張珊 葛曉磊 李杰 謝新宇 常維維 馬文盛

河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院正畸科 河北省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室河北省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 石家莊 050017

從Oppenheim[10]提出下頜前突患者下頜骨向前生長不可控，但可以通過前移上頜骨來協(xié)調(diào)骨性Ⅲ類關(guān)系以來，上頜前方牽引矯治逐漸作為矯治生長發(fā)育期兒童前牙反及上頜骨發(fā)育不足的主要手段，至今已有超過60年的歷史。目前認(rèn)為，上頜前方牽引矯治能夠刺激上頜骨骨縫生長重建，其短期效應(yīng)為上頜骨前移及逆時針旋轉(zhuǎn)，下頜骨后移及順時針旋轉(zhuǎn)，上前牙唇傾，下前牙舌傾，以糾正頜骨關(guān)系不調(diào)，解除前牙反，改善患者側(cè)貌?？紤]到矯治效果及穩(wěn)定性，臨床醫(yī)師希望獲得更多的骨骼改建而非牙性代償。

關(guān)于前方牽引治療后，上下頜骨生長改建的長期變化仍存在爭議。Palma等[11]將經(jīng)過前方牽引矯治的骨性Ⅲ類患者與骨性Ⅰ類對照組比較，發(fā)現(xiàn)在治療結(jié)束10年后，其矢狀向頜間關(guān)系的改善長期穩(wěn)定，認(rèn)為前方牽引治療可以改變兒童骨性Ⅲ類患者的骨骼生長模式，與Mandall等[12]的研究相反。既往Meta分析[13]多關(guān)注前方牽引治療后頜骨矢狀向位置改變，但文章數(shù)量及納入文獻(xiàn)量均較少，且既往無研究聚焦于頜骨生長的長期變化。因此，本文旨在針對上頜前方牽引矯治對生長發(fā)育期安氏Ⅲ類錯畸形患者上下頜骨矢狀向生長、中面部長度及下頜骨長度的長期影響，進(jìn)行Meta分析。

1 材料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2 干預(yù)措施試驗(yàn)組患者接受上頜前方牽引矯治，口內(nèi)為腭部粘接式矯治器，可配合下頜墊，口外為可摘式前方牽引頭帽。

1.1.3 對照組對照組為未經(jīng)治療生長發(fā)育期安氏Ⅲ類患者。

1.1.4 研究結(jié)果研究結(jié)果包括治療期間（T1—T2）、隨訪期間（T2—T3）、整體觀察期間（T1—T3）的以下指標(biāo)改變量。1）SNA：由鼻根點(diǎn)到上齒槽座點(diǎn)連線與前顱底平面所成角度；2）SNB：由鼻根點(diǎn)到下齒槽座點(diǎn)連線與前顱底平面所成角度；3）ANB：由鼻根點(diǎn)到上齒槽座點(diǎn)連線與鼻根點(diǎn)到下齒槽座點(diǎn)連線所成角度；4）Co-A：髁頂點(diǎn)至上齒槽座點(diǎn)距離；5）Co-Gn：髁頂點(diǎn)至頦頂點(diǎn)距離；6）SN-GoGn：由下頜角點(diǎn)與頦頂點(diǎn)連線與前顱底平面所成角度。

1.1.5 研究類型研究類型為回顧性和/或前瞻性研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索

電子檢索包括Cochrane Library、PubMed、Ovid、Science Direct、Wiley、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中相關(guān)的中英文文獻(xiàn)。中文檢索詞為：Ⅲ類錯、前牙反、前方牽引、前牽引、長期、穩(wěn)定性、隨訪、療效觀察。主要的英文檢索詞為：ClassⅢmalocclusion、anterior crossbite、facemask、maxillary protraction、reverse headgear、long term、follow-up、stability、posttreatment、changes、growing、growth。同時，手動檢索國內(nèi)及國外相關(guān)會議，納入文章的參考文獻(xiàn)等，截止時間為2021年8月18日。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

2名研究員獨(dú)立進(jìn)行篩選文獻(xiàn)及提取資料，并交叉核對。資料提取的內(nèi)容包括作者，年份，研究設(shè)計(jì)，試驗(yàn)組和對照組特征、數(shù)量、干預(yù)措施、隨訪期等。若有分歧，則通過與通信作者商議后判斷，直到達(dá)成共識。

1.4 質(zhì)量評價

采用Cochrane偏倚評估工具2.0版本對隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trail，RCT）進(jìn)行質(zhì)量評價[14]。應(yīng)用非隨機(jī)干預(yù)研究評價工具Ⅰ（risk of bias in non-randomised studies of interventions，Robins-Ⅰ）對非隨機(jī)對照試驗(yàn)（non-randomised controlled trail，NRCT）進(jìn)行 質(zhì)量 評 價[15]。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估為高風(fēng)險(xiǎn)的研究被排除在外。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用RevMan5.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。選用變量均為數(shù)據(jù)單位相同的連續(xù)型變量，故選用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）分析相關(guān)結(jié)局指標(biāo)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過I2和P值進(jìn)行異質(zhì)性大小的判斷。當(dāng)P>0.1且I2<50%時，采用固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)P<0.1，或I2>50%時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析或逐篇排除文獻(xiàn)，確定其異質(zhì)性來源。本研究納入文獻(xiàn)較少，因此未進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

經(jīng)過電子和手動檢索獲得文獻(xiàn)356篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀文題和摘要后初步排除319篇文獻(xiàn)，閱讀全文復(fù)篩后去除27篇文獻(xiàn)，剩余10篇納入Meta分析[16-25]，具體檢索流程見圖1。納入文獻(xiàn)的基本信息特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 Flow chart of literatures screening

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果

納入研究的基本特征見表1，其中1篇為RCT[19]，使用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評估RCT工具評估偏倚風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。其余9篇均為NRCT[16-18,20-25]，使用Robins-Ⅰ評估偏倚風(fēng)險(xiǎn)，其中7篇研究為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)[17-18]，2篇為中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)[20-25]，詳見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 Characteristics of included studies

表2 使用Robins-Ⅰ工具評估納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)Tab 2 Risk of bias of included studies using Robins-Ⅰtools

2.2 Meta分析結(jié)果

最終納入10篇研究[16-25]，分別對治療期間、隨訪期間及整體觀察期間各效應(yīng)值變化進(jìn)行Meta分析（表3）。

表3 敏感性分析結(jié)果Tab 3 Results of sensitive analysis

2.2.1 治療期間效應(yīng)值變化量試驗(yàn)組SNA、ANB、Co-A增量大于對照組，SNB、Co-Gn增量小于對照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SN-GoGn改變量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這提示，治療期間上頜骨矢狀向及中面部生長受到促進(jìn)，下頜骨矢狀向及下頜骨絕對生長受到抑制，矢狀向頜間關(guān)系改善。

2.2.2 隨訪期間效應(yīng)值變化量試驗(yàn)組SNA、SNB、ANB、Co-Gn增量小于對照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SN-GoGn、Co-A改變量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這提示，盡管隨訪期間下頜骨矢狀向生長及絕對生長仍受到抑制，但上頜骨矢狀向生長顯著復(fù)發(fā)，矢狀向頜間關(guān)系復(fù)發(fā)。

2.2.3 整體觀察期間效應(yīng)值變化量試驗(yàn)組SNA、ANB、Co-A增量大于對照組，SNB、Co-Gn增量小于對照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SN-GoGn改變量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這提示，整體觀察期間上頜骨矢狀向及中面部生長受到促進(jìn)，下頜骨矢狀向及下頜骨絕對生長受到抑制，矢狀向頜間關(guān)系改善。

3 討論

對結(jié)果異質(zhì)性較大的整體觀察期間SNB變化量，通過逐篇剔除相關(guān)文獻(xiàn)后確定異質(zhì)性來源[21]。但剔除后差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示剔除對原結(jié)果并無影響，因此可以認(rèn)為原分析結(jié)果穩(wěn)定。

3.1 上頜骨矢狀向生長及面中部生長變化

治療期間，上頜骨矢狀向及面中部生長受到促進(jìn)。隨訪期間，試驗(yàn)組面中部生長未見差異，但上頜骨矢狀向生長少于對照組。兩階段綜合分析，上頜前方牽引矯治可以顯著促進(jìn)生長發(fā)育期安氏Ⅲ類患者上頜骨矢狀向生長以及面中部生長。隨訪期間上頜骨矢狀向生長的減少，提示此期間上頜矢狀向位置復(fù)發(fā)主要?dú)w因于其位置變化而非絕對生長量的減少。研究[24]發(fā)現(xiàn)，較多的上頜骨前移量可能歸因于主動治療時間較長，為12～18個月。Jackson等[26]對于健康幼猴的研究發(fā)現(xiàn)，在作用力終止后，上頜復(fù)合體周圍骨縫發(fā)生改建，上頜骨復(fù)發(fā)程度與穩(wěn)定時間有關(guān)。這提示，延長上頜前牽引時間可能會減少治療后復(fù)發(fā)，臨床上在達(dá)到過矯治后，可以持續(xù)施力以穩(wěn)定骨骼改建，同時觀察短期穩(wěn)定性，必要時繼續(xù)牽引。

3.2 下頜骨矢狀向生長及下頜骨長度變化

治療期間及隨訪期間，試驗(yàn)組下頜矢狀向生長及絕對生長均受到抑制。這提示，上頜前方牽引對于下頜矢狀向及絕對生長抑制具有長期效應(yīng)。Franchi等[27]認(rèn)為，早期應(yīng)用上頜前牽引矯治可以產(chǎn)生長期有利的下頜形態(tài)變化，下頜生長沿Co-Gn的方向“收縮”。相反，未經(jīng)治療的Ⅲ類受試者表現(xiàn)出下頜聯(lián)合的向前下生長，可以支持本研究的結(jié)論。

3.3 矢狀向頜間關(guān)系變化

治療期間，試驗(yàn)組矢狀向頜間關(guān)系顯著改善。隨訪期間，頜間關(guān)系存在部分復(fù)發(fā)，但2個階段綜合分析，前方牽引對于頜間關(guān)系的改善具有長期效應(yīng)。隨訪期間試驗(yàn)組上下頜骨矢狀向生長增量均小于對照組，則提示前方牽引矯治結(jié)束后矢狀向頜間關(guān)系的復(fù)發(fā)主要?dú)w因于上頜骨矢狀向生長的顯著減少。

3.4 下頜平面變化

治療期間及隨訪期間下頜平面變化均未發(fā)現(xiàn)明顯差異。究其原因可能為：納入此結(jié)局指標(biāo)分析的試驗(yàn)組患者均配合應(yīng)用了下頜可摘式墊。學(xué)者們[21,24-25]認(rèn)為，同時應(yīng)用下頜墊可以有效控制下頜磨牙伸長，減少下頜骨順旋，與本研究結(jié)論相似。同時，咬合鎖結(jié)關(guān)系的解除也有利于上頜骨前移。但關(guān)于下頜平面的分析僅納入兩篇文獻(xiàn)，病例數(shù)量較少。一項(xiàng)未配合應(yīng)用下頜墊的RCT[12]顯示，上頜前牽引治療的長期效應(yīng)可能是下頜旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的面部輪廓改善，頜間關(guān)系改善及覆蓋增加等邊際效應(yīng)的疊加。因此，關(guān)于下頜墊對前方牽引整體療效的影響有待進(jìn)一步研究。

下頜的生長控制是一個值得關(guān)注的問題。近年來，以微螺釘種植體[28]及個性化鈦板[29]為主的下頜生長控制手段在臨床上得到更多的應(yīng)用。通過24 h持續(xù)施力，可能起到促進(jìn)髁突及關(guān)節(jié)窩生長改建的作用，同時抑制下頜骨的過度生長，但仍需更多研究來確定其長期效應(yīng)。

盡管進(jìn)行了廣泛而全面的搜索，但由于倫理學(xué)的問題，僅1篇為RCT，其余均為觀察性研究，因此具有觀察性研究的一般局限性；且各文獻(xiàn)矯治細(xì)節(jié)及隨訪時間并不完全一致。由于部分患者后期進(jìn)行了固定矯治，因此沒有納入相關(guān)牙性指標(biāo)，而是針對頜骨相關(guān)骨性指標(biāo)進(jìn)行分析。

綜上所述，針對上頜前方牽引矯治，其骨性效應(yīng)大部分來自于矯治期間的生長改建，治療結(jié)束后Ⅲ類骨骼生長模式存在復(fù)發(fā)趨勢，但長期來看，上頜前方牽引矯治能夠促進(jìn)上頜骨的矢狀向生長及面中部生長，抑制下頜骨矢狀向及下頜骨絕對生長，具有一定的穩(wěn)定性。還需要更多隨訪時間更長，大樣本及高質(zhì)量的臨床研究，以評估上頜前方牽引矯治對生長發(fā)育期安氏Ⅲ類錯畸形患者頜骨生長發(fā)育以及牙齒改變的長期影響。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。