黃仲遠(yuǎn)，佟昊琛，胡驍，夏子昊，徐定濤，趙波，趙偉，徐心尉，彭德忠

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610075）

肺康復(fù)是在個(gè)體化治療后進(jìn)行的，基于患者全面評(píng)估結(jié)果的一種綜合干預(yù)措施，旨在改善慢性呼吸疾病患者的生理及心理狀態(tài)，并提高利于健康行為的依從性[1]。其中，肺功能檢查在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及預(yù)后、療效評(píng)估等方面具有重要意義，對(duì)肺康復(fù)的開(kāi)展具有指導(dǎo)價(jià)值[2]。

針灸療法作為以中醫(yī)辨證論治為主導(dǎo)的、幾近無(wú)副作用的中醫(yī)外治法，在改善患者肺功能等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)成為中醫(yī)肺康復(fù)中的研究熱點(diǎn)，符合目前呼吸系統(tǒng)疾病患病率高、病情遷延、預(yù)后差的臨床現(xiàn)狀[3]。但在臨床應(yīng)用中，針刺干預(yù)肺康復(fù)的所治病癥、刺激部位、干預(yù)措施及評(píng)價(jià)指標(biāo)等存在一定差異，因此本文擬通過(guò)對(duì)此類(lèi)臨床文獻(xiàn)進(jìn)行查閱及分析，從上述幾個(gè)方面進(jìn)行探討，以期為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 采用計(jì)算機(jī)檢索1995年2月～2020年5月收錄于CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，有關(guān)針刺干預(yù)肺康復(fù)的臨床研究文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 以針刺/肺功能/肺康復(fù)等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索：①以針、針刺、電針等為主題詞和自由詞檢索，以O(shè)R相連；②以肺功能、肺康復(fù)、通氣功能等為自由詞檢索，以O(shè)R相連；①AND②即為檢索結(jié)果。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①以針刺、電針為主要干預(yù)手段，有明確的腧穴處方；②結(jié)局指標(biāo)必須涉及反映肺功能變化的各指標(biāo)（如FEV1、PEF等）；③隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①基礎(chǔ)理論研究、文獻(xiàn)綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)體會(huì)、回顧性研究及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②以非針刺、電針作為主要干預(yù)措施治療該病的文獻(xiàn)；③未記載或描述不清具體用穴的文獻(xiàn)；④研究方法不科學(xué)的、研究結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文獻(xiàn)。

1.5 建立數(shù)據(jù)庫(kù) 應(yīng)用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將文獻(xiàn)按作者、年份、病種、干預(yù)措施、觀察指標(biāo)、療程等錄入數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 入選文獻(xiàn)情況及規(guī)律分析 檢索到有關(guān)針刺干預(yù)肺康復(fù)的臨床文獻(xiàn)共有857篇，經(jīng)篩選、清理、合并后符合要求的文獻(xiàn)共108篇，呼吸系統(tǒng)相關(guān)研究有96篇，其中慢性阻塞性肺疾病41篇，占37.96%；哮喘類(lèi)疾病43篇，占39.81%；塵肺病、支氣管擴(kuò)張病、肺癌切除術(shù)后等疾病共12篇，占11.11%；心腦血管疾病及外科術(shù)后康復(fù)等研究共11篇，占10.18%。由圖1可見(jiàn)，2000年前及2001～2005年的文獻(xiàn)數(shù)量較少，僅有11篇，后研究數(shù)量逐漸增多，且對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的相關(guān)研究占多數(shù)，其中尤以慢性阻塞性肺疾病及哮喘類(lèi)疾病為代表。2016～2020年的研究數(shù)量較往年增長(zhǎng)明顯增快，慢阻肺類(lèi)疾病的研究所占比重達(dá)到近60%。由此可見(jiàn)，臨床采用針刺干預(yù)肺康復(fù)的相關(guān)研究逐漸增多，且多以呼吸系統(tǒng)疾病的肺功能康復(fù)研究為主要方向，慢阻肺類(lèi)、哮喘類(lèi)等為首要研究病種。

圖1 文獻(xiàn)分布特點(diǎn)

2.2 選穴與病種關(guān)聯(lián)情況分析 入選文獻(xiàn)中共提取有效腧穴處方108個(gè)，共計(jì)腧穴數(shù)99個(gè)，總頻次603次。慢阻肺類(lèi)疾病和哮喘類(lèi)疾病為臨床應(yīng)用中最常見(jiàn)的疾病，分別占37.96%和39.81%，故對(duì)慢阻肺類(lèi)疾病、哮喘類(lèi)疾病和支氣管哮喘（急性發(fā)作期）的常用選穴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；而其他文獻(xiàn)涉及病種復(fù)雜，故未作單獨(dú)統(tǒng)計(jì)。由表1可知，針刺干預(yù)氣流受限類(lèi)疾病用穴豐富、重點(diǎn)突出，常用穴位有肺俞、膻中、定喘、足三里、關(guān)元、中脘、豐隆、列缺、魚(yú)際等。其中定喘穴在支氣管哮喘類(lèi)疾病中應(yīng)用頻率較高，達(dá)63.64%；魚(yú)際穴在支氣管哮喘（急性發(fā)作期）研究中用穴排名也遠(yuǎn)高于其他氣流受限性疾病。

表1 病種與選穴關(guān)聯(lián)情況分析

2.3 病種與干預(yù)措施關(guān)聯(lián)情況分析 入選文獻(xiàn)中，其干預(yù)措施均包括西醫(yī)綜合護(hù)理及治療，由表2可知，針刺干預(yù)肺康復(fù)療法的療法選擇及聯(lián)合情況十分豐富，單用針刺療法31篇，占28.97%，其中哮喘類(lèi)疾病占58.06%；針刺聯(lián)合口服中藥療法12篇，其中慢阻肺類(lèi)疾病占66.67%。另有針刺聯(lián)合灸法、口服中藥、西藥、肺功能康復(fù)等三聯(lián)、四聯(lián)療法共13篇；所用聯(lián)合療法的運(yùn)用中，慢阻肺類(lèi)疾病占據(jù)44.82%。

表2 干預(yù)措施聯(lián)合情況

2.4 治療時(shí)間 在納入研究的文獻(xiàn)中，治療頻率選擇較為多樣，以每日1次及隔日1次較多，分別達(dá)28篇及24篇，各占26.17%和22.42%。由表3可知，治療周期以取即時(shí)效應(yīng)至數(shù)月不等，在治療頻率為每日1次的試驗(yàn)中，治療周期以14～15天最多，占32.14%；在治療頻率為隔日1次的試驗(yàn)中，治療周期以84～90天最多，占29.16%。

表3 治療頻率及周期情況

2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 從表4可見(jiàn)，納入試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)方面，幾乎所有試驗(yàn)均選擇了肺通氣功能指標(biāo)來(lái)衡量肺功能的康復(fù)情況，尤其是FEV1、FVC及FEV1/FVC數(shù)值，選擇情況達(dá)99.06%；PEF的觀察研究以哮喘類(lèi)疾病多見(jiàn)，占83.87%。運(yùn)動(dòng)心肺功能包括6min步行試驗(yàn)等指標(biāo)，共涉及16篇文獻(xiàn)，其中慢阻肺類(lèi)疾病占其中的81.25%。另有12篇文獻(xiàn)涉及血?dú)夥治鲋?，其中慢阻肺?lèi)疾病占66.67%。而血清炎癥及免疫指標(biāo)的觀察多為哮喘類(lèi)疾病，占50.00%。

表4 病種及評(píng)價(jià)指標(biāo)關(guān)聯(lián)情況

3 討論

近年針刺干預(yù)肺功能的相關(guān)臨床研究逐漸增多，以呼吸系統(tǒng)疾病所占比重最大，對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)文獻(xiàn)有逐年增加的趨勢(shì)，而其中又以慢阻肺、哮喘類(lèi)為大宗，2016～2020年的研究數(shù)量較往年增長(zhǎng)明顯增快，其中亦可發(fā)現(xiàn)慢阻肺方面的文獻(xiàn)增加得最為明顯也最多，支氣管哮喘的臨床研究為次，塵肺病、支氣管擴(kuò)張、肺癌切除術(shù)后的研究也占據(jù)一定比重；對(duì)于肺系病癥治療選穴處方紛繁多樣，其中肺俞、膻中、足三里、定喘等腧穴出現(xiàn)頻次最多，其中肺俞使用頻率最高，而定喘穴為支氣管哮喘類(lèi)疾病中應(yīng)用頻率較高，針刺干預(yù)肺康復(fù)療法多選用單純針刺療法結(jié)合西醫(yī)護(hù)理為主要干預(yù)措施，其療法選擇及聯(lián)合情況十分豐富，但其中哮喘類(lèi)疾病單用針刺療法占58.06%，慢阻肺類(lèi)疾病采用針刺聯(lián)合口服中藥療法者占66.67%，所用聯(lián)合療法的運(yùn)用中慢阻肺類(lèi)疾病占據(jù)44.82%；在治療頻次方面，以每日1次及隔日1次較多，以每日1次為主；研究多選用FEV1/FVC、PEF等肺通氣指標(biāo)為主，幾乎所有試驗(yàn)均選擇了肺通氣功能指標(biāo)來(lái)衡量肺功能的康復(fù)情況，尤其是FEV1、FVC及FEV1/FVC數(shù)值，選擇情況達(dá)99.06%，PEF的觀察研究以哮喘類(lèi)疾病多見(jiàn)占83.87%。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，支氣管哮喘特征性病理表現(xiàn)為氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性、可逆性的氣流受限及氣道重塑。諸多學(xué)者從不同角度探討了針刺治療哮喘機(jī)制，主要涉及減輕炎癥反應(yīng)、降低氣道阻力等方面。如楊永清團(tuán)隊(duì)[4-6]經(jīng)過(guò)多年研究，發(fā)現(xiàn)了針刺大椎、風(fēng)門(mén)、肺俞穴治療哮喘的相關(guān)差異基因及蛋白。慢阻肺的主要特征為呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰，其發(fā)病機(jī)制主要包括慢性炎癥、氧化應(yīng)激和蛋白酶/抗蛋白酶失衡等。針灸治療慢阻肺的機(jī)制研究較少，主要集中在抑制炎癥和氧化應(yīng)激、神經(jīng)調(diào)節(jié)等方面[7]。

從針灸學(xué)的角度看，針灸是通過(guò)對(duì)機(jī)體多途徑的干預(yù)，通過(guò)降低氣道高反應(yīng)性，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減輕氣道炎癥，解除支氣管痙攣，從而減少氣道阻力、增加肺通氣量等，達(dá)到改善患者癥狀、促進(jìn)肺功能的恢復(fù)[8]。以肺俞穴位代表，現(xiàn)代研究表明[9]，針刺該穴可提高用力肺活量、改善肺通氣功能，減少氣道阻力，亦可調(diào)節(jié)患者的免疫水平，改善患者的肺功能。肺俞、脾俞、腎俞配合其他相應(yīng)穴位能通過(guò)調(diào)節(jié)體內(nèi)細(xì)胞免疫反應(yīng)，抑制氣道炎癥，緩解黏膜水腫，增加肺通氣量，改善肺功能，發(fā)揮控制哮喘的作用[10]。

本文僅以肺功能康復(fù)為線(xiàn)索，所納入文獻(xiàn)包含疾病種類(lèi)較多，治療原則亦存在一定差異，故其針刺選穴、療程長(zhǎng)短、指標(biāo)選擇等存在不盡相同等問(wèn)題，宜采用循證醫(yī)學(xué)的方法，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)設(shè)計(jì)，進(jìn)一步驗(yàn)證針灸干預(yù)肺功能康復(fù)的作用靶點(diǎn)及取效特異性，針對(duì)不同疾病設(shè)計(jì)優(yōu)選方案。此外，從大量臨床研究可見(jiàn)，各種針灸選穴配伍方法均對(duì)改善肺部功能具有一定的治療作用，但穴位的選擇不統(tǒng)一、方法多樣[11]，而本文僅對(duì)近25年來(lái)針刺干預(yù)肺功能的文獻(xiàn)進(jìn)行初步總結(jié)，未針對(duì)療效進(jìn)行進(jìn)一步歸納。雖然近年針灸干預(yù)肺功能康復(fù)的文章不斷增多，但多體現(xiàn)在呼吸系統(tǒng)疾病療效指標(biāo)的歸納中，且單一選擇肺通氣功能指標(biāo)，缺乏針對(duì)肺功能康復(fù)的特異性研究，故目前對(duì)于針刺干預(yù)肺功能康復(fù)的機(jī)制有待深入研究。