任海霞 劉潁鳳 梁慧敏 李家勇 溫春琴 王春梅

1.天津醫(yī)科大學護理學院 天津 300070；2.天津康復療養(yǎng)中心口腔科 天津 300191

告知-演示-操作（Tell-Show-Do，TSD）行為引導是最為常見的非藥物性口腔行為管理方法[9]。醫(yī)生告知患兒即將進行的治療，并對治療過程進行演示，再按照演示的程序完成治療。臨床主要應用于輕、中度CDF患兒的治療中，但該方法無法隔絕光線、治療場景及噪音等外界刺激[10]。

虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）技術是由計算機、多媒體、網(wǎng)絡等多種技術匯集而成的具有交互性、感知性及沉浸感的前沿技術。VR眼鏡是基于VR技術開發(fā)的一款頭戴式設備，包含耳機、3D眼鏡以及指壓式手柄等操作設施。VR眼鏡通過眼部周圍遮罩下視頻及音頻輸出可以分散患兒的注意力，減少疼痛感知[11]，還可以隔絕光線、治療場景及噪音等外界刺激。據(jù)研究[12]，VR眼鏡可以有效降低患者治療過程中的不適感，提高患者的配合度和滿意度。

本研究通過評估VR眼鏡和TSD行為引導2種干預措施下，CDF患兒在口腔治療過程中的焦慮及疼痛感知狀況及治療依從性，分析VR眼鏡在兒童深齲治療過程中局部鎮(zhèn)痛時減少疼痛感知和焦慮水平的有效性，同時分析VR眼鏡的臨床適用性，為臨床針對CDF患兒采取恰當?shù)母深A方法提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

根據(jù)納入排除標準，于2020年11月—2021年9月在天津康復療養(yǎng)中心口腔科收集因深齲需在局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛下進行活髓切斷術治療的患兒。納入標準：1）5～8歲因乳磨牙深齲需在局部麻醉鎮(zhèn)痛下進行牙科治療的患兒；2）經(jīng)改良中文版兒童畏懼調(diào)查量表-牙科分量表（children’s fear survey schedule-dental subscale，CFSS-DS）測評，診斷為輕中度CDF（CFSS-DS評分16～30分為輕度CDF，評分31～45分為中度CDF）；3）全身健康情況良好。排除標準：1）弱視、斜視、屈光不正等視功能障礙的患兒；2）暈動癥敏感體質(zhì)的患兒（敏感體質(zhì)指暴露于3D環(huán)境中可能會出現(xiàn)惡心、頭暈、頭痛、視力模糊等癥狀）；3）近期服用鎮(zhèn)痛藥物的患兒；4）患有腦癱、智障等疾患，或者思維及表達有障礙影響觀看VR影像效果的患兒；5）有癲癇發(fā)作或有癲癇病史患兒。

診治流程：患兒無自發(fā)痛病史，臨床檢查可見患牙存在深度齲損且齲損近髓，X線檢查顯示齲損極近或波及髓腔，根分叉及根尖周無透射影，牙根無吸收或生理性吸收未超過根長的1/2；治療采用阿替卡因局部浸潤麻醉，隔濕，去腐，備洞，清洗窩洞，揭髓室頂，然后去冠髓，清洗、止血，三氧化礦物聚合體（mineraltrioxideaggregate，MTA）蓋髓，玻璃離子墊底充填，2周后復診行預成冠修復。局部浸潤麻醉技術采用STA（single tooth anesthesia）無痛局部麻醉注射系統(tǒng)，注射藥物為阿替卡因，注射速度為0.3 mL·min-1，注射時間約為2 min。

本研究通過了天津醫(yī)科大學倫理委員會審查（審批編號：TMuhMEC2020030），并獲得患兒監(jiān)護人的知情同意。

4.1 結(jié)論 從國際視野下看體育課程體系建設，不僅啟發(fā)我們站位要高，立足大教育，大健康，建設大課程，而且，還要寬視野，使課程內(nèi)容盡量豐富多樣，讓學生們有更多的自主選擇學習的機會，便于激發(fā)培養(yǎng)學生學習體育的興趣。尤其是采取靈活多樣的課程實施策略，更讓我們認識到一體化體育課程實施要形式靈活，途徑多元等。

1.2 樣本量計算

根據(jù)試驗組與對照組的治療有效率π1和π2，按α=0.05、1-β=0.9估算樣本量n1（試驗組）和n2（對照組），計算公式如下：

預試驗中，納入因乳磨牙深齲需進行局部鎮(zhèn)痛下行活髓切斷術治療的輕中度CDF患兒50例，經(jīng)隨機數(shù)字表法完全隨機分組，試驗組（佩戴VR眼鏡）與對照組（使用TSD行為引導）各25例，結(jié)果顯示：輕度與中度CDF患兒數(shù)量比約為3∶1（輕度CDF患兒38例、中度CDF患兒12例），試驗組干預方法治療有效率π1=0.96，對照組有效率π2=0.78。代入上述公式計算得出n1、n2均為58例。以20%失訪率計算，樣本量為73例，本研究擴增至80例，總樣本量為160例。按照預試驗中輕度和中度CDF患兒比例3∶1計算，根據(jù)治療前CFSS-DS測評分值，納入輕度CDF患兒120例，中度CDF患兒40例。

1.3 研究方法

1.3.1 實驗分組利用隨機數(shù)字表法將120例輕度CDF患兒隨機分為2組：組1為佩戴VR眼鏡組（輕度畏懼VR組，60例），組2為TSD行為引導組（輕度畏懼TSD組，60例）；將40例中度CDF患兒同樣隨機分為2組：組3為佩戴VR眼鏡組（中度畏懼VR組，20例），組4為TSD行為引導組（中度畏懼TSD組，20例）。組1和組3為試驗組，組2和組4為對照組。

1.3.2 干預措施佩戴VR眼鏡組：治療開始前，由研究人員向患兒介紹VR眼鏡及手柄的用法，并協(xié)助患兒配戴VR眼鏡?；純和ㄟ^VR眼鏡觀看牙科治療場景，預先了解治療過程中的各種刺激，避免受到驚嚇。VR眼鏡備有5個3D動畫視頻，患兒可以選擇喜歡的一款觀看，觀看動畫視頻5 min后，醫(yī)生開始治療操作，直至治療結(jié)束，整個過程中患兒的頭部不會出現(xiàn)大幅度擺動，不會影響到醫(yī)生的操作。

TSD行為引導組：首先，用易于兒童理解的語言解釋治療目的、治療方法和過程，以及需要患兒做怎樣的配合。其次，讓患兒觀看其他患兒治療過程及治療成功的視頻資料，展示治療所需器械并在模型上演示器械的使用方法，以緩解患兒的緊張恐懼心理。最后，讓患兒觸摸治療所用器械，運用模型讓患兒在體外感受高低速牙科渦輪機的轉(zhuǎn)動。上述流程完成后開始治療操作。

1.3.3 治療流程將輕、中度CDF患兒按就診先后順序給予編號，依據(jù)隨機分組方案將患兒按編號分配入組。1）患兒治療開始時（行為干預前）測量并記錄其心率最高值（作為治療前心率，基線值）。2）VR組患兒配戴VR眼鏡5 min后，醫(yī)生立即開始治療。TSD組研究人員對患兒進行行為誘導，了解治療流程后，醫(yī)生立即開始治療。3）治療過程中，由研究人員根據(jù)Venham臨床焦慮及合作行為級別評定量表評定患兒的合作級別，并記錄局部麻醉鎮(zhèn)痛開始2 min時心率最高值作為治療中心率。4）治療結(jié)束后，由研究人員采用問答形式協(xié)助患兒填寫Wong-Baker面部表情量表，評估局部鎮(zhèn)痛時疼痛程度；VR組患兒填寫VR眼鏡適用性評估量表。5）治療2周后，即復診治療前由研究人員協(xié)助患兒填寫CFSS-DS量表，記錄為治療后焦慮分值，并完成治療依從性量表評估。治療全程視頻錄像。采用心率血氧飽和度儀（型號Prince 100D，深圳科瑞康實業(yè)有限公司）測量心率。VR眼鏡（CV10型）為深圳華為技術有限公司產(chǎn)品。

1.3.4 評價指標本研究從焦慮感知（心理測評維度、行為評估維度、生理反應分析維度），疼痛感知（疼痛維度）和治療依從性3個方面分析佩戴VR眼鏡和TSD行為引導2種干預措施緩解CDF的效果，并采用VR眼鏡適用性評估量表進一步評估其適用性。

1）焦慮感知。①采用改良中文版CFSS-DS量表進行心理測評，評分越高則焦慮程度越高。該量表經(jīng)盧佳璇等[13]研究證實，具有良好的臨床適用性及信度、效度，更適合中國兒童；②采用Venham臨床焦慮及合作行為級別評定量表評估患兒治療中的行為合作情況。量表分為自如、不自在、緊張、勉強、恐懼和失控共6個等級（0～5級），級別越高，患兒的合作性越差。該量表被廣泛用于兒童口腔就診行為評估[14]。③采用心率指標評估患兒治療中的生理反應。2）疼痛感知。采用Wong-Baker面部表情量表評估患兒的疼痛等級。該量表由從笑到哭6張并列的娃娃笑臉組成，評分等級為0～5級，每一級對應一種表情，患兒可根據(jù)面部表情對治療中（本研究為局部鎮(zhèn)痛注射時）的疼痛進行評估。該量表簡單、直觀且有效，是兒童口腔臨床治療中疼痛評估廣泛應用的量表[15]。3）治療依從性：采用治療依從性量表評估患兒的治療依從性。量表根據(jù)患兒是否及時復診分為3個等級：提前確認時間并按時復診者為好，復診前1 d研究人員電話提醒后按時復診者為較好，電話提醒仍未按時就診者為差。治療依從性好與較好的患兒所占總?cè)藬?shù)的比例為最終治療依從率[16]。4）VR眼鏡適用性評估：采用適用性評估量表，通過眼鏡舒適度、眼疲勞程度、游戲吸引程度、意愿性4個指標（每個指標分不同級別）對VR眼鏡的適用性進行評估[17]。

本研究由4位研究人員共同完成，1位醫(yī)生和1位助手完成所有患兒的治療，1位研究人員負責收集治療過程中的心率指標、患兒合作級別等資料信息，1位研究人員負責患兒分組、輔助患兒填寫治療前及治療后焦慮量表的測評、TSD行為誘導及VR眼鏡佩戴指導等工作，其中2位研究人員共同負責數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計分析

將資料編號，雙人錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料使用均數(shù)±標準差的方式進行描述，組內(nèi)各時間點的心率、治療前后CFSS-DS分值使用配對t檢驗進行比較，組間各時間點的心率值、心率差值、治療前后CFSSDS評分差值等采用獨立樣本t檢驗進行分析，2組患兒組間臨床焦慮與合作行為級別、疼痛級別、依從性分析采用非參Wilcoxon符號秩和檢驗進行分析，檢驗水準為雙側(cè)α=0.05。VR眼鏡適用性評估量表相關資料描述主要采用各指標不同級別患兒的構成比進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

4組患兒的年齡、性別、治療前CFSS-DS評分見表1，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），試驗組和對照組之間具有可比性。

表1 患兒一般資料Tab 1 General information of children

2.2 焦慮感知指標

2.2.1 CFSS-DS量表評分2種干預方法下4組患兒CFSS-DS評分及分析結(jié)果見表2。對4組患兒治療前后CFSS-DS分值的差異進行統(tǒng)計學分析，結(jié)果顯示：輕度和中度畏懼VR組以及中度畏懼TSD組治療前后CFSS-DS分值的差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），而輕度畏懼TSD組治療前后的差異則無統(tǒng)計學意義（P=0.073）。對試驗組（VR組）和對照組（TSD組）CFSS-DS分值的變化進行組間差異分析，結(jié)果顯示：治療前CFSS-DS評分在2種干預方法間的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.790，P=0.400）；治療后中度畏懼患兒2種干預方法間的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）；不論輕度還是中度畏懼患兒，治療前后差值的差異均有統(tǒng)計意義（P=0.047，P=0.000），試驗組的差值更大，提示試驗組緩解CDF的效果更為明顯，且在中度畏懼患兒中更有優(yōu)勢。

表2 治療前后CFSS-DS量表評分Tab 2 Score of CFSS-DS scale before and after treatment

2.2.2 Venham臨床焦慮及合作行為等級評估2種干預方法下4組患兒Venham臨床焦慮及合作行為等級分析結(jié)果見表3。對試驗組（VR組）和對照組（TSD組）合作行為等級的變化進行組間差異分析，結(jié)果顯示：輕度畏懼試驗組與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.540），提示輕度畏懼患兒的配合程度無明顯差異；中度畏懼試驗組與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.020），提示中度畏懼患兒中試驗組的配合程度更佳。

表3 Venham臨床焦慮及合作行為等級評估Tab 3 Venham clinical anxiety and cooperative behavior rating evaluation

2.2.3 心率2種干預方法下4組患兒的心率測量值見表4。因為每個患兒基線心率不一，所以本研究以治療前心率與治療中心率的差值與治療前心率（基線值）的比值（本研究定義為Q值）作為比較2種干預方法影響患兒心率的生理指標參考值。4組患兒治療前和治療中的心率經(jīng)組內(nèi)比較，結(jié)果可見：與治療前相比，4組患兒的治療中心率均有明顯增加（P=0.000）。對試驗組（VR組）和對照組（TSD組）心率值的變化進行組間分析，結(jié)果可見：治療前心率在2種干預方法間的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.883，P=0.097）；輕度畏懼組的治療中心率在2種干預方法間的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.500），而中度畏懼組的治療中心率在2種干預方法間的差異則有統(tǒng)計學意義（P=0.023）；Q值在2種干預方法之間的差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.250，P=0.395）。

表4 治療前和治療中心率測量值Tab 4 Heart rates before and during treatment

2.3 疼痛感知

2種干預方法下4組患兒疼痛等級分析結(jié)果見表5。對試驗組（VR組）和對照組（TSD組）疼痛等級評估值的變化進行組間差異分析，結(jié)果顯示：輕度和中度畏懼試驗組與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.039，P=0.041），提示無論輕度還是中度畏懼患兒，2種干預措施均有效果，VR組的疼痛等級更低。

表5 局部注射期間疼痛等級評估Tab 5 Evaluation of pain grade during local injection

2.4 治療依從性

2種干預方法下4組患兒治療依從性分析結(jié)果見表6。對試驗組（VR組）和對照組（TSD組）的治療依從性進行組間差異分析，結(jié)果顯示：輕度和中度畏懼試驗組與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），試驗組依從性均高于對照組。

表6 治療依從性評估Tab 6 Evaluation of treatment compliance

2.5 VR眼鏡適用性評估

VR眼鏡適用性分析結(jié)果見表7。在眼鏡舒適度方面，95%的患兒表示十分舒適；在疲勞感方面，100%的患兒表示眼睛完全不疲勞；游戲吸引程度方面，97.5%的患兒給予5分以上評分（其中95%的患兒評分為10分，即滿分）；在佩戴意愿性方面，97.5%的患兒愿意再次佩戴VR眼鏡進行治療。

表7 VR眼鏡適用性評估Tab 7 Evaluation of VR glasses applicability

3 討論

3.1 2種干預方法下患兒焦慮感知的差異

CFSS-DS量表評估結(jié)果顯示：VR眼鏡干預方法對輕度和中度CDF患兒均有緩解焦慮的效果，對中度CDF患兒效果更為顯著；而TSD干預方法只對中度CDF患兒有緩解焦慮效果，對輕度CDF患兒無明顯效果。VR組中，輕度和中度CDF患兒治療后畏懼緩解程度明顯優(yōu)于TSD組，提示VR眼鏡干預方法在緩解兒童牙科畏懼方面優(yōu)于TSD法。Nuvvula等[18]的研究發(fā)現(xiàn)：部分患兒在使用VR眼鏡治療前同樣可能會表現(xiàn)出畏懼情緒，這與對未知事物（首次佩戴VR眼鏡）的焦慮和恐懼有關。本研究在患兒佩戴VR眼鏡前，均由研究人員先向患兒詳細演示VR眼鏡的佩戴與使用方法，以緩解患兒對新事物的畏懼心理。

3.2 2種干預方法下患兒合作行為的差異

Venham等級評估結(jié)果顯示：2種干預方法對輕度CDF患兒合作行為的影響無明顯差異，而在中度CDF患兒中，VR組對合作行為的影響優(yōu)于TSD組。TSD組配合程度低，筆者推測，這與患兒可以看到有創(chuàng)性刺激（注射針頭）有關，也可能與過多的解釋行為反而讓患兒更反感有關。

3.3 2種干預方法下患兒心率的差異

患兒心率值檢測結(jié)果顯示：2組患兒的心率在局部注射期間均有不同程度增加，在中度CDF患兒中，VR組心率的增加幅度明顯低于TSD組，說明VR眼鏡干預方法在中度CDF患兒中較TSD方法更能降低患兒的生理反應。筆者認為：在臨床治療中，針對中度CDF患兒可以采用佩戴VR眼鏡法，而針對輕度CDF患兒，可以選擇TSD引導法，也可以根據(jù)患兒及監(jiān)護人的意見選擇相應的干預方法。

3.4 2種干預方法下患兒疼痛程度的差異

疼痛等級評估結(jié)果顯示：VR組患兒在局部注射期間對疼痛感知程度低于TSD組，與其他研究[19-20]的結(jié)果一致。VR眼鏡將患者的注意力從不愉快的醫(yī)療環(huán)境轉(zhuǎn)移到愉快和有吸引力的虛擬世界，通過調(diào)動多種感官以轉(zhuǎn)移患兒的注意力，減慢疼痛信號的接收與處理，從而減輕疼痛。

3.5 2種干預方法下患兒治療依從性的差異

治療依從性評估結(jié)果顯示：VR組治療依從性明顯優(yōu)于TSD組?；純焊敢庠赩R眼鏡所提供的有趣視頻游戲這種愉快環(huán)境下接受治療，VR眼鏡在牙科治療中的應用可以明顯提高患兒的治療依從性。

3.6 VR眼鏡適用性評估

VR眼鏡適用性評估結(jié)果顯示：VR眼鏡臨床使用安全，受試兒童未出現(xiàn)眼睛不舒適的情況?；純簩R眼鏡播放的視頻具有較高的興趣，97.5%患兒對游戲吸引程度評價為滿分（10分）。95%患兒愿意再次接受VR眼鏡治療；有2例患兒對是否愿意使用VR眼鏡表示無所謂，原因是擔心治療中會出現(xiàn)疼痛而未完全進入游戲狀態(tài)；還有2例患兒表示不愿意使用VR眼鏡，因為患兒年齡偏小，口述戴上眼鏡看不見媽媽，需要牽著媽媽的手，治療過程中未完全進入狀態(tài)。在眼鏡舒適度方面，2例患兒評價為比較舒適，原因在于患兒臉龐較小，治療過程中眼鏡滑脫，影響視頻觀看。目前市場上尚沒有專門為兒童設計佩戴的VR眼鏡。本試驗中，患兒治療總時間為15～20 min，患兒未出現(xiàn)眩暈、惡心等癥狀。

4 結(jié)論

良好的兒童口腔行為管理方法是保證兒童順利進行口腔治療的關鍵，對促進患兒形成積極、健康的牙科就醫(yī)態(tài)度和信念有著重要意義。VR技術與傳統(tǒng)TSD行為引導相比，是一種更有效緩解兒童牙科畏懼癥狀的口腔行為管理技術，在中度CDF患兒中優(yōu)勢更明顯。本研究的樣本量偏少，且未在重度CDF患兒及其他口腔疾病CDF患兒中開展研究，限制了VR技術干預效果的進一步評價。未來可開展多中心、大樣本、多種干預方法比較的隨機對照研究，以進一步評價VR技術的干預效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。