楊旭 朱德兵 王巍煒 唐明偉

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院·云南省腫瘤醫(yī)院胸外二科，云南 昆明 650118)

肺癌在惡性腫瘤中的發(fā)病率及死亡率均位居首位[1-2]，其按照WHO的分類(lèi)方法分為鱗癌、腺癌等六種類(lèi)型，在臨床上大多數(shù)肺癌為鱗癌，約占肺癌總發(fā)病率的 60%以上[3]。近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變,肺癌病理類(lèi)型以肺腺癌的上升和肺鱗癌的下降為主要趨勢(shì)[4]。肺癌因早期進(jìn)展隱匿，癥狀難與其他呼吸系統(tǒng)疾病相鑒別，大部分患者就診時(shí)無(wú)法行肺癌根治術(shù)或只能行減瘤手術(shù)。目前在臨床用于治療肺癌的方法很多，如手術(shù)、放化療、靶向、免疫治療、抗血管生成藥物等綜合治療，但放化療、靶向、免疫治療、抗血管藥等治療方法在能使大多數(shù)肺腺癌患者受益同時(shí)，對(duì)肺鱗癌患者療效卻不佳。因此早診斷、早治療是改善患者預(yù)后、提高生存率的關(guān)鍵。隨著研究的不斷深入，腫瘤標(biāo)志物在肺癌方面的臨床價(jià)值受到人們的關(guān)注[5]。因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)血液腫瘤標(biāo)志物的異常改變常早于影像學(xué)改變，具有靈敏度高、對(duì)患者無(wú)害、操作方便易行、檢測(cè)成本低、監(jiān)測(cè)患者預(yù)后等特點(diǎn)，在臨床被廣泛應(yīng)用[6]。本文主要研究術(shù)前鱗狀細(xì)胞癌抗原(Squamous cell carcinoma antigen，SCC)、細(xì)胞角蛋白19片段抗原(Cytokeratin 19 fragment antigen，CYFRA21-1)的表達(dá)水平與肺鱗癌臨床病理資料以及預(yù)后之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月～2018年4月于云南省腫瘤醫(yī)院就診的患者共280例。其中肺鱗癌組100例，肺良性腫瘤組90例，在我院體檢的正常人群組90例為對(duì)照組。收集所有研究對(duì)象的年齡、性別、電話、住院號(hào)、病理結(jié)果、遺傳史、吸煙史、SCC、CYFRA21-1水平。肺鱗癌、肺良性腫瘤患者均經(jīng)手術(shù)、纖維支氣管鏡、穿刺活檢等手段確診。本研究通過(guò)云南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 肺鱗癌組臨床病理資料收集 收集肺鱗癌組患者的臨床病理資料，包括年齡、性別、吸煙史、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、分期等臨床病理資料。腫瘤直徑利用胸部CT測(cè)量；病理分期嚴(yán)格采用第八版肺癌分期進(jìn)行。

1.2.2 隨訪 對(duì)肺鱗癌組患者進(jìn)行3年時(shí)間隨訪。隨訪方式為電話聯(lián)系。隨訪時(shí)間從患者出院當(dāng)天開(kāi)始，以隨訪時(shí)間結(jié)束或患者死亡為最終結(jié)局。

1.2.3 檢測(cè)方法 抽取所有患者治療前空腹靜脈血3 mL，標(biāo)本送至檢驗(yàn)科，以3500 r/min 離心5 min獲得血清。 血清CYFRA21-1檢測(cè)采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀及其相應(yīng)的配套試劑，血清SCC檢驗(yàn)采用化學(xué)發(fā)光分析儀及相應(yīng)的配套試劑盒。參考指范圍：CYFRA21-1正常參考范圍<3.3 ng/mL, ≥3.3 ng/mL為陽(yáng)性；SCC正常參考范圍<1.5 μg/L，≥1.5 μg/L為陽(yáng)性；

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。經(jīng)檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布。采用中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25，P75)]進(jìn)行描述，多組間比較采用Kruskal-Wallis H非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。利用GraphPad Prism 8.0軟件作圖。Kaplan-Meier生存曲線、Log rank法進(jìn)行預(yù)后分析。通過(guò)Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行單因素、多因素分析。Speaman進(jìn)行相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組SCC、CYFRA21-1水平變化 SCC在肺鱗癌組中比在肺良性腫瘤組、健康人群組中含量要高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；CYFRA21-1在肺鱗癌中比在肺良性腫瘤、健康人群組中含量要高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。肺良性腫瘤組與健康人群組中SCC、CYFRA21-1的兩兩比較中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1、圖1～2。

圖1 SCC含量Figure 1 SCC content

圖2 CYFRA21-1含量Figure 2 CYFRA21-2 content

表1 3組SCC、CYFRA21-1水平的變化 [M(P25，P75)]Table 1 Changes of SCC and CYFRA21-1 levels in the three groups

2.2 SCC、CYFRA21-1與肺鱗癌組臨床病理資料之間的關(guān)系 在肺鱗癌組中，SCC、CYFRA21-1水平在男性患者中高表達(dá)，在女性患者中低表達(dá)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SCC水平在有吸煙史患者中含量高于無(wú)吸煙史患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而CYFRA21-1水平在有吸煙史患者中含量高于無(wú)吸煙史患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SCC水平在<60歲患者中的含量高于≥60歲患者、CYFRA21-1水平在≥60歲患者中的含量高于<60歲患者，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SCC、CYFRA21-1水平在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)比沒(méi)有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移含量高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；SCC、CYFRA21-1水平在腫瘤直徑≥5 cm時(shí)比直徑<5 cm含量高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SCC、CYFRA21-1水平在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)含量高，在無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)含量低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；SCC、CYFRA21-1水平在病理分期為晚期時(shí)含量高，在早期移時(shí)含量低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 SCC、CYFRA21-1在肺鱗癌組臨床病理資料的水平變化 [M(P25，P75)]Table 2 Level changes of clinicopathological data of SCC and CYFRA21-1 in lung squamous cell carcinoma group

2.3 SCC、CYFRA21-1在肺鱗癌組、肺良性腫瘤組、健康人群組中敏感性的比較 SCC、CYFRA21-1、SCC+CYFRA21-1聯(lián)合檢測(cè)在肺鱗癌組中的敏感性均高于肺良性腫瘤組、健康人群組。在肺鱗癌組中，CYFRA21-1的敏感性高于SCC的敏感性，并且SCC+CYFRA21-1聯(lián)合檢測(cè)的敏感性高于其他兩組單一檢測(cè)的敏感性。見(jiàn)表3。

表3 3組SCC、CYFRA21-1敏感性的比較(×10-2)Table 3 Comparison of SCC and CYFRA21-1 sensitivity between the three groups

2.4 隨訪結(jié)果 采用電話對(duì)肺鱗癌患者進(jìn)行3年隨訪。肺鱗癌組100例患者全部隨訪。據(jù)隨訪結(jié)果統(tǒng)計(jì)，最終存活32人，死亡68人。

2.5 SCC、CYFRA21-1含量與肺鱗癌預(yù)后的關(guān)系 分析SCC、CYFRA21-1與肺鱗癌患者總生存時(shí)間(OS)、無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(PFS)的關(guān)系，得出：SCC陽(yáng)性總生存時(shí)間低于SCC陰性、CYFRA21-1陽(yáng)性總生存時(shí)間低于CYFRA21-1陰性,SCC陽(yáng)性無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間低于SCC陰性、CYFRA21-1陽(yáng)性無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間低于CYFRA21-1陰性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)圖3～6。

圖3 SCC-OSFigure 3 SCC-OS

圖4 SCC-PFSFigure 4 SCC-PFS

圖5 CYFRA21-1-OSFigure 5 CYFRA21-1-OS

圖6 CYFRA21-1-PFSFigure 6 CYFRA21-1-PFS

2.6 利用單因素、多因素Cox回歸分析影響肺鱗癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素 性別、吸煙史、年齡、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、病理分期、SCC水平、CYFRA21-1水平等危險(xiǎn)因素做Cox回歸分析，單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、病理分期、SCC水平、CYFRA21-1水平是影響肺鱗癌預(yù)后的影響因素(P<0.05)。多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，只有SCC水平、CYFRA21-1水平是影響肺鱗癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 影響肺鱗癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Table 4 Independent risk factors affecting the prognosis of patients with lung squamous cell carcinoma

2.7 肺鱗癌患者中SCC含量與CYFRA21-1之間的關(guān)系經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，SCC與CYFRA21-1數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用Speaman分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分析結(jié)果：肺鱗癌中SCC含量與CYFRA21-1的相關(guān)系數(shù)(r)為0.630，SCC含量與CYFRA21-1之間呈正相關(guān)，即SCC含量越高，CYFRA21-1含量也越高或者CYFRA21-1含量越高，SCC含量也越高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)圖7。

圖7 肺鱗癌SCC含量與CYFRA21-1之間的相關(guān)性Figure 7 Correlation between SCC content and CYFRA21-1 in lung squamous cell carcinoma

3 討論

肺癌的病理分期、病理類(lèi)型、以及增殖分化能力是影響患者預(yù)后的重要因素，如果成功研究出可用于預(yù)測(cè)患者預(yù)后的影響因子，對(duì)改善肺癌患者預(yù)后具有重要價(jià)值[7]。腫瘤標(biāo)志物(Tumormarker，TM)是指在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過(guò)程中由腫瘤細(xì)胞的基因表達(dá)而合成分泌的或是由機(jī)體對(duì)腫瘤反應(yīng)而異常產(chǎn)生和(或)升高的，反映腫瘤存在和生長(zhǎng)的一類(lèi)物質(zhì)[8-9]，可采用化學(xué)、免疫學(xué)及生物學(xué)的方法對(duì)患者的體液和組織檢測(cè)[10-11]。SCC、CYFRA21-1是近年來(lái)被深入研究的針對(duì)肺鱗癌的腫瘤標(biāo)志物[12]。有研究表明，在肺鱗癌診斷中，SCC和CYFRA21-1是有用的標(biāo)志物并能為治療提供有力的輔助診斷依據(jù)[13],并對(duì)肺鱗癌有較高的診斷價(jià)值，其中CYFRA21-1診斷效能高于SCC[14]。相關(guān)研究表明，肺癌中，CYFRA21-1的表達(dá)水平在鱗狀細(xì)胞癌中高于肺腺癌和小細(xì)胞肺癌[15]。治療前檢測(cè)血清CYFRA21-1可提供鱗癌預(yù)后的附加信息[16]，同時(shí)國(guó)內(nèi)外研究表明，SCC可用于肺癌尤其是肺鱗癌的早期診斷、病情評(píng)估、治療效 果及監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)等，是目前國(guó)內(nèi)外最常見(jiàn)的鱗狀細(xì)胞癌的監(jiān)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)[17],這為本研究SCC、CYFRA21-1提供理論依據(jù)。

SCC是分子量為48000的糖蛋白，1977年由Kato等首先從人鱗狀細(xì)胞癌組織中分離出來(lái)[17]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，肺鱗癌患SCC表達(dá)相較其他類(lèi)型肺癌患者更高，同時(shí)和鱗癌TNM分期結(jié)果相關(guān)[18-19]。研究表明，SCC可用于肺癌尤其是肺鱗癌的早期診斷、病情評(píng)估、治療效果及監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)等，是目前國(guó)內(nèi)外最常見(jiàn)的鱗狀細(xì)胞癌的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[20-21]。但SCC升高受很多因素影響，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性。目前研究表明，SCC的異常升高與皮膚或唾液污染、正常妊娠、腎功能衰竭相關(guān)[22-23]。CYFRA21-1是上皮細(xì)胞骨架的一部分，在惡性上皮細(xì)胞中，激活的蛋白酶加速了細(xì)胞角蛋白的降解，使得大量細(xì)胞角蛋白片段釋放入血[24]。臨床上，血清CYFRA21-1水平明顯升高，對(duì)于肺鱗癌的診斷具有一定參考意義[25]。此外另有研究發(fā)現(xiàn)，CYFRA21-1參與鱗狀細(xì)胞增殖以及轉(zhuǎn)移過(guò)程，導(dǎo)致血清CYFRA21-1表達(dá)升高，故在肺鱗癌臨床診治中對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)，可提供一定指導(dǎo)，具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值[26-27]。此外研究表明[28]，CYFRA21-1明確被證實(shí)在非小細(xì)胞肺癌中與 EGFR突變有關(guān)。

本次研究結(jié)果顯示，SCC、CYFRA21-1在肺鱗癌組中含量高于肺良性腫瘤組、健康人群組，SCC、CYFRA21-1在肺良性腫瘤組和健康人群組兩兩比較中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在臨床上對(duì)鑒別腫瘤良惡性以及輔助診斷肺鱗癌亞型具有一定的參考價(jià)值。此外，肺鱗癌組SCC、CYFRA21-1含量在男性患者中高于女性患者，SCC水平在有吸煙史患者中含量高于無(wú)吸煙史患者，而CYFRA21-1水平在有吸煙史患者中含量高于無(wú)吸煙史患者。其原因可能是由于男性患者吸煙人數(shù)多于女性吸煙數(shù)量，并且鱗癌主要分布在肺門(mén)處，在此解剖位置所接受的香煙劑量比其他位置更多，更容易導(dǎo)致肺鱗癌患者血液中分泌更多CYFRA21-1、SCC。并且有研究表明，吸煙患者體內(nèi)FHIT蛋白表達(dá)減弱或缺失與肺鱗癌發(fā)生有關(guān)，也會(huì)促進(jìn)CYFRA21-1、SCC釋放入血。而SCC在吸煙史上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也許是因?yàn)闃颖緮?shù)量不夠或者敏感性沒(méi)有CYFRA21-1高。SCC、CYFRA21-1與年齡之間的關(guān)系，本次研究未能得出明確結(jié)論，有待更多樣本來(lái)證實(shí)。SCC、CYFRA21-1在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑≥5 cm、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、病理分期為晚期時(shí)，兩者含量高表達(dá)。在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，SCC、CYFRA21-1陽(yáng)性率均高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)；腫瘤直徑≥5 cm的SCC、CYFRA21-1陽(yáng)性率均高于腫瘤直徑<5 cm；在有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、分期為晚期時(shí)，SCC、CYFRA21-1陽(yáng)性率均高于未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、分期為早期。以上充分提示SCC、CYFRA21-1含量與肺鱗癌的臨床病理特征緊密相關(guān)，可用于評(píng)估肺鱗癌浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、預(yù)后等情況，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論一致[9-10]。并且可以得出SCC、CYFRA21-1含量與肺鱗癌的TNM分期呈正相關(guān)的結(jié)論。另外，在肺鱗癌組中，CYFRA21-1的敏感性高于SCC的敏感性，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)一致[14-15,19-20]。在肺鱗癌組中，SCC+CYFRA21-1聯(lián)合檢測(cè)敏感性高于肺良性腫瘤組、健康人群組聯(lián)合檢測(cè)的敏感性，并且肺鱗癌組中各指標(biāo)單一檢測(cè)的敏感性均比其他兩組高，所以在臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)該聯(lián)合使用可提高診斷的敏感性以準(zhǔn)確性，為肺鱗癌的早篩提供依據(jù)。

關(guān)于SCC、CYFRA21-1含量與肺鱗癌預(yù)后之間的關(guān)系，本次研究結(jié)果為：SCC陽(yáng)性率為51%，SCC陽(yáng)性死亡率為86.27%；CYFRA21-1陽(yáng)性率為61%，CYFRA21-1陽(yáng)性死亡率為88.52%，說(shuō)明SCC、CYFRA21-1陽(yáng)性率越高，其死亡率也增高。SCC陽(yáng)性、CYFRA21-1陽(yáng)性患者的OS、PFS比SCC陰性、CYFRA21-1陰性患者短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是影響肺鱗癌患者總生存期、疾病進(jìn)展時(shí)間以及患者預(yù)后的重要因素。通過(guò)單因素、多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸分析得出，術(shù)前SCC、CYFRA21-1含量是影響肺鱗癌患者預(yù)后的兩個(gè)危險(xiǎn)因素，與目前研究得出的結(jié)論一致[19-20,26-27]。但由于缺乏后期患者治療后療效的相關(guān)數(shù)據(jù)，因此此結(jié)論需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 結(jié)論

SCC、CYFRA21-1在肺鱗癌患者中呈正相關(guān)，并且CYFRA21-1的敏感性高于SCC。SCC、CYFRA21-1與性別存在某種內(nèi)在聯(lián)系，尤其是對(duì)有吸煙史的男性患者。此外，SCC、CYFRA21-1在肺鱗癌患者中高表達(dá)，與肺鱗癌的TNM分期呈正相關(guān)。SCC、CYFRA21-1含量與肺鱗癌的腫瘤分期、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)深度等生物學(xué)行為密切相關(guān)，并且，通過(guò)監(jiān)測(cè)兩者動(dòng)態(tài)水平對(duì)評(píng)估肺鱗癌患者病情演變，腫瘤消長(zhǎng)，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移及預(yù)后具有重要臨床意義。但由于我們所研究的樣本量不夠多，因此需要大規(guī)模、多中心的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。