黃艷，陶濤，黃佰萬，梁欣，于品仙，鐘華

（廣東省湛江中心人民醫(yī)院，廣東湛江 524400）

譫妄屬于一種術(shù)后并發(fā)癥，屬于一種短暫性器質(zhì)性腦綜合征，該病癥患者在臨床上常常表現(xiàn)為精神錯亂、睡眠障礙、記憶障礙等，老年患者本身機體狀況較差，更容易在術(shù)后出現(xiàn)譫妄[1-2]。由于老年人常伴有骨質(zhì)疏松癥狀，導(dǎo)致骨頭脆性增大，容易發(fā)生骨折，其中髖部骨折較為常見。髖部骨折手術(shù)種類較多，均具有一定療效，但是患者在術(shù)后發(fā)生譫妄的概率較大，為了控制譫妄相關(guān)危險因素的發(fā)生，諸多學(xué)者認為手術(shù)的不同內(nèi)固定方式將會影響術(shù)后譫妄的發(fā)生情況[3-4]。本科室在實施PFNA內(nèi)固定后，患者在術(shù)后發(fā)生譫妄的例數(shù)明顯減少。為了進一步研究不同內(nèi)固定對POD的影響，本文將對所選取的76例此老年髖部骨折患者圍繞此內(nèi)容展開研究分析，研究的具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2017年6月～2019年12月收治的76例老年髖部骨折手術(shù)患者作為本次的研究對象，其中45例采用動力髖螺釘（Dynamic Hip Screw,DHS）進行內(nèi)固定的患者納入A組，另外31例采用股骨近端髓內(nèi)釘（Proximal Femoral Nail Antirotation,PFNA）的患者的納入B組。A組：男性20例（44.44%），女性25例（55.56%），年齡65～82（73.52±6.63）歲。B組：男性13例（41.94%），女性18例（58.06%），年齡67～81（74.38±7.12）歲。對比兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進一步展開比較。所選取的患者均經(jīng)過了我院倫理委員會的審批和同意，均為自愿接受本研究調(diào)查，且與我院簽署了知情同意書。

1.2 納入標準 經(jīng)臨床診斷和影像學(xué)檢查確診為髖部骨折者；年齡＞65周歲；髖部骨折的原因為外傷；患者對檢查和手術(shù)方式均知情同意，并簽署相關(guān)協(xié)議。

1.3 排除標準 合并嚴重的老年癡呆或其他精神疾病，難以正常交流；急診手術(shù)患者；多發(fā)傷患者；術(shù)前就存在認知功能低下以及術(shù)后腦血管疾病患者；研究過程中死亡患者。

1.4 方法

A組：采用動力髖螺釘進行內(nèi)固定，患者采取仰臥體位，通過X線監(jiān)控進行復(fù)位后，選取患者髖關(guān)節(jié)外側(cè)進行手術(shù)切口，從股骨粗隆頂點開始，切口長度在10～15cm之間，將骨折線暴露后，進行進一步復(fù)位處理，在粗隆下端2～3cm處進針，將加壓螺釘導(dǎo)針鉆入股骨頭，擴髓后將加壓螺釘旋入，隨后將側(cè)方鋼板置入、固定。將切口沖洗干凈后，逐層關(guān)閉縫合，并留置引流管。

B組：采用股骨近端髓內(nèi)釘進行內(nèi)固定，體位和復(fù)位同上，將牽引床向患者健側(cè)傾斜15°左右后開始手術(shù)。從大粗隆上緣到頭側(cè)進行手術(shù)切口，切口長度在6～8cm之間，將臀中肌分離，在大粗隆頂點處梨狀窩行開孔處理后，將導(dǎo)針插入，擴髓后將導(dǎo)向主釘插入，隨后將防旋釘旋入，遠端交鎖釘鎖入動力孔。切口沖洗、縫合，留置引流管。

1.5 觀察指標

1.5.1 手術(shù)指標 包括手術(shù)時間、顯性失血量和隱性失血量。

1.5.2 POD相關(guān)因素 包括低氧血癥、睡眠時間、疼痛評分[5-7]。疼痛評分采用VAS視覺疼痛量表評定，評分越高表明疼痛感越強烈。

1.5.3 POD發(fā)生情況 包括POD發(fā)生例數(shù)、發(fā)生POD持續(xù)時間和譫妄嚴重程度評分（Delirium Rating Scale,DRS）。DRS評分高表示譫妄程度越嚴重[8]。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者的手術(shù)指標 結(jié)果顯示，B組患者的手術(shù)時間、顯性失血量和隱性失血量明顯低于A組（P＜0.05）。詳見表1。

表1對比兩組患者的手術(shù)指標（±s）

表1對比兩組患者的手術(shù)指標（±s）

注：與A組比較，①P＜0.05

組別A組B組例數(shù)45 31手術(shù)時間（分鐘）116.89±20.65 102.23±18.26①顯性失血量（ml）373.44±25.28 355.97±22.31①隱性失血量（ml）434.13±24.31 398.13±19.65①

2.2 對比兩組患者的POD相關(guān)因素發(fā)生情況 結(jié)果顯示，B組患者的低氧血癥發(fā)生率、疼痛評分均小于A組（P＜0.05），且睡眠時間值高于A組（P＜0.05）。詳見表2。

表2對比兩組患者的POD相關(guān)因素發(fā)生情況（±s）/[(n)%]

表2對比兩組患者的POD相關(guān)因素發(fā)生情況（±s）/[(n)%]

注：與A組比較，①P＜0.05

組別A組B組例數(shù)45 31低氧血癥發(fā)生（例）15（33.33）4（12.90）①睡眠時間（小時）4.61±1.02 6.28±1.35①疼痛評分（分）7.21±1.28 5.38±0.88①

2.3 對比兩組患者的POD發(fā)生情況 結(jié)果顯示，B組POD發(fā)生率、持續(xù)時間以及DRS評分小于A組（P＜0.05）。詳見表3。

表3對比兩組患者的POD發(fā)生情況（±s）/[(n)%]

表3對比兩組患者的POD發(fā)生情況（±s）/[(n)%]

注：與A組比較，①P＜0.05

組別A組B組例數(shù)45 31 POD發(fā)生（例）12（26.67）3（9.68）①持續(xù)時間（天）4.56±1.23 2.66±0.68①DRS評分（分）16.23±3.59 9.63±2.94①

3 討論

內(nèi)固定手術(shù)是目前治療老年髖部骨折較為有效的方式，但在手術(shù)中，不同的固定方式對手術(shù)的時間以及患者出血量等均具有一定的影響，而這些方面所受到的影響將直接決定患者在術(shù)后是否發(fā)生POD[9-10]。POD是一種急性腦功能障礙綜合征，由于老年患者自身的身體素質(zhì)基礎(chǔ)較差，加之在年齡增長的同時伴有基礎(chǔ)疾病、器官功能降低等，POD成為了老年患者在手術(shù)后的主要并發(fā)癥。許多研究指出，術(shù)后POD是導(dǎo)致患者術(shù)后不良轉(zhuǎn)歸的重要風(fēng)險之一，POD持續(xù)的時間越長，致殘率越高，甚至可導(dǎo)致患者死亡[11]。因此，分析內(nèi)固定方式，臨床治療選擇術(shù)后POD發(fā)生風(fēng)險較小的手術(shù)對提高患者手術(shù)療效和安全性具有重要幫助。

在本次研究中，與采用DSH進行內(nèi)固定的患者相比，采用POD進行內(nèi)固定的患者，其手術(shù)時間更短，失血量更少，POD發(fā)生率更低，且POD發(fā)生的持續(xù)時間更短。DSH是由加壓螺釘、套筒鋼板組成，拉力螺釘具有滑動加壓作用，與側(cè)方套鋼板筒一起將股骨頭頸段和股骨干形成整體，屬于一種髓外固定方式。PFNA運用了螺旋刀片鎖定技術(shù)，能在較大程度上避免對股骨頸骨量的丟失，并且對旋轉(zhuǎn)和軸向作用力的抵抗效果較好，進而固定強度得到了提升，僅采用螺旋刀片來打壓固定，促使手術(shù)操作更為簡單，加之手術(shù)中使用牽引床來調(diào)整患者體位，有效縮短了手術(shù)時間，進而減少了失血量[12]。經(jīng)過許多研究證實，疼痛、低氧血癥、貧血等是引發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的危險因素。PFNA內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時間和失血量更少，因此，患者發(fā)生低氧血癥和貧血的可能性更小；且手術(shù)切口更小，術(shù)后疼痛感相對更輕。所以，PFNA內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后發(fā)生譫妄的例數(shù)更少，即使發(fā)生譫妄，其嚴重程度低于DSH內(nèi)固定術(shù)的患者。

綜上所述，在老年髖部骨折手術(shù)中，采用PFNA內(nèi)固定能有效縮短手術(shù)時間，降低患者的顯性和隱性失血量，減少POD相關(guān)因素的發(fā)生，降低POD的發(fā)生率和持續(xù)時間，值得臨床推廣應(yīng)用。