曾子妹，郭振興

（莆田市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建莆田 351100）

腦卒中俗稱“中風(fēng)”，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，具有發(fā)病突然、病情進展快的特點，在其臨床治療過程中極易引發(fā)多種功能障礙[1]。神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic bladder,NB）是該病最為常見的一類并發(fā)癥，若患者的排尿自控能力未予以及時控制，長期處于尿失禁狀態(tài)，可導(dǎo)致患者治療信心缺失，嚴重損害其身心健康，對后期疾病康復(fù)極為不利?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療此病以藥物療法、手術(shù)治療為主，但由于膀胱的排尿機制比較復(fù)雜，僅采取單一治療手段無法獲得滿意的治療效果[2]。臨床實踐已證實，經(jīng)皮穴位電刺激可讓低頻脈沖電流經(jīng)皮膚輸入人體，進而刺激神經(jīng)、肌肉、細胞以達治療NB之效；八正散則有利尿通淋、收濕斂瘡瘍之效，是臨床上治療淋癥的常用中藥湯劑；康復(fù)訓(xùn)練則通過指導(dǎo)患者進行膀胱功能訓(xùn)練、按計劃飲水、間歇導(dǎo)尿等方式幫助患者逐漸改善和增強其膀胱功能。以上種療法雖然可不同程度上改善NB臨床癥狀，但單獨療效欠佳。本研究為進一步提高NB的臨床療效提出經(jīng)皮穴位電刺激、中醫(yī)湯劑、康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療方案，旨在進一步提升NB的臨床療效。具體研究如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年6月間本院康復(fù)科診治的卒中后神經(jīng)源性膀胱患者80例，以隨機雙盲法分為對照組和觀察組各40例。對照組男26例、女14例；年齡57～78（61.28±11.23）歲；病程15～38（28.32±3.11）d；合并癥：上下尿路功能障礙25例、泌尿系統(tǒng)異常10例、其他5例；腦卒中類型：腦梗死28例、腦出血12例。觀察組男27例、女13例；年齡57～79（61.34±11.33）歲；病程15～38（28.41±3.18）d；合并癥為上下尿路功能障礙23例、泌尿系統(tǒng)異常11例、其他6例；腦卒中類型：腦梗死25例、腦出血15例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)以神志不清、半身不遂、失語、口舌歪斜、偏身麻木、眩暈、飲水發(fā)嗆、步履不穩(wěn)等為主；驟然起病，漸進加重，年齡40歲以上，結(jié)合MRI、CT影像學(xué)檢查結(jié)果確診為中風(fēng)。②參照《泌尿外科學(xué)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿液不受大腦意識控制自行溢出尿道，或自我控制排尿功能的能力減弱、消失；有對稱性或非對稱性周圍神經(jīng)損害癥狀；B超診出膀胱殘余尿量＞50mL，且膀胱容量明顯增大；伴有不同程度的尿頻、尿急、尿失禁等，確診為NB。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①臨床表現(xiàn)以神志不清、飲水發(fā)嗆、尿頻、尿失禁等癥狀為主；②合并上下尿路功能障礙、泌尿系統(tǒng)異常等并發(fā)癥；③同意積極配合此次研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并心、肝、腎等重要臟器疾??；②由腫瘤、脊髓結(jié)核等其他原因所致的NB；③伴有嚴重認知障礙、意識障礙。

1.5 方法

1.5.1八正散加減湯劑治療 兩組患者予以八正散加減治療，藥方由滑石25g、黃精20g、車前子20g、梔子18g、竹葉16g、瞿麥15g、大黃13g、萹蓄12g、川木通6g、甘草6g、燈心草3g組成，每日1劑，加水煎制，取400mL湯汁，早晚各服1次，每次200mL，持續(xù)服藥3周。

1.5.2 康復(fù)訓(xùn)練 兩組患者均予以康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，具體如下：①排尿意識訓(xùn)練：指導(dǎo)患者有尿意時在衛(wèi)生間內(nèi)保持正常排尿動作，形成排尿反射；或在站立時鍛煉排尿意識，促進膀胱內(nèi)的沉淀物順利排出，每日三餐后進行，15min/次，3次/d，持續(xù)3周。②飲水計劃：監(jiān)督患者每日飲2000mL以上的水，定時排尿，輸液患者每1～2h排尿1次，不輸液者則每3～4h排尿1次，堅持訓(xùn)練3周。③盆底肌張力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行提肛運動、束角式練習(xí)、貓伸展式練習(xí)等，增強其盆底肌張力，訓(xùn)練30min/次，1次/d，持續(xù)3周。④呼吸肌、膈肌訓(xùn)練：根據(jù)患者的實際情況適當(dāng)練習(xí)腹式吸氣、呼氣，10min/次，每日2～3次，持續(xù)訓(xùn)練3周。

1.5.3 經(jīng)皮穴位電刺激治療 觀察組在以上基礎(chǔ)行經(jīng)皮穴位電刺激治療，主穴取中極穴、關(guān)元穴、水分穴、氣海穴、膀胱俞穴（雙）、次髎穴（雙），將電極片貼于穴位，共4對電極，并與Hwato電子針療儀（SDZ-III型）連接，參數(shù)設(shè)置：疏密波波形、頻率設(shè)置20Hz，根據(jù)患者的耐受程度從弱到強逐漸調(diào)整刺激強度，每日1次，每次30min即可，持續(xù)治療3周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 排尿日記 發(fā)放帶有刻度的量杯，由家屬或護工指導(dǎo)患者排尿，并做排尿日記，內(nèi)容以排尿量、排尿次數(shù)及尿失禁次數(shù)為主，每日由責(zé)任護士進行信息匯總。

1.6.2 尿動力學(xué) 使用萊博瑞醫(yī)療技術(shù)公司提供的94-Ro1-BT尿流動力學(xué)分析儀檢測患者治療前后的尿動力學(xué)指標(biāo)（膀胱排尿壓力、最大尿道壓力、最大尿流速率、殘余尿）。

2 結(jié)果

2.1 排尿日記 治療前，兩組患者的日均單次排尿量、排尿次數(shù)及尿失禁次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的日均單次排尿量均較治療前增多（P＜0.05），日均排尿次數(shù)與尿失禁次數(shù)少于治療前（P＜0.05），且觀察組治療后的日均單次排尿量多于對照組（P＜0.05），日均排尿次數(shù)與尿失禁次數(shù)均少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后的排尿情況對比（±s）

表1 兩組治療前后的排尿情況對比（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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2.2 尿動力學(xué)指標(biāo)對比 治療前，兩組患者的尿動力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的膀胱排尿壓力、最大尿道壓力均較治療前增強（P＜0.05），最大尿流速率明顯大于治療前（P＜0.05），殘余尿量明顯少于治療前（P＜0.05），且觀察組治療后的膀胱排尿壓力、最大尿道壓力強于對照組（P＜0.05），最大尿流速率大于對照組（P＜0.05），且殘余尿少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后的尿動力學(xué)指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組治療前后的尿動力學(xué)指標(biāo)對比（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

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3 討論

NB為卒中后常見并發(fā)癥之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表示NB主要指由神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷造成神經(jīng)功能異常所引起的膀胱儲存、排空機制障礙，其發(fā)病機制較為復(fù)雜，可能與糖尿病導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變、脊髓損傷導(dǎo)致生理反射部分缺失或完全缺失等有關(guān)。臨床上以中醫(yī)湯劑、康復(fù)訓(xùn)練為常見療法[5]。

中醫(yī)學(xué)上將NB歸為“遺溺”、“癃閉”等范疇，認為本病由卒中后氣血虛弱、正氣虧虛、下元不固，加之臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致膀胱開闔失司、氣化無權(quán)、津液代謝異常[6]。最早《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載了癃閉這一病名，點明其病位在膀胱、腎、三焦[7]。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》表示癃閉為小便不利，以點滴而出；小便不通，預(yù)解不得[8]。中醫(yī)學(xué)認為，膀胱氣化不利為癃閉病機，當(dāng)以溫陽益氣為主，通利小便、活血化瘀為輔助療法[9]。高洋等學(xué)者的研究表示[10]，八正散有利濕通淋、清熱瀉火之效，用于治療癃閉的效果確切，方中瞿麥、篇蓄苦寒，善清利膀胱濕熱，引濕熱下行，為君藥；滑石、車前子、木通可清熱利尿，通淋利竅，為臣藥。梔子通瀉三焦之火，大黃通腑瀉熱，使?jié)駸嶂皬亩惴窒瑸樽羲?。以甘草調(diào)和諸藥，可緩急止痛；再加入燈心草以加導(dǎo)熱下行，為使藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認為八正散是治療NB不可多得的良方，能夠通過多途徑、多靶點充分發(fā)揮其藥效，但不宜多服，否則會加重病情。而歐陽好等學(xué)者的研究表示[11]，康復(fù)訓(xùn)練主要為幫助患者盡快恢復(fù)、重建已喪失功能的一項重要手段，通過反復(fù)訓(xùn)練特定動作以促進神經(jīng)再生、突觸間的聯(lián)系重建，從而喚起患者已經(jīng)喪失的功能，不可作為單一治療手段進行。康復(fù)訓(xùn)練中的排尿意識訓(xùn)練旨在增強患者的排尿意識和控制排尿的感覺，幫助其形成排尿反射；飲水計劃的制定是為了讓患者養(yǎng)成一個良好的飲水習(xí)慣和排尿習(xí)慣；盆底肌張力訓(xùn)練的作用在于指導(dǎo)患者進行有意識地反復(fù)收縮盆底肌群，逐漸增強其尿道、膀胱、直腸及子宮的肌肉力量，增強其控尿能力，進而改善尿失禁。以上訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比，訓(xùn)練內(nèi)容更為豐富全面，更具針對性，效果突出。

吳怡卿等學(xué)者的研究表示[12]，檢測NB患者的尿動力學(xué)指標(biāo)能夠準(zhǔn)確反映患者逼尿肌括約肌功能狀態(tài),對臨床評估NB療效具有重要意義。中醫(yī)上講究“內(nèi)服外調(diào)”，本研究兩組患者均予以中醫(yī)湯劑、康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療，觀察組在以上基礎(chǔ)增加經(jīng)皮穴位電刺激治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后的排尿情況與尿動力學(xué)指標(biāo)（膀胱排尿壓力、最大尿道壓力、最大尿流速率、殘余尿）均明顯優(yōu)于對照組，提示經(jīng)皮穴位電刺激、中醫(yī)湯劑結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的效果更為確切?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“腎儲藏精力來滋養(yǎng)骨髓，精氣充盈則腎氣充足”。經(jīng)穴位電刺激患者的中極穴、關(guān)元穴等相應(yīng)穴位，可調(diào)動腎經(jīng)陽氣以達到滋陰補陽、固攝膀胱、養(yǎng)神壯骨之效。觀察組患者在服用八正散和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上行電刺激治療，以刺激中極穴、關(guān)元穴、水分穴、氣海穴、膀胱俞穴（雙）、次髎穴（雙）為主，中極穴即玉泉穴，為足三陰、任脈之會，與膀胱俞穴配合，有調(diào)理膀胱功能之效，與關(guān)元穴配合，可益腎調(diào)精；水分穴為任脈上極為重要的一穴，予以電刺激可達調(diào)理水道、理氣止痛之效；氣海穴位保健要穴，與關(guān)元穴相配，主治元氣虛憊；次髎穴為足太陽膀胱經(jīng)的常用穴位，刺激此穴可達健脾除濕、疏導(dǎo)水液之效。經(jīng)穴位電刺激利用微電流刺激穴位，激發(fā)經(jīng)氣，以達到調(diào)節(jié)控制膀胱尿道的中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，可彌補中藥的不足，加強藥物療效，幫助患者形成排尿反射，改善盆底肌功能、排尿功能，使臨床療效最優(yōu)化[11]。鄢茵等學(xué)者的研究表示[13]，經(jīng)皮穴位刺激對膀胱功能的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)起興奮性、抑制性雙向調(diào)節(jié)作用，既有助于貯尿功能增強，又能改善尿動力學(xué)指標(biāo)，促進排尿功能恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激、中醫(yī)湯劑結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練在改善神經(jīng)源性膀胱患者尿動力學(xué)、膀胱功能方面的效果顯著，具備一定的推廣價值。但本研究仍然存在諸多不如，如研究樣本容量小等，仍需打破諸多局限，進一步證實此結(jié)論，力求為NB探究出一套高效治療方案。