張超 魏兵 付金月 廖世峨 蔡明軒 劉亞軍

(1. 中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院新生兒科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2. 大連醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地新生兒科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；3. 錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地新生兒科，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

支氣管哮喘是兒童常見(jiàn)的慢性氣道炎癥性疾病，以可逆性氣道高反應(yīng)性為主要病理特征，臨床常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的胸悶、咳嗽、氣促等，常在夜間凌晨發(fā)作，可引起肺不張、氣胸、呼吸衰竭等。資料顯示，全球哮喘兒童數(shù)量超過(guò)3億。近年來(lái)我國(guó)兒童哮喘的患病率呈上升趨勢(shì)[1]，對(duì)患者健康造成嚴(yán)重影響。吸入性糖皮質(zhì)激素(Inhaled corticosteroids，ICS)類(lèi)藥物可到達(dá)氣管、支氣管、肺泡，是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物，獲支氣管哮喘全球倡議(The Global Initiative for Asthma，GINA)指南推薦[2]。然而，哮喘患兒持續(xù)、規(guī)范使用ICS的依從性并不理想，以致影響其哮喘控制水平[3-5]。尋找哮喘兒童ICS用藥依從性低的原因?qū)υ黾酉刂坡示哂兄匾囊饬x，也是臨床研究熱點(diǎn)?；诖?，本研究對(duì)哮喘兒童進(jìn)行了調(diào)查，了解哮喘兒童ICS依從性情況，并分析其影響因素，以期為提高哮喘兒童用藥依從性、改善疾病轉(zhuǎn)歸提供循證科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月～2021年1月中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兒科收治的110例哮喘兒童為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2016兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。②年齡6～14歲，性別不限。③病程≥1年，采用ICS進(jìn)行哮喘控制治療的時(shí)間≥3個(gè)月。④患兒及家屬同意參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部發(fā)育不良者。②存在ICS禁忌癥。③患兒或家屬因認(rèn)知改變等各種原因?qū)е聹贤ㄕ系K。本研究經(jīng)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[研倫審第(2019)06號(hào)]。

1.2 方法 對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括：①患兒性別、年齡；哮喘病情嚴(yán)重程度；患兒家庭是否存在經(jīng)濟(jì)困難；患兒家長(zhǎng)受教育程度；患兒家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任程度。②由醫(yī)生對(duì)患兒家長(zhǎng)對(duì)哮喘的認(rèn)知水平進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括哮喘的本質(zhì)、哮喘的誘發(fā)因素、哮喘的治療方法、ICS治療的預(yù)期療效、ICS是否會(huì)影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育等，10題共10分，0～6分為認(rèn)知較差，7～10分為認(rèn)知較好[7]。③研究對(duì)象所用ICS主要包括丙酸倍氯米松氣霧劑(商品名：必可酮)、沙美特羅替卡松粉吸入劑(商品名：舒利迭)、布地奈德氣霧劑(商品名：吉舒)，劑型均為氣霧劑。由醫(yī)生對(duì)患兒家長(zhǎng)ICS使用方法正確性進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括用藥時(shí)機(jī)、用量、用法及注意事項(xiàng)等，正確率≥3/4為掌握，<3/4為未掌握。④采用氣管哮喘用藥依從性量表(Medication Adherence Report Scale for Asthma，MARS-A)評(píng)價(jià)患兒家長(zhǎng)ICS依從性，該量表內(nèi)容效度指數(shù)為1.00且內(nèi)部一致性良好[8]。根據(jù)實(shí)際情況按照發(fā)生頻率以“總是”、“經(jīng)?！?、“有時(shí)”、“很少”、“從不”作答，分別賦分1～5分，各條目均分以4.5分為界，分為依從性好組與依從性差組[9]。問(wèn)卷質(zhì)控：家長(zhǎng)在經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的研究人員指導(dǎo)下完成問(wèn)卷調(diào)查，避免矛盾回答及缺漏，并當(dāng)場(chǎng)回收。共回收問(wèn)卷110份，回收率100.00%。

2 結(jié)果

2.1 ICS依從性水平分析 接受調(diào)查的患兒家長(zhǎng)年齡范圍為27～64歲，中位年齡34歲。其中患兒父親26位，母親68位，祖父母16位。家長(zhǎng)依從性量表平均得分為3.64分。其中≥4.5分的依從性較好組29例，占比26.36%，<4.5分的依從性較差組81例，占比73.64%。

2.2 ICS依從性單因素分析

2.2.1 患兒因素 依從性較差組患兒病程長(zhǎng)于依從性較好組，一年內(nèi)累計(jì)發(fā)作次數(shù)、哮喘嚴(yán)重程度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 ICS依從性單因素分析：患兒因素Table 1 Univariate analysis of ICS compliance: child factors

2.2.2 ICS依從性單因素分析：家長(zhǎng)因素 依從性較差組家庭經(jīng)濟(jì)困難占比顯著高于依從性較好組，家長(zhǎng)受教育程度、家長(zhǎng)哮喘認(rèn)知水平、家長(zhǎng)ICS使用方法掌握度、家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)生信任程度顯著低于依從性較好組(P<0.05)。兩組家長(zhǎng)角色組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 ICS依從性單因素分析：家長(zhǎng)因素[n(×10-2)]Table 2 Univariate analysis of ICS compliance: parental factors

2.3 ICS依從性多因素Logistics分析 ICS依從性情況為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的患兒因素、家長(zhǎng)因素為自變量，建立Logistic回歸分析模型，個(gè)變量賦值情況見(jiàn)表3。 結(jié)果顯示，患兒病程長(zhǎng)、哮喘嚴(yán)重程度輕、家長(zhǎng)受教育程度為小學(xué)及以下、家庭經(jīng)濟(jì)困難、患兒家長(zhǎng)哮喘認(rèn)知水平較差、家長(zhǎng)未掌握ICS使用方法是依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 回歸分析變量賦值表Table 3 Regression analysis variable assignment table

表4 ICS依從性的多因素Logistic分析Table 4 Multivariate Logistic analysis of compliance with inhaled glucocorticoid in children with asthma

2.4 回歸模型的ROC曲線分析 根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果建立回歸模型，得到聯(lián)合分布概率Y，模型公式為Y=β+β1×X1+β2×X2+β3×X3+β4×X4+β5×X5+β6×X6，即：Y=5.440-1.082×X1-1.165×X2-2.699×X3 +1.692×X4-1.403×X5+1.223×X6。ROC曲線結(jié)果可知，回歸模型Y的AUC為0.886，P<0.05，見(jiàn)圖1。

圖1 回歸模型的ROC曲線分析Figure 1 ROC curve analysis of the regression model

3 討論

支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，是全球最常見(jiàn)的慢性疾病之一，是一種由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞及細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性反應(yīng)性疾病。在觸發(fā)因素等影響下，哮喘的反復(fù)發(fā)作，會(huì)影響患兒活動(dòng)能力及學(xué)習(xí)生活，可影響患兒整個(gè)學(xué)齡期健康，部分患兒甚至持續(xù)到成年[10-12]。長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療及自我管理是兒童哮喘病情控制的關(guān)鍵，然而我國(guó)兒童哮喘的控制情況并不理想[13-14]。

ICS是哮喘快速緩解及緩解其控制治療的關(guān)鍵藥物之一，2018年GINA指南推薦5歲以上哮喘加重的患兒在1～2周內(nèi)(短期)至3個(gè)月內(nèi)(長(zhǎng)期)增加ICS的劑量，但持續(xù)、規(guī)范使用ICS的用藥依從性不容樂(lè)觀，是影響兒童哮喘控制率的重要因素[15-17]。對(duì)中國(guó)大陸42家三級(jí)醫(yī)院的4223例2～16歲的持續(xù)性哮喘患兒進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)小兒哮喘患者治療依從性哮喘控制不佳的最重要的危險(xiǎn)因素[18-19]。有研究對(duì)310例平均年齡為(8.9±3.5)歲哮喘兒童進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及分析，結(jié)果顯示藥物治療的依從性與哮喘良好控制密切相關(guān)(P<0.05)，提示高依從性對(duì)哮喘患兒的治療最大獲益和改善生活質(zhì)量具有重要意義[20-21]。因此，研究哮喘兒童ICS治療依從性的影響因素并通過(guò)“指導(dǎo)-合作-共同參與”的醫(yī)患模式對(duì)獨(dú)立影響因素采取針對(duì)性改進(jìn)措施對(duì)改善哮喘兒童控制率具有重要意義。

本研究通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)，ICS依從性較差組患兒病程、病情嚴(yán)重程度、存在家庭經(jīng)濟(jì)困難的情況較高，家長(zhǎng)受教育程度、家長(zhǎng)哮喘認(rèn)知水平、家長(zhǎng)ICS使用方法掌握度、家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)生信任程度較低。多因素logistic回歸分析顯示，患兒病程長(zhǎng)、哮喘嚴(yán)重程度輕、家長(zhǎng)受教育程度為小學(xué)及以下、家庭經(jīng)濟(jì)困難、患兒家長(zhǎng)哮喘認(rèn)知水平較差、家長(zhǎng)未掌握ICS使用方法是依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相較于依從性較好組，依從性較差組患兒病情嚴(yán)重程度更重，并且病情嚴(yán)重程度輕度是依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其原因，病情較重的患兒可能至醫(yī)院就診的次數(shù)相對(duì)較多，對(duì)生活學(xué)習(xí)的影響更大，因此家長(zhǎng)更重視，在醫(yī)療場(chǎng)所接觸醫(yī)護(hù)人員、接受健康宣教信息的機(jī)會(huì)也相應(yīng)更多，故認(rèn)知水平更高，依從性更好。提示對(duì)輕度哮喘患兒，同樣應(yīng)加強(qiáng)門(mén)診就診期間的健康宣教工作強(qiáng)度，提高患兒家長(zhǎng)對(duì)病情的重視程度[22-23]。本研究中，依從性較好組家長(zhǎng)ICS使用方法掌握度更好、受教育程度更高、家長(zhǎng)哮喘認(rèn)知水平更好，并且是依從性的獨(dú)立影響因素，該結(jié)果與既往研究結(jié)果一致[24-25]。既往調(diào)查資料顯示，家長(zhǎng)對(duì)兒童哮喘認(rèn)知水平不足、擔(dān)憂ICS的安全性是依從性不佳的主要因素[26-28]。但新臨床研究結(jié)果顯示，GINA指南推薦的ICS劑量進(jìn)行為期1年的長(zhǎng)期治療，未發(fā)現(xiàn)明確證據(jù)證明ICS持續(xù)治療與生長(zhǎng)抑制的相關(guān)關(guān)系[29-31]。然而患兒家長(zhǎng)接觸藥物不良反應(yīng)相關(guān)信息的途徑較為單一，對(duì)新聞媒體上報(bào)道的長(zhǎng)期口服激素的不良反應(yīng)及ICS不良反應(yīng)存在混淆，近七成家長(zhǎng)認(rèn)為長(zhǎng)期使用ICS會(huì)對(duì)孩子的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生影響，可見(jiàn)ICS副作用不正確的認(rèn)識(shí)較為常見(jiàn)。

因此，在診療過(guò)程中需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患溝通及對(duì)患兒家長(zhǎng)吸入技術(shù)、ICS安全性的健康宣教，尤其對(duì)受教育程度較低的家長(zhǎng)，需重點(diǎn)加強(qiáng)宣教，定期組織患者講堂、微信、微信公眾號(hào)等基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的線上醫(yī)患交流及科普、線下門(mén)診及病房制作發(fā)放健康宣教小冊(cè)子等方式，使其明確認(rèn)識(shí)到持續(xù)、規(guī)范治療的療效具有明確效果、學(xué)習(xí)ICS正確使用方法，增加對(duì)醫(yī)生的信任及疾病認(rèn)知，降低對(duì)ICS副作用的顧慮，從而切實(shí)提高ICS治療的依從性，改善患兒的疾病控制水平。此外，部分研究顯示[32-33]，存在家庭經(jīng)濟(jì)困難者依從性較低，是ICS依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通過(guò)程中對(duì)于規(guī)范治療獲益的宣教，強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療效果確切、可減少哮喘發(fā)作次數(shù)控制整體治療費(fèi)用，減少家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)壓力導(dǎo)致的治療不規(guī)范，同時(shí)社會(huì)支持系統(tǒng)需進(jìn)一步關(guān)注哮喘兒童ICS治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)困難家庭加大扶持力度。

4 結(jié)論

ICS用藥依從性現(xiàn)狀不理想，患兒哮喘嚴(yán)重程度輕、家長(zhǎng)受教育程度為小學(xué)及以下、家庭經(jīng)濟(jì)困難、患兒家長(zhǎng)哮喘認(rèn)知水平較差、家長(zhǎng)未掌握ICS使用方法是依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床工作中應(yīng)進(jìn)一步通過(guò)不同途徑增加醫(yī)患溝通、強(qiáng)化健康宣教，尤其對(duì)受教育水平較低、病情重視度不夠的家長(zhǎng)進(jìn)行針對(duì)性健康宣教，從而提高患兒家長(zhǎng)對(duì)哮喘認(rèn)知程度及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，以提高哮喘兒童ICS的用藥依從性。