。”陳皮理氣化痰消痞，馬勃清利咽喉，紫蘇梗疏肝理氣，且馬勃、紫蘇梗為治療阻滯咽喉之要藥，三藥相合使氣順痰消共為臣藥；木香辛香能行，味苦而泄，走三焦和膽經(jīng)，能疏理肝膽和三焦之氣。砂仁和胃醒脾消脹為醒脾調(diào)胃之要藥，芡實(shí)收斂固澀，萊菔子、神曲消食化積共為佐藥。初效即顯，此方標(biāo)本同治，使?jié)彡幭拢到Y(jié)散，宿食消，胃氣復(fù)。三診后，患者仍偶感反酸噯氣，去芡實(shí)續(xù)以海螵蛸、瓦楞子、浙貝母抑酸制酸。咽喉舒、飲食復(fù)，去紫蘇梗、馬勃、神曲、萊菔子；代赭石重鎮(zhèn)降逆，其性苦寒，因脾胃復(fù)，不宜久服，故去之。六診，囑患者調(diào)情志、節(jié)飲食，再服7劑鞏固治療，3年沉疴乃愈。全方配伍得當(dāng)，功效章。

3 小結(jié)

吐酸病，其病名首見于《素問·至真要大論》。吐酸病的病因不外乎飲食失調(diào)、情志內(nèi)傷、脾胃虛寒等?！秲?nèi)經(jīng)》言“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，認(rèn)為該病與熱相關(guān)?！蹲C治匯補(bǔ)·吞酸》“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸者，酸之熱也；若客寒犯胃，頃刻成酸，本無郁熱，因寒所化者，酸之寒也”認(rèn)為吐酸病亦也有寒。屬于熱者，多屬飲食積滯或情志失調(diào)。飲食積滯，噯腐成酸，或情志失調(diào)，肝郁化火，醞釀成酸，肝氣橫逆犯胃，胃氣上逆而見吐酸。屬于寒者，多緣于素體虛寒或寒邪犯胃。脾胃為升降之樞紐，脾胃功能受損，升降失調(diào)，而致氣機(jī)郁滯，肝氣強(qiáng)凌犯胃而成?！案螌倌?，在味為酸?！薄胺蛩嵴吒文局兑?，……，故為酸”說明該病與肝相關(guān)，雖有寒熱之分，但總以肝氣犯胃、胃失和降為主要病機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)家周正華教授[3]認(rèn)為該病的病機(jī)關(guān)鍵為肺肝、脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，胃氣上逆。關(guān)于吐酸病，目前大多醫(yī)家認(rèn)為其基本病機(jī)為肝氣犯胃或脾胃虛弱，胃失和降，胃氣上逆[4]?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ闭{(diào)和脾胃是百病治療之大法，因此在治療上應(yīng)調(diào)理脾胃升降之氣機(jī)，佐以消食、疏肝、清熱、健脾、溫陽之法，使清陽升，濁陰降，脾胃復(fù)常。

丁香柿蒂散在不同的經(jīng)典醫(yī)籍中有不同的組成，如《衛(wèi)生寶鑒》認(rèn)為其組成為丁香、柿蒂、青皮、陳皮；《中醫(yī)方劑雙解與臨床》認(rèn)為丁香柿蒂散除丁香、柿蒂之外，還有生姜及人參，《類證治裁》認(rèn)為……不論是哪本醫(yī)籍都離不開丁香、柿蒂?！侗静菥V目》言“丁香柿蒂散，治大病后，胃中虛寒咳逆”。丁香柿蒂散可溫中散寒止呃，偏于降逆止呃，善于治療呃逆。旋覆代赭湯首見于《傷寒論》“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞鞭，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！庇糜谥委熚柑撎底?，氣逆不降之證。李玲[6]經(jīng)過臨床驗(yàn)證，證實(shí)旋覆代赭湯加減方治療脾胃虛弱型胃食管反流結(jié)果總有率達(dá)95.8%，且絕大部分患者臨床癥狀消失。丁香柿蒂散偏于溫補(bǔ)，旋覆代赭湯中旋覆花、代赭石偏于苦降，兩方相合不僅加強(qiáng)降逆下氣之功，也可調(diào)和寒熱。田玉美[7]認(rèn)為在臨床上呃逆療效不佳者可加代赭石，甚者可加公丁香、柿蒂。丁香柿蒂散、旋覆代赭湯在臨床上常用來治療呃逆之癥[8-9]。呃逆的基本病機(jī)為胃氣上逆與吐酸病的病機(jī)基本相符，故丁香柿蒂散聯(lián)合旋覆代赭湯也可治療吐酸病。

周師認(rèn)為丁香柿蒂散合旋覆代赭湯加減方治療吐酸病，無須拘泥于寒、熱、虛、實(shí)。丁香、柿蒂、代赭石這三味藥一溫、一平、一寒，共治上焦呃逆。偏于寒者，丁香加量以溫中；偏于溫者，代赭石加量以散寒；偏于虛者，減少代赭石劑量，以免性寒沉降之物，有礙胃氣。周師認(rèn)為丁香、柿蒂、代赭石是胃氣上逆之藥對(duì)，也是丁香柿蒂散合旋覆代赭湯最重要的組成部分?！爸T花皆升，唯旋覆獨(dú)降?！毙不ㄖ饕糜诮禋饣?，因丁香、柿蒂、代赭石均能宣降胃氣，為防降氣太過駿猛，周師認(rèn)為旋覆花可不加，不加也不影響其療效。丁香、柿蒂、代赭石在吐酸病中有舉足輕重的作用，但臨床運(yùn)用中還需結(jié)合辨證。若中虛氣逆者，可聯(lián)合六君子健養(yǎng)脾胃，以梳理氣機(jī)升降之樞紐；若肝胃郁熱者可聯(lián)合左金丸、化肝煎清肝火，開痞結(jié)；若脾胃濕熱者可聯(lián)合清中湯清泄中焦火熱，使積熱消，病愈痊；若氣郁痰阻者可聯(lián)合半夏厚樸湯以行氣散結(jié)化痰；若瘀血阻絡(luò)者可聯(lián)合血府逐瘀湯以活血化瘀，行氣通絡(luò)止痛。此外再根據(jù)癥狀適當(dāng)配伍，咽喉阻塞不適者，加馬勃、牛蒡子、紫蘇梗清肺利咽；若反酸噯氣嚴(yán)重者，加海螵蛸、瓦楞子、浙貝母以抑酸制酸；若灼熱疼痛者，以川楝子、延胡索止痛；若胸悶者可加瓜蔞、薤白寬胸散結(jié)；若食欲不振者，加萊菔子、神曲、山楂消食和胃。