姜艷菊，趙小峰，馮武儀，葉汪泉，朱建中，周坤

（上海中冶醫(yī)院，上海 200941）

隨著生活和醫(yī)療水平的提高，我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，且高齡老年人（≥80歲）在老年人中所占比重越來(lái)越大。據(jù)報(bào)道，60歲以上老年人18%曾有過(guò)跌倒經(jīng)歷，80歲以上老人24%有過(guò)跌倒經(jīng)歷[1]，可見(jiàn)高齡老人發(fā)生跌倒的概率遠(yuǎn)高于普通老年人。老年人跌倒不僅出現(xiàn)身體結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量下降，也會(huì)造成社會(huì)巨大的經(jīng)濟(jì)支出。老年人跌倒可能是由老年人自身因素所造成，也可能為環(huán)境、社會(huì)因素等因素造成。在所有的因素中，平衡障礙因素是影響老年人平衡最重要的因素之一[2]。平衡是指人體維持靜止姿態(tài)或在活動(dòng)及受外界干擾的情況下維持一定身體姿態(tài)的能力。平衡能力主要依靠人體的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（肌力、肌張力等）、感覺(jué)系統(tǒng)（視覺(jué)、前庭覺(jué)、本體感覺(jué)等）和中樞系統(tǒng)整合。平衡能力是以上三種系統(tǒng)共同作用的結(jié)果，若其中一種功能減弱，人體平衡能力將會(huì)下降。隨著年齡的增加，老年人的視覺(jué)、前庭感覺(jué)、本體感覺(jué)、下肢力量、認(rèn)知功能等功能均存在不同程度減退[3]。由于老年人平衡能力受以上各個(gè)系統(tǒng)和功能的影響，因此隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人靜態(tài)平衡能力和動(dòng)態(tài)平衡能力均有不同程度下降。通過(guò)測(cè)試?yán)夏耆遂o態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡能力，分析影響老年人尤其高齡老年人平衡能力下降的主要因素對(duì)預(yù)防高齡老人的跌倒非常重要[4]。本研究擬通過(guò)對(duì)比有無(wú)跌倒史的高齡老年人的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)平衡控制的差異，找到導(dǎo)致高齡老年人跌倒的原因，從而為預(yù)防老年人尤其高齡老年人跌倒提供理論依據(jù)。

1 研究方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月～2021年1月我院離休老干部病房的高齡老年人60例，根據(jù)是否有跌倒史將所有受試者分為兩組，近1年內(nèi)經(jīng)歷1次以上跌倒的老年人被認(rèn)為存在跌倒史；本研究將跌倒定義為日常生活中出現(xiàn)無(wú)法預(yù)料、老年人不能自主控制的體位改變而倒在地面或更低的平面上[5]。參考以上標(biāo)準(zhǔn)將所有老年人分為跌倒組和非跌倒組各30例，其具體資料見(jiàn)表1。兩組老年人性別、年齡、身高、體重等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組老年人一般資料比較（f，±s）

表1 兩組老年人一般資料比較（f，±s）

注：組間比較，P＞0.05

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1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡≥80歲，能獨(dú)自站立和行走，不需要任何外界幫助如拐杖、攙扶等；②認(rèn)知功能正常；③無(wú)嚴(yán)重的高血壓、糖尿病、心肺系統(tǒng)疾病；④下肢無(wú)畸形。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①無(wú)法完成所有測(cè)試；②患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肌肉疾病者。

1.3 測(cè)試方法

1.3.1 靜態(tài)平衡能力測(cè)試 因本研究中所有高齡老年人均不能完成單腿站立，故采用雙足站立測(cè)試。靜態(tài)平衡足底壓力測(cè)試選用設(shè)備Footscan完成，采樣頻率設(shè)置為10Hz。正式測(cè)試前，測(cè)試人員調(diào)試校正設(shè)備，查看并修正設(shè)備各項(xiàng)參數(shù)。受試者到場(chǎng)后，測(cè)試人員演示測(cè)試流程并提醒受試者注意事項(xiàng)。測(cè)試人員在設(shè)備軟件中輸入受試者個(gè)人信息包括年齡、身高、體重、出生日期和鞋碼，在受試者到達(dá)前完成信息收集和輸入，避免現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)導(dǎo)致受試者注意力不集中。受試者穿著日常衣物，裸足站立在足底壓力分析儀測(cè)試區(qū)域，雙足自然分開(kāi)，后腳跟相距約10cm且與儀器上測(cè)試直線齊平，上肢下垂，肘關(guān)節(jié)伸直，手掌向內(nèi)緊貼大腿外側(cè)，軀干放松避免脊柱過(guò)伸。靜態(tài)站立測(cè)試時(shí)，睜眼測(cè)試時(shí)平視前方，以靜態(tài)的一點(diǎn)為目標(biāo)，視線和頭部保持穩(wěn)定不移動(dòng)，且受試者與測(cè)試人員不要交流，除“開(kāi)始”和“結(jié)束”指令外，盡量不產(chǎn)生其他指令，避免對(duì)老年人產(chǎn)生影響。閉眼測(cè)試時(shí)，在開(kāi)始記錄數(shù)據(jù)前要求受試者睜眼靜止站立在壓力平板上，下達(dá)“閉眼指令”后，受試者閉眼，保護(hù)人員站立在受試者旁邊預(yù)防意外情況發(fā)生，但不讓受試者知曉，除有保護(hù)人員外，閉眼測(cè)試的環(huán)境與睜眼測(cè)試的環(huán)境設(shè)置相同。測(cè)試人員開(kāi)始記錄數(shù)據(jù)，采集結(jié)束后下達(dá)指令“結(jié)束”。本研究觀察指標(biāo)為靜態(tài)站立時(shí)睜眼和閉眼狀態(tài)下的重心移動(dòng)軌跡和重心擺動(dòng)的面積，測(cè)試人員使用足底壓力分析儀在患者睜眼狀態(tài)下采集數(shù)據(jù)30s，采集3次，每次間隔2min。睜眼靜止平衡能力測(cè)試結(jié)束后，受試者休息5min，開(kāi)始閉眼靜止平衡能力測(cè)試，測(cè)試人員在受試者閉眼狀態(tài)下采集30s，采集3次，每次間隔2min。在間隔時(shí)間和休息時(shí)間內(nèi)，患者以靜止坐位休息。以睜眼和閉眼情況下所用設(shè)備測(cè)得的各測(cè)試指標(biāo)的平均值為評(píng)估指標(biāo)。

1.3.2 動(dòng)態(tài)平衡能力測(cè)試①計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試（TUGT）：該測(cè)試過(guò)程所用座椅條件為有扶手、有靠背、座椅高度約為46cm。測(cè)試人員將標(biāo)志桿放置在離座椅3m處作為轉(zhuǎn)身返回的標(biāo)志，受試者面向標(biāo)志桿坐下，開(kāi)始姿勢(shì)為背部緊靠座椅靠背，雙手放置在扶手上，雙下肢自然著地，身體放松。當(dāng)測(cè)試人員發(fā)出“開(kāi)始”指令后，受測(cè)者從座椅上站起，盡可能快地向前走3m，繞過(guò)標(biāo)志桿后轉(zhuǎn)身，迅速走回到椅子前并轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上；測(cè)試過(guò)程中測(cè)試人員不能給予受試者任何軀體的幫助。測(cè)試者記錄受試者整個(gè)過(guò)程所用時(shí)間，其中開(kāi)始時(shí)刻定義為受試者背部離開(kāi)椅背，結(jié)束時(shí)刻定義為受試者臀部觸到椅面，時(shí)間單位為秒（s）,精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。共進(jìn)行3次TUG測(cè)試，每?jī)纱螠y(cè)試間隔休息1min，以3次測(cè)試時(shí)間的平均值作為測(cè)試結(jié)果[6]。②5次坐立試驗(yàn)（FTSST）測(cè)試：座椅條件為無(wú)扶手、有靠背、座椅高度約為46cm。測(cè)試時(shí)，受試者的開(kāi)始姿勢(shì)為雙側(cè)上肢肘部彎曲，前臂在胸前交叉坐于座椅上，背部挺直不要接觸靠背，雙側(cè)下肢自然著地。當(dāng)測(cè)試人員下達(dá)“開(kāi)始”指令后，受試者以盡可能快地站起然后坐下，盡可能恢復(fù)到開(kāi)始姿勢(shì)，此過(guò)程共進(jìn)行5次。測(cè)試人員記錄完成5次坐立動(dòng)作所用時(shí)間，一次FTSST測(cè)試的開(kāi)始時(shí)刻定義為受試者臀部離開(kāi)椅子時(shí)刻，結(jié)束時(shí)刻定位為受試者最后一次坐下，臀部與椅面接觸的時(shí)刻。本研究共進(jìn)行3輪FTSST測(cè)試，每2輪測(cè)試間隔休息1min，以3輪測(cè)試時(shí)間的平均值作為測(cè)試結(jié)果[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

跌倒組內(nèi)睜眼和閉眼統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，重心軌跡長(zhǎng)度有顯著性差異性（P＜0.05），重心擺動(dòng)面積有顯著性差異（P＜0.05）。非跌倒組內(nèi)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，受試者睜眼和閉眼情況下均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。睜眼情況下，兩組受試者測(cè)試結(jié)果無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。閉眼情況下，兩組受試者測(cè)試結(jié)果在重心擺動(dòng)的軌跡長(zhǎng)度和面積上均有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 跌倒組和非跌倒組睜眼和閉眼狀態(tài)下靜態(tài)站立平衡能力對(duì)比（±s，n=30）

表2 跌倒組和非跌倒組睜眼和閉眼狀態(tài)下靜態(tài)站立平衡能力對(duì)比（±s，n=30）

注：與睜眼情況相比，①P＜0.05；與非跌倒組相比，②P＜0.05

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此外，跌倒組和非跌倒組在FTSST和TUG測(cè)試中無(wú)顯著性差異（P＞0.05），說(shuō)明兩組老年人的動(dòng)態(tài)平衡能力相差不大，見(jiàn)表3。

表3 跌倒組與非跌倒組動(dòng)態(tài)平衡能力對(duì)比（±s，n=30）

表3 跌倒組與非跌倒組動(dòng)態(tài)平衡能力對(duì)比（±s，n=30）

注：組間比較，P＞0.05

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3 討論

靜態(tài)站立時(shí)重心移動(dòng)的軌跡長(zhǎng)度和重心擺動(dòng)的面積常用來(lái)表現(xiàn)一個(gè)人的靜態(tài)平衡能力，即靜態(tài)站立時(shí)姿勢(shì)穩(wěn)定性的能力。本研究表明，跌倒組高齡老人閉眼下的重心擺動(dòng)頻率和幅度比睜眼下的重心擺動(dòng)頻率和幅度大，說(shuō)明跌倒組老人在閉眼情況下姿勢(shì)穩(wěn)定控制比較差。非跌倒組老年人、在睜眼和閉眼情況下的重心擺動(dòng)頻率和幅度無(wú)顯著性差異，說(shuō)明非跌倒老人在睜眼和閉眼情況下姿勢(shì)穩(wěn)定性的控制沒(méi)有差別。在對(duì)兩組老年人有關(guān)視覺(jué)影響的研究中發(fā)現(xiàn)：睜眼狀態(tài)下，兩組老年人在重心擺動(dòng)頻率和幅度上無(wú)顯著性差異，說(shuō)明兩組老年人在視覺(jué)正常下靜態(tài)姿勢(shì)控制能力沒(méi)有區(qū)別；而閉眼（去除視覺(jué)）情況下，跌倒組老年人的重心擺動(dòng)頻率和幅度比非跌倒組老年人高，說(shuō)明跌倒組老年人在屏蔽視覺(jué)情況下靜態(tài)姿勢(shì)控制能力比非跌倒組老年人差。FTSST測(cè)試與TUG測(cè)試結(jié)果均無(wú)顯著性差異，表明兩組老年人的動(dòng)態(tài)平衡能力沒(méi)有區(qū)別。以上統(tǒng)計(jì)學(xué)分析說(shuō)明在睜眼狀態(tài)（視覺(jué)正常下）高齡老年人靜態(tài)平衡能力和動(dòng)態(tài)平衡能力個(gè)體之間無(wú)明顯差異，有過(guò)跌倒經(jīng)歷的老年人視覺(jué)去除下靜態(tài)平衡能力控制更差，說(shuō)明有跌倒史的高齡老人跌倒的原因可能是視覺(jué)去除下靜態(tài)站立時(shí)候姿勢(shì)控制差導(dǎo)致的跌倒。

在睜眼和閉眼狀態(tài)下，單腿站立時(shí)間可以評(píng)價(jià)人體在靜態(tài)平衡狀態(tài)下的身體控制能力。本研究中，兩組高齡老年人在睜眼和閉眼情況下均不能完成單腿站立。老年人摔倒多數(shù)發(fā)生在跨越障礙過(guò)程中，如上樓梯、邁門檻或在崎嶇不平的路面行走等，這些動(dòng)作對(duì)人體單腿支撐能力有較高的要求，需要單腿直立的穩(wěn)定性較大[8]。高齡老年人不能完成單腿站立這個(gè)動(dòng)作，單腿站立穩(wěn)定性極差，因此在進(jìn)行跨越動(dòng)作的活動(dòng)時(shí)有更大的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

人體直立時(shí)，靜態(tài)平衡能力主要反映的是姿勢(shì)的控制能力，人體靜止站立時(shí)存在生理性姿勢(shì)搖擺，足底壓力中心始終在受試者支撐面內(nèi)自由擺動(dòng)，這種擺動(dòng)自然產(chǎn)生且不受人體控制。生理性姿勢(shì)搖擺肉眼無(wú)法觀察，通過(guò)設(shè)備可看出擺動(dòng)幅度和軌跡。壓力中心擺動(dòng)幅度和速度可客觀反映受試者的靜態(tài)平衡能力，兩者數(shù)值越大說(shuō)明受試者平衡能力越差。靜態(tài)平衡能力是預(yù)測(cè)老年人跌倒發(fā)生的一個(gè)重要指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)80歲以上老年人的靜態(tài)平衡能力顯著下降，老年人39.8%的跌倒是由于靜態(tài)平衡能力減退所導(dǎo)致[9]。靜態(tài)平衡能力或者說(shuō)靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性受感覺(jué)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的共同影響。前庭感覺(jué)、本體感覺(jué)和視覺(jué)是人體平衡的主要輸入感覺(jué)，其中視覺(jué)輸入是維持平衡最重要的感覺(jué)，當(dāng)去除視覺(jué)后，人體的平衡調(diào)節(jié)主要依賴于前庭感覺(jué)和本體感覺(jué)。老年人足部本體感覺(jué)和前庭感覺(jué)在65歲以后出現(xiàn)明顯下降，尤其高齡老人足部本體感覺(jué)和前庭功能退化更嚴(yán)重，有研究證實(shí)70歲以上老年人前庭細(xì)胞減少40%，因此其更多依賴視覺(jué)控制身體平衡[10]。Osoba MY等認(rèn)為，視覺(jué)輸入對(duì)老年人平衡作用的影響比本體感受輸入更重要。其發(fā)現(xiàn)在去除視覺(jué)輸入后，85歲及以上的受試者的姿勢(shì)穩(wěn)定性下降了52%[11]。因此，老年人平衡控制能力主要依靠視覺(jué)。人體平衡能力的調(diào)節(jié)主要靠髖策略、踝策略和邁步策略，在無(wú)干擾且支撐面較硬的情況下，人體主要通過(guò)踝關(guān)節(jié)控制平衡，本研究環(huán)境設(shè)置符合踝關(guān)節(jié)平衡控制的機(jī)制，因此站立靜態(tài)平衡的維持主要通過(guò)調(diào)整踝關(guān)節(jié)維持。姿勢(shì)搖擺主要反映了踝關(guān)節(jié)周圍不同功能肌群的協(xié)調(diào)性，以及神經(jīng)對(duì)肌肉的細(xì)微調(diào)控能力[12]。當(dāng)在視覺(jué)去除下老年人靜態(tài)站立時(shí)在平衡受到干擾，而老年人由于下肢肌肉無(wú)力和足踝部肌肉激活比較慢等原因?qū)е迈钻P(guān)節(jié)調(diào)整功能減退，因此出現(xiàn)肢體晃動(dòng)頻率和幅度變大。過(guò)往很多研究表明，踝關(guān)節(jié)調(diào)整能力下降是老年跌倒的一個(gè)重要原因[13]。但本研究未對(duì)兩組患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能的研究，故不能排除跌倒組老年人跌倒的原因可能是由于足踝調(diào)整能力差所導(dǎo)致。上述研究結(jié)果表明，跌倒組老年人睜眼情況下姿勢(shì)控制好于閉眼情況下，但閉眼雙腿站立時(shí)顯示跌倒組老年人平衡控制指標(biāo)差于非跌倒組，說(shuō)明視覺(jué)去除下有跌倒史的老年人雙腿站立的姿勢(shì)控制相對(duì)較弱，因此跌倒組老人跌倒的原因可能是與視覺(jué)去除有關(guān)系，該結(jié)果與以往研究高齡老人平衡的控制更依賴于視覺(jué)控制的結(jié)論一致[14]。

老年人跌倒的重要因素是平衡能力下降、肌力下降和步態(tài)異常，其中下肢肌力的下降是導(dǎo)致老年跌倒的一個(gè)重要因素，臨床上評(píng)估老年人下肢力量對(duì)跌倒的影響有等速肌力評(píng)定和功能性活動(dòng)量表評(píng)估下肢力量，如5次坐站試驗(yàn)、單腿提鍾試驗(yàn)、起立行走測(cè)試等[15]。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，5次坐站試驗(yàn)（FTSST）常用于評(píng)估老年人的下肢力量，臨床上也作為一個(gè)評(píng)估老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)平衡指標(biāo)[6]。由于站起、走路、轉(zhuǎn)彎、從站立姿勢(shì)坐回座椅等活動(dòng)執(zhí)行中需要的姿勢(shì)變化對(duì)身體的穩(wěn)定性要求比較高，故老年人在完成這些活動(dòng)時(shí)很容易發(fā)生跌倒。因此，臨床上常用計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試（TUGT）評(píng)估老年人的動(dòng)態(tài)平衡能力，作為跌倒風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)[7]。本研究應(yīng)用了兩種方法評(píng)估老年人下肢力量和動(dòng)態(tài)平衡能力，結(jié)果表明兩組老年人在下肢力量和動(dòng)態(tài)平衡能力方面無(wú)顯著性差異，說(shuō)明下肢力量和動(dòng)態(tài)平衡能力的下降可能不是該跌倒組高齡老人發(fā)生跌倒的主要原因。

總而言之，高齡老年人的靜態(tài)平衡能力和動(dòng)態(tài)平衡能力顯著下降，無(wú)視覺(jué)干擾情況下有無(wú)跌倒經(jīng)歷對(duì)高齡老年人靜態(tài)平衡控制能力和動(dòng)態(tài)平衡控制能力無(wú)影響；有跌倒史的高齡老人跌倒的原因可能是視覺(jué)去除下靜態(tài)站立的姿勢(shì)控制差。因此，排除視覺(jué)干擾是預(yù)防高齡老人跌倒的重要措施之一。

老年人跌倒因素分為外在因素和內(nèi)在因素，本研究只對(duì)高齡老人的動(dòng)態(tài)平衡能力和靜態(tài)平衡能力中的視覺(jué)因素進(jìn)行了部分研究，發(fā)現(xiàn)視覺(jué)因素對(duì)高齡老年人的平衡能力非常重要。對(duì)其它因素如前庭感覺(jué)、本體感覺(jué)、下肢力量和中樞整合功能本研究未做研究，今后研究者可以研究其他因素，分析導(dǎo)致高齡老人跌的原因。