李曉武，鄭志輝，關(guān)可立，蔡沛彪，曾慶強

（汕頭市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，廣東汕頭 515031）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total Hip Arthroplasty,THA）是目前用于治療中老年人股骨頸骨折、股骨頭壞死及終末期髖部疾患的有效方法，可以有效改善和恢復(fù)患者的肢體功能，提高其生存質(zhì)量及社會能力。但THA 術(shù)手術(shù)切口較長、創(chuàng)傷較大，大部分患者術(shù)后伴有術(shù)區(qū)中度甚至重度疼痛，且其持續(xù)時間較長[1-2]。疼痛是影響THA術(shù)后患者執(zhí)行康復(fù)計劃的重要因素，在疼痛影響下患者往往抗拒進行術(shù)后康復(fù)，嚴重影響患者的手術(shù)效果及生存質(zhì)量。如何減輕THA 術(shù)后疼痛，從而促進患者術(shù)后快速康復(fù)已成為骨科醫(yī)師面臨的重點問題。近年來，多模式鎮(zhèn)痛因其鎮(zhèn)痛效果好、鎮(zhèn)痛時間長、副作用小，同時可降低耐藥等優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛于臨床上推廣，特別適用于中等以上手術(shù)的鎮(zhèn)痛[3-4]。我科近幾年逐漸將多模式鎮(zhèn)痛理念及技術(shù)應(yīng)用于THA 圍手術(shù)期，取得了滿意的臨床療效。但通過觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后留置靜脈鎮(zhèn)痛泵（靜脈自控鎮(zhèn)痛術(shù)，PCIA）的患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐（Postoperative nausea and vomiting,PONV，指術(shù)后24h 內(nèi)發(fā)生的惡心、嘔吐）等不良反應(yīng)，且其鎮(zhèn)痛效果尚待進一步驗證。隨著中醫(yī)鎮(zhèn)痛理論的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥在骨科手術(shù)圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛應(yīng)用已取得了重大突破，中醫(yī)藥鎮(zhèn)痛有其獨特的優(yōu)勢，具有鎮(zhèn)痛方式多樣、效果滿意、費用低廉、副作用少、易于臨床推廣等諸多優(yōu)點。其中最具代表性的方劑包括經(jīng)典名方--芍藥甘草湯[5]。目前芍藥甘草湯廣泛應(yīng)用于緩解骨關(guān)節(jié)及軟組織類疼痛、神經(jīng)源性疼痛甚至癌性疼痛等各類疼痛[6-9]，而在THA 圍手術(shù)期的應(yīng)用未見報道。為進一步研究芍藥甘草湯在THA 圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價值，傳承與發(fā)展中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,為臨床提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020 年1 月～2021 年5 月因股骨頸骨折、股骨頭壞死或終末期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎于我科住院并行單側(cè)THA 術(shù)患者60 例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各30 例。兩組性別、年齡、病種、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術(shù)時間等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標準①診斷為股骨頸骨折、股骨頭壞死或終末期髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并行單側(cè)THA 術(shù)者；②依從性高，能按要求執(zhí)行特定鎮(zhèn)痛方案者。

1.3 排除標準①合并有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙等而無法正常執(zhí)行研究方案者；②對鎮(zhèn)痛方案中所涉及的藥物過敏者；③患有下肢疾患影響功能評分的。

1.4 方法

1.4.1 麻醉及手術(shù)方案 兩組患者均選擇腰硬聯(lián)合麻+靜脈麻下側(cè)臥位取后外側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)畢均留置術(shù)口引流管且夾閉4h，均于術(shù)后48h 內(nèi)拔除，術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防感染及抗凝。

1.4.2 鎮(zhèn)痛方法 對照組鎮(zhèn)痛方案：所有患者均于術(shù)前3天即開始口服塞來昔布膠囊（0.2g bid），術(shù)中于關(guān)閉術(shù)口前予以關(guān)節(jié)腔灌注“雞尾酒”（羅哌卡因100mg、腎上腺素0.1mg、氨甲環(huán)酸2.0g，加生理鹽水至50mL），術(shù)后48h 內(nèi)予留置靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼1ug/kg、托烷司瓊4mg、地佐辛0.2mg/kg 加生理鹽水至100mL，背景劑量為2mL/h，單次按壓PCA 量0.5mL/次，鎖 定時間15min），術(shù)后72h 內(nèi)予靜脈注射帕瑞昔布鈉（40mg q12h），術(shù)后72h 后改為口服塞來昔布膠囊（0.2g qd）+鹽酸曲馬多緩釋片（0.1g qd）至第14 天；觀察組鎮(zhèn)痛方案：在對照組方案基礎(chǔ)上，入院即開始服用芍藥甘草湯（白芍60g、炙甘草60g，華潤三九醫(yī)藥公司顆粒）一天一劑，調(diào)和均勻后分兩等份，早晚分服，手術(shù)當(dāng)天暫停，術(shù)后不予留置靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后第1～14 天按原服法繼續(xù)服用芍藥甘草湯。

1.5 觀察指標

1.5.1 疼痛評分 采用疼痛視覺模擬評分（VAS評分）[10]，最小值為0 分，即無任何疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，最大值10 分，表示為無法忍受的劇痛，于術(shù)后第1、2、3、7、14天，記錄每一病例的VAS評分。

1.5.2 患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能評分 采用髖關(guān)節(jié)Harris評分[11]，滿分為100 分，由疼痛、功能、日常生活、體征表現(xiàn)四個維度對髖關(guān)節(jié)進行綜合評價，功能與得分呈正相關(guān)。于術(shù)后第1、2、3、7、14 天，分別計算并記錄每一病例的Harris評分。

1.5.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 分別記錄兩組病例發(fā)生PONV例數(shù)，比較兩組發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后VAS 評分 觀察組術(shù)后第1 天VAS 評分高于對照組（P＜0.05），術(shù)后第7 天、第14 天VAS評分低于對照組（P＜0.05）。術(shù)后第2天、第3天，組間VAS 評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間VAS評分對比（，分）

表2 兩組患者術(shù)后不同時間VAS評分對比（，分）

注：與對照組比較，①P＜0.05

2.2 術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris 評分 觀察組術(shù)后第1天患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris 評分低于對照組（P＜0.05），術(shù)后第7 天、第14 天患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris 評分高于對照組（P＜0.05）。術(shù)后第2 天、第3 天，組間患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris 評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評分（，分）

表3 兩組患者術(shù)后不同時間患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評分（，分）

注：與對照組比較，①P＜0.05

2.3 PONV 發(fā)生情況 觀察組PONV 發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者PONV發(fā)生情況比較（?，P）

3 討論

對于接受THA 術(shù)的患者，合理有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案對于促進其術(shù)后快速康復(fù)、改善患肢功能、減少術(shù)后并發(fā)癥、改善其生存質(zhì)量尤為重要。當(dāng)下THA 術(shù)常用的主要鎮(zhèn)痛方法包括：①超前鎮(zhèn)痛，通過提前預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)疼痛敏化可有效減少疼痛，但若僅術(shù)前應(yīng)用，且使用單一類型鎮(zhèn)痛藥物則難以有效控制疼痛[12]；②術(shù)中關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”，使用混合鎮(zhèn)痛藥物，通常包括阿片類、局麻藥、激素類、非甾體抗炎藥等，有學(xué)者[13]認為其可加強及延長鎮(zhèn)痛效果，減少自控式鎮(zhèn)痛泵的使用量，但其臨床報告效果不一，且有增加PONV發(fā)生率可能；③術(shù)后留置自控式鎮(zhèn)痛泵，包括硬膜外自控鎮(zhèn)痛及靜脈自控鎮(zhèn)痛，由于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)采用抗凝治療，術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管有引起血腫的風(fēng)險，而術(shù)后留置靜脈自控鎮(zhèn)痛泵由于無運動神經(jīng)阻滯且操作簡單，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于THA 術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中[14]，由于阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，留置靜脈鎮(zhèn)痛泵的患者PONV 發(fā)生率較高[15]。④外周神經(jīng)阻滯，將局麻藥注射于特定神經(jīng)干（叢）周圍，使其支配區(qū)域痛覺消失，可有效減輕疼痛，但其操作困難，成功率較低，且存在血管、神經(jīng)損傷可能，在基層醫(yī)院開展較困難。

目前應(yīng)用于THA 圍手術(shù)期常用的鎮(zhèn)痛藥物包括：①阿片類鎮(zhèn)痛藥物，通過阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出的有害刺激或在發(fā)出有害刺激之前降低其興奮性，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性消除或降低，代表藥物有嗎啡、舒芬太尼及地佐辛等；②非甾體抗炎藥，可抑制前列腺素的生成，抑制淋巴細胞活動及活化的T 淋巴細胞的分化，可降低外周神經(jīng)敏感性和中樞神經(jīng)內(nèi)敏感性，具有抗炎及鎮(zhèn)痛作用，代表藥物有雙氯芬酸、塞來昔布、帕瑞昔布等；③局部麻醉藥，如羅哌卡因等；④其他藥物如曲馬多、右美托咪定等，其中曲馬多屬合成的可待因類似物，屬阿片受體弱激動劑，可抑制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，影響痛覺傳遞而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，其緩釋片可經(jīng)直腸黏膜吸收，對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的抑制作用較小，故可作為老年患者THA 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的首選[16]。但是THA 術(shù)后疼痛的出現(xiàn)是存在多機制、多環(huán)節(jié)、多因素的過程，單一機制的鎮(zhèn)痛藥物、途徑或技術(shù)無法獲得讓患者滿意的鎮(zhèn)痛效果，多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合了不同鎮(zhèn)痛機制的藥物及技術(shù)，使其互補，可顯著增強鎮(zhèn)痛的效果及延長鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間，其涵蓋了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后整個圍手術(shù)期的疼痛管理，療效確切，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[17-18]。

基于以上分析，對照組患者中，于術(shù)前3天即開始給予口服塞來昔布膠囊（0.2g bid）以超前鎮(zhèn)痛；術(shù)中在關(guān)閉術(shù)口前給予關(guān)節(jié)腔灌注“雞尾酒”，因避免與帕瑞昔布及塞來昔布產(chǎn)生疊加效應(yīng)，不添加非甾體抗炎藥，術(shù)后留置術(shù)口引流管并夾閉4h，使其充分發(fā)揮作用；術(shù)后鎮(zhèn)痛方案則是留置靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵及連續(xù)3天靜脈注射帕瑞昔布鈉，而后改為服用塞來昔布膠囊+鹽酸曲馬多緩釋片。該鎮(zhèn)痛方案優(yōu)勢是涵蓋了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個圍手術(shù)期，應(yīng)用了包括阿片類藥物、局部麻醉藥、非甾體抗炎藥及曲馬多等多種機制鎮(zhèn)痛藥物。但由于阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，留置靜脈鎮(zhèn)痛泵的患者PONV 發(fā)生率較高，而術(shù)后惡心、嘔吐給患者帶來的不良體驗感并不亞于術(shù)后疼痛。因此，一方面要提高鎮(zhèn)痛的效果，另一方面也要盡量避免增加P0NV 的發(fā)生率[19]。目前認為PONV 的發(fā)生主要有兩個重要的因素，一是神經(jīng)傳導(dǎo)通路，另一個是相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)及其受體[20]。而阿片受體可將沖動傳到嘔吐中樞而引起嘔吐。術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物可使PONV 發(fā)生率高達79%[21]，故減少術(shù)后阿片類藥物的使用是降低PONV發(fā)生率的有效措施。

中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，對于疼痛的認識和研究已有長久歷史并逐漸形成一套獨特的理論體系及治療方法。中醫(yī)對疼痛的治療可以通過中藥內(nèi)服、針灸、穴位理療、耳穴壓豆等等途徑來實現(xiàn)，其治療效果已得到臨床驗證[21-22]。芍藥甘草湯作為緩急止痛之名方，近年來在臨床上的鎮(zhèn)痛應(yīng)用越來越廣泛。芍藥甘草湯源于《傷寒論》，取白芍及炙甘草各四兩。方中白芍味苦酸，性微寒，具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛之效，是為君藥；炙甘草味甘，性微溫，具有健脾益氣、緩急止痛之效，是為臣藥。兩藥互根互用，甘苦合用，酸甘化陰，二者合用能夠調(diào)和肝脾，具有柔筋緩急止痛之效?，F(xiàn)代藥理已研究證實，芍藥甘草湯具有明確的抗炎鎮(zhèn)痛之效，代倩倩等[24]及劉陶世等[25]研究表明，白芍的主要成分是白芍總苷，其鎮(zhèn)痛作用突出，而甘草中主要成分甘草總苷鎮(zhèn)痛效果雖然弱于白芍總苷，但其抗炎作用更強。二藥配伍后形成的芍甘總苷的抗炎鎮(zhèn)痛效果則明顯強于單一的甘草總苷或白芍總苷，該結(jié)果可能是由于二藥合用后提高了有效成分的溶出率和利用率，改善藥動力學(xué)參數(shù)，從而提高臨床藥效。鐘遠鳴等[26]的研究篩選出芍藥甘草湯的87 個活性成分及47個潛在靶點，可通過腫瘤壞死因子等多個信號通路來發(fā)揮其抗炎止痛作用。原方中白芍與炙甘草比例為1:1，但臨床上有許多醫(yī)家則采用不同比例[9、27]。后經(jīng)現(xiàn)代研究表明，芍藥甘草湯中，二者比例為1:1 時，其抗炎鎮(zhèn)痛藥效為最強[28-29]。因此，本研究采用原方比例及劑量，取白芍、炙甘草各60g，且針對中藥湯劑劑型穩(wěn)定性的問題，采用現(xiàn)代工藝，選用中藥顆粒劑，避免了因中藥煎煮造成有效成分不一的誤差。

我科將芍藥甘草湯應(yīng)用于THA 圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛當(dāng)中，以期獲得滿意的鎮(zhèn)痛療效且降低PONV 發(fā)生率。因患者入院即伴有因骨折、關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死引起的患肢疼痛，故觀察組患者入院即開始口服芍藥甘草湯，同時也體現(xiàn)了超前鎮(zhèn)痛的理念。術(shù)后則不予留置靜脈鎮(zhèn)痛泵以減少阿片類藥物的使用，改為口服芍藥甘草湯。

對照組患者留置靜脈鎮(zhèn)痛泵中主要鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼及地佐辛。其中舒芬太尼為特異性μ 型阿片受體激動劑，而地佐辛則屬于k 受體激動劑，對u受體即有激動亦有拮抗作用，二者合用常應(yīng)用于術(shù)后PCIA[30]，但二者均有導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐的副作用，故本研究中PCIA 方案中還加用托烷司瓊以期預(yù)防或減小PONV 發(fā)生率。本研究中對照組患者出現(xiàn)PONV 共16 例，發(fā)生率為53.3%，而觀察組患者術(shù)后無留置靜脈鎮(zhèn)痛泵，改為口服芍藥甘草湯，術(shù)后僅有5 例患者出現(xiàn)PONV，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，雖然術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵中加用托烷司瓊預(yù)防，但對照組仍然有超過一半的患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐。故相對于術(shù)后留置PCIA，口服芍藥甘草湯在減少術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率方面，更具有優(yōu)勢。

本研究中，對照組患者術(shù)后第1 天的VAS 評分及患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris 評分均優(yōu)于B 組，表明術(shù)后留置靜脈鎮(zhèn)痛泵在術(shù)后第1天的鎮(zhèn)痛效果是優(yōu)于口服芍藥甘草湯的。但術(shù)后第2、3天兩組患者的VAS 評分、患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris 評分比較則不存在統(tǒng)計學(xué)差異，表明在術(shù)后第2、3天，服用芍藥甘草湯可以起到與留置PCIA 相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果。而B 組患者在術(shù)后第7、14 天的VAS 評分及患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris 評分則明顯優(yōu)于對照組，表明拔除靜脈鎮(zhèn)痛泵后，對照組鎮(zhèn)痛方案的鎮(zhèn)痛效果不如B組，也證實了芍藥甘草湯的有效性。

綜上所述，將芍藥甘草湯應(yīng)用于THA 圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中可以有效減輕患者術(shù)后疼痛，促進患者術(shù)后快速康復(fù)，改善患肢功能，降低PONV發(fā)生率，但在術(shù)后第1天，留置靜脈鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果更佳，這也可能與手術(shù)當(dāng)天停服芍藥甘草湯有關(guān)。本研究也存在一定不足，如研究的樣本量偏少，且均來自我院，其代表性有一定局限性,下一步計劃與兄弟醫(yī)院合作，擴大樣本量以進一步驗證芍藥甘草湯在THA 圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價值。