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        下肢CTA自擬新注射掃描方案對下肢動脈閉塞性病變的臨床診斷價值*

        2022-09-26 05:44:04莫廣盛余水全劉鋒韋彩琴黃鳴宇
        西部醫(yī)學(xué) 2022年9期
        關(guān)鍵詞:分支節(jié)段流速

        莫廣盛 余水全 劉鋒 韋彩琴 黃鳴宇

        (廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科, 廣東 中山 528400)

        下肢動脈閉塞性病變(Arteriosclerosis obliterans,ASO)是動脈硬化疾病的常見類型,受動脈粥樣硬化影響,病變部位血管的管腔直徑和血管功能發(fā)生異常改變,表現(xiàn)為血管腔逐漸狹窄甚至閉塞,下肢血液循環(huán)障礙和血氧代謝障礙,引起下肢麻木、皮膚溫度下降、腫脹和疼痛等癥狀。隨著ASO病情進(jìn)展,可引起間歇性跛行、趾端缺血發(fā)黑甚至肢體殘疾等不良后果[1-2]。因此ASO的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是減緩肢體不適癥狀、抑制病情進(jìn)展和避免不必要截肢的關(guān)鍵。下肢動脈血管成像(CT-Angiography,CTA)技術(shù)為ASO臨床診斷提供了重要影像學(xué)依據(jù),能較好觀察血管結(jié)構(gòu)和判斷狹窄程度[3]。但隨著下肢CTA檢查的廣泛使用后發(fā)現(xiàn),常規(guī)注射掃描方案的下肢CTA圖像的顯影效果存在明顯局限性,有動脈部分節(jié)段顯影不良、靜脈顯影干擾等現(xiàn)象,不利于臨床準(zhǔn)確診斷,造成ASO的誤診和漏診[4-5]。本科室配備先進(jìn)的CTA儀器設(shè)備,科室成員的CTA技術(shù)經(jīng)驗豐富,為解決常規(guī)注射掃描方案存在的問題,創(chuàng)新性自擬新注射掃描方案用于下肢CTA檢查。為明確新注射掃描方案在ASO下肢CTA檢查的應(yīng)用價值,本研究進(jìn)行了深入探究,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2020年1月~2021年5月我院收治的108例疑似下肢ASO患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者因下肢腫脹、酸脹麻木、皮膚溫度下降或間歇性跛行等疑似下肢ASO癥狀就醫(yī)。②無下肢CTA或DSA檢查禁忌。③患者意識正常,知曉并自愿參與配合本研究涉及的相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①碘對比劑過敏。②妊娠或哺乳期婦女。③肝腎功能不全。④拒絕參與配合研究者。108例疑似下肢ASO患者按隨機(jī)數(shù)表法分為A組和B組各54例。A組、B組入組時相關(guān)資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)[倫理審查批件號:2021ZSZY-LLK-(005--127)]并患者知情同意。

        表1 兩組疑似下肢ASO患者相關(guān)資料比較Table 1 Comparison of relevant data between two groups of patients with suspected lower extremity ASO

        1.2 方法

        1.2.1 下肢CTA檢查 儀器采用飛利浦256層CT(Brilliance 256 iCT,PhilipsHealthcare),患者取仰臥位進(jìn)行下肢CTA檢查,足先進(jìn)。CTA掃描參數(shù):管電壓100 kV,管電流298 mAs,層厚為1.5 mm,層間距為 0.75 mm,螺距為0.76,窗寬600~800,窗位300。掃描范圍:腹主動脈下端分叉處一直往下至足趾末端。

        1.2.2 對比劑注射掃描方案 采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注入非離子型對比劑碘帕醇,對比劑注射總量100 mL。A組采用常規(guī)注射掃描方案,第一期鹽水25 mL,流速3.5 mL/s;第二期對比劑 100 mL,流速3.5 mL/s;第三期鹽水 50 mL,流速2.5 mL/s。B組采用本科室自擬的新注射掃描方案,第一期鹽水20 mL,流速4.5 mL/s;第二期對比劑 30 mL,流速 4.5 mL/s;第三期對比劑70 mL,流速 3 mL/s;第四期鹽水20 mL,流速3.0 mL/s;四期連續(xù)無間斷注射。均使用對比劑跟蹤自動觸發(fā)技術(shù)進(jìn)行自動觸發(fā)掃描方案,觸發(fā)閾值設(shè)定為110 Hu,監(jiān)測位置設(shè)定在腘動脈。

        1.2.3 圖像處理 所得的軸位薄層圖像上傳至飛利浦后處理工作站,圖像軟件配合自動去骨功能并加以人工修剪可得到完好的血管VR圖像。采用多平面重建(Multiplanar reconstruction,MPR)、曲面重建(Curved planar reformaion,CPR)、容積重建(Volume reconstructio,VR)以及最大密度投影(Maintensity projection,MIP)多種圖像后處理方式,并結(jié)合原始軸位圖像,分析下肢血管病情。所有疑似下肢ASO患者的CTA圖像均由兩名資深放射科醫(yī)師雙盲條件下閱片進(jìn)行圖像質(zhì)量分析和影像學(xué)診斷,兩者意見不一致時以資歷較高者的診斷結(jié)果為準(zhǔn)。

        1.2.4 DSA檢查 所有疑似下肢ASO患者于入院1周內(nèi)接受DSA檢查,DSA造影結(jié)果能準(zhǔn)確了解下肢動脈血管的狹窄閉塞程度。DSA造影觀察下肢動脈管腔狹窄程度,以狹窄閉塞最嚴(yán)重處狹窄程度≥50%作為ASO的診斷依據(jù),>75%表示重度狹窄甚至完全閉塞[6]。

        1.3 觀察指標(biāo)

        1.3.1 下肢CTA圖像顯影效果 CTA動脈樹可分成腹主—髂動脈、股—腘動脈、小腿動脈和足部動脈4個區(qū)域,包括髂總動脈、髂外動脈、髂內(nèi)動脈、股動脈、股淺動脈、股深動脈、脛前動脈、脛后動脈、足背動脈、足底內(nèi)外側(cè)動脈等共40個動脈部分節(jié)段。若觀察區(qū)域的CTA圖像中發(fā)現(xiàn)任一動脈部分節(jié)段未顯影,則判斷為動脈節(jié)段顯影不良,計算兩組4個區(qū)域的動脈節(jié)段顯影不良發(fā)生率。同時統(tǒng)計兩組CTA圖像中下肢靜脈顯影的發(fā)生情況,如下肢CTA檢查常見的股總靜脈、大隱靜脈顯影等,1例疑似下肢ASO患者CTA圖像可能出現(xiàn)多處靜脈顯影,CTA靜脈顯影發(fā)生率=(出現(xiàn)靜脈顯影的例數(shù)/總例數(shù))×100%。

        1.3.2 下肢CTA圖像質(zhì)量評分 對腹主—髂動脈、股—腘動脈、小腿動脈和足部動脈4個區(qū)域分別進(jìn)行圖像質(zhì)量評分,評分標(biāo)準(zhǔn)[7-8]:①動脈分支的顯影級別采用0~5分評價,0分為未顯影,1分為僅主干部位顯影,2分為直接分支顯影,3分為2級分支可顯影,4分為3級分支可顯影,5分為≥4級別分支可顯影。評分越高,表示CTA圖像對動脈分支的顯影越清晰,圖像質(zhì)量越好。②動脈血管邊緣情況顯影級別采用0~3分評價,0分為未顯示;1分為雖能顯示血管邊緣結(jié)構(gòu),但圖像明顯欠清晰,有變形或者階梯狀偽影;2分為血管邊緣結(jié)構(gòu)顯示基本清晰,但圖像有輕微變形或偽影;3分為血管邊緣結(jié)構(gòu)能清晰顯示,圖像質(zhì)量佳,未發(fā)現(xiàn)變形或偽影。評分越高,表示CTA圖像對動脈邊緣情況的顯影越清晰,圖像質(zhì)量越好。

        1.3.3 診斷效果 以DSA檢查結(jié)果為臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn),觀察A組、B組對ASO的狹窄程度分級和診斷效果,計算診斷ASO的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組下肢CTA圖像動脈節(jié)段數(shù)顯影不良率比較 兩組CTA圖像對腹主—髂動脈、股-腘動脈的節(jié)段數(shù)顯影較好,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組小腿動脈、足部動脈區(qū)域的動脈節(jié)段數(shù)顯影不良率低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        表2 兩組下肢CTA圖像動脈節(jié)段數(shù)顯影不良率比較[n,n(×10-2)]Table 2 Comparison of the number of arterial segments in CTA images of lower limbs between the two groups

        2.2 兩組下肢CTA圖像靜脈顯影發(fā)生率比較 A組有8例下肢CTA圖像出現(xiàn)靜脈顯影,其中5例有靜脈顯影,但尚可滿足影像學(xué)閱片診斷,3例靜脈顯影較明顯,影響影像學(xué)閱片診斷,靜脈顯影發(fā)生率為14.81%(8/54)。B組僅有1例出現(xiàn)靜脈顯影,但不影響閱片診斷,靜脈顯影發(fā)生率為1.85%(1/54)。B組下肢CTA圖像的靜脈顯影發(fā)生率明顯低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=4.364,P=0.037)。典型病例見圖1。

        圖1 下肢CTA顯影圖Figure 1 CTA development of lower limb注:A.男,65歲,常規(guī)注射掃描方案,可見左右髂總靜脈及分支有多處靜脈顯影,此外左右股動脈中上段、股-腘動脈部分可見顯影不良;B.男,67歲,采用自擬的新注射掃描方案,可見下肢CTA動脈樹全段顯影清晰,且無靜脈顯影

        2.3 兩組下肢CTA圖像動脈分支顯影級別評分比較 A組、B組腹主—髂動脈、股-腘動脈的動脈分支、血管邊緣顯影評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),B組小腿動脈、足部動脈區(qū)域的動脈分支、血管邊緣顯影評分均高于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

        表3 兩組下肢CTA圖像動脈分支顯影級別評分比較Table 3 Comparison of arterial branch development level scores on CTA images of lower limbs between the two groups

        2.4 兩組下肢CTA圖像對動脈狹窄程度分級診斷的符合率比較 108例疑似下肢ASO患者經(jīng)DSA檢查,參照DSA結(jié)果,A組、B組的動脈狹窄程度診斷符合率分別為81.48%(44/54)、94.44%(51/54),B組動脈狹窄程度診斷符合率高于A組(2=4.285,P=0.038),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4、5。

        表4 A組下肢CTA圖像的狹窄程度分級情況(n)Table 4 Classification of stenosis degree of CTA images of lower limbs in group A

        表5 B組下肢CTA圖像的狹窄程度分級情況(n)Table 5 Classification of stenosis degree of CTA images of lower limbs in group B

        2.5 兩組參考DSA結(jié)果的ASO診斷效果比較 參照DSA診斷結(jié)果,B組診斷下肢ASO的敏感度、準(zhǔn)確度均高于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

        表6 兩組參考DSA結(jié)果的ASO診斷效果比較[n,n(×10-2)]Table 6 Comparison of ASO diagnostic effects between the two groups with reference to DSA results

        3 討論

        ASO是外周血管阻塞性病變(Peripheral vascular obstructive disease,PAD)的常見類型,近些年隨著人口老齡化進(jìn)程加快,發(fā)病率有升高趨勢。ASO發(fā)病隱匿,早期癥狀不典型,且病情易進(jìn)展,增加肢體生理不適,降低活動能力和生活質(zhì)量,若診治處理不當(dāng),可引起潰瘍炭疽、截肢等嚴(yán)重后果。近些年血管腔內(nèi)介入技術(shù)和CTA技術(shù)均得到明顯進(jìn)步[9-10],在ASO介入治療成功率不斷提高的背景下,不斷完善ASO的臨床診斷顯得尤為重要。本研究從放射學(xué)診斷角度,尋找提高ASO診斷效果的可行方案,具有臨床意義和社會意義。

        下肢CTA與其他ASO影像學(xué)診斷方法比較,雖然DSA是公認(rèn)ASO診斷金標(biāo)準(zhǔn),能準(zhǔn)確了解管腔狹窄程度、位置和血流狀況等,但DSA的弊端也不可忽視,有創(chuàng)性檢查和存在并發(fā)癥風(fēng)險可能不易被患者所接受,尤其是高齡ASO患者,操作時間長,DSA檢查需謹(jǐn)慎評估[11]。此外DSA只能顯示管腔投影,而對管腔結(jié)構(gòu)卻無法評價,不能準(zhǔn)確反映動脈內(nèi)偏心型斑塊。核磁共振血管成像(Magnetic resonance angiography,MRA)檢查雖然對下肢血管病變具有較好無創(chuàng)診斷價值,但操作相對復(fù)雜,對操作者的經(jīng)驗要求較高,而且檢查費(fèi)用較下肢CTA明顯昂貴,不宜作為首選[12-13]。

        盡管CTA技術(shù)得到明顯進(jìn)步,比如動脈樹形結(jié)構(gòu)無創(chuàng)成像、照射劑量下降等,對PAD診斷有較好敏感度和特異度,但PAD是全身血管性病變,常常累及心血管,引起心功能的改變,如心率減慢、心排血量降低,導(dǎo)致血管顯影延遲,造成血管顯影不良[14-16]。目前CTA診斷ASO面臨的突出難題是:下肢動脈血管的行程較長,CTA掃描成像對對比劑的達(dá)峰時間要求更為嚴(yán)格,對比劑達(dá)峰時間影響因素復(fù)雜,除上述提及的心功能改變的因素外,還與ASO患者自身血管情況、病理生理變化、體重、體位和對比劑濃度和對比劑注射速率等有關(guān)[17-18],其中對比劑注射速率對CTA顯影效果和圖像質(zhì)量的影響日益受到臨床重視,成為影像工作者思考和探究的熱點。結(jié)合文獻(xiàn)報道[19-20]和臨床實際,對比劑注射速率過快,可能造成動脈部分節(jié)段的顯影不良。對比劑注射速率過慢,流速較低,易錯過血管內(nèi)對比劑達(dá)峰值時間,對比劑濃度無法達(dá)到CTA清晰成像和滿足診斷需求,而且常出現(xiàn)靜脈顯影,比如常見的股總靜脈、大隱靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、小隱靜脈、腘靜脈、脛腓干靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈等部位,靜脈顯影會降低CTA圖像的精確性,對閱片者診斷ASO造成干擾,這也是ASO誤診和漏診的重要原因[21]。

        下肢CTA診斷ASO的最佳對比劑注射掃描方案尚無權(quán)威定論,值得探究。本研究A組采用常規(guī)注射掃描方案,此方案操作簡單,基層醫(yī)院應(yīng)用尤為普遍,但對比劑注射速率偏低,全程僅3.5 mL/s,部分ASO患者的顯影效果欠佳,尤其是腘動脈以下的CTA圖像[22]。本研究顯示,A組對小腿動脈、足部動脈區(qū)域的動脈節(jié)段數(shù)顯影不良率均高達(dá)14.81%,明顯高于B組0.00%和1.85%,靜脈顯影發(fā)生率14.81%也明顯高于B組1.85%,且A組有3例靜脈顯影比較明顯,已影響影像學(xué)判斷。本研究上述結(jié)論與已往研究[23-24]有相通之處。分析認(rèn)為,自擬新注射方案更加符合下肢動脈的走行和分布特點,臨床實際中,下肢CTA小腿動脈、足部動脈顯影不良的原因與此區(qū)域動脈節(jié)段數(shù)較多有關(guān),尤其是小腿動脈,動脈節(jié)段分布密集,而常規(guī)注射掃描方案無法達(dá)到局部滿意的對比劑濃度,若對比劑濃度偏低或穩(wěn)定性較差,易造成CTA圖像動脈顯影不良和靜脈顯影干擾。

        本研究顯示,B組在下肢CTA圖像質(zhì)量方面優(yōu)于A組,表現(xiàn)在小腿動脈、足部動脈區(qū)域的動脈分支顯影級別、血管邊緣顯影評分均高于A組,也充分說明自擬新注射掃描方案在CTA圖像質(zhì)量方面有明顯優(yōu)勢。分析原因是因為,本研究自擬新注射掃描方案使用不同速率多期注射對比劑,前半部分對比劑流速為4.5 mL/s,可滿足血管阻塞診斷要求的高速率,維持血管內(nèi)對比劑的足夠濃度,提高動脈節(jié)段顯影和減少靜脈顯影干擾,后半部分對比劑流速3.0 mL/s,也可兼顧ASO患者心功能改變所致顯影延遲所要求的低流速[25-26]。本研究進(jìn)一步比較A組、B組的診斷價值,發(fā)現(xiàn)B組的敏感度、準(zhǔn)確度分別為97.73%、96.30%,明顯高于A組82.22%、83.33%,表明本研究自擬新注射掃描方案可為影像診斷專家提供更好的下肢CTA圖像,動脈節(jié)段顯影充分,靜脈顯影干擾小,動脈分支和血管邊緣結(jié)構(gòu)顯影清晰,是提高ASO影像學(xué)診斷效果的關(guān)鍵[27]。

        4 結(jié)論

        本研究自擬新注射方案能提高ASO的下肢CTA顯影效果和圖像質(zhì)量,提高ASO的診斷準(zhǔn)確性,具有臨床推廣應(yīng)用價值。

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