楊 忠，續(xù) 勇，李勝民，李 達(dá)，王會(huì)如

（北京市醫(yī)療器械檢驗(yàn)研究院，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局體外診斷試劑質(zhì)量評(píng)價(jià)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 101111）

0 引言

乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）是一種結(jié)合蛋白，具有催化乳酸脫氫變成丙酮酸的作用，為糖代謝不可缺少的酶類。LDH存在于組織細(xì)胞內(nèi)，正常人血內(nèi)含有少量來(lái)自組織細(xì)胞或紅細(xì)胞滲出的LDH。當(dāng)組織器官受損時(shí)，LDH釋入血內(nèi)，血清中LDH濃度水平升高，其在肺炎、燒傷、腫瘤等很多疾病中表達(dá)明顯增高，因此可以作為疾病評(píng)估的生物標(biāo)志物[1-3]。正常生理情況下，組織或細(xì)胞LDH濃度水平遠(yuǎn)高于血清LDH濃度水平。當(dāng)遭到腫瘤細(xì)胞侵襲作用時(shí)，LDH可從細(xì)胞內(nèi)釋放到循環(huán)系統(tǒng)中，因此血清LDH濃度水平可反映LDH濃度水平豐富的細(xì)胞的增殖及生理代謝等情況，并可準(zhǔn)確反映腫瘤細(xì)胞的增殖情況。據(jù)報(bào)道，LDH濃度水平升高與腫瘤惡性程度及預(yù)后不良有關(guān)[4]。Yan等[5]報(bào)道了新型冠狀病毒肺炎患者血清中LDH濃度水平與病情嚴(yán)重程度、預(yù)后不良呈正相關(guān)，LDH濃度水平對(duì)患者嚴(yán)重程度進(jìn)行分類的能力優(yōu)于其他生化指標(biāo)。

LDH活性的測(cè)定方法目前主要有LDH催化L-乳酸到丙酮酸的乳酸底物法和催化丙酮酸生成乳酸的丙酮酸底物法，1994年國(guó)際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)將乳酸底物法定為參考方法。在堿性條件下，LDH催化L-乳酸生成丙酮酸，同時(shí)將NAD+（氧化型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸）還原成NADH（還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸）。因NADH生成的速率與血清中LDH的活性成正比，所以可通過(guò)在340 nm波長(zhǎng)處監(jiān)測(cè)NADH吸光度上升時(shí)的變化速率計(jì)算LDH的活性[6-7]。目前，臨床使用最廣泛的LDH測(cè)定試劑（盒）產(chǎn)品絕大多數(shù)適用于全自動(dòng)生化分析儀和半自動(dòng)生化分析儀，其中部分國(guó)產(chǎn)試劑盒沒(méi)有自主建立完整的量值溯源體系，常常使用市場(chǎng)上主流品牌的商品化校準(zhǔn)品對(duì)自己的試劑定標(biāo)后再進(jìn)行樣本測(cè)定，缺乏完整的溯源鏈，可能會(huì)導(dǎo)致臨床檢測(cè)中產(chǎn)生不準(zhǔn)確的結(jié)果，對(duì)臨床診斷、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷造成不良影響。為了掌握LDH測(cè)定試劑（盒）產(chǎn)品的質(zhì)量情況，確保產(chǎn)品安全有效，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局于2020年制定了該產(chǎn)品的國(guó)家監(jiān)督抽驗(yàn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。北京市醫(yī)療器械檢驗(yàn)研究院作為技術(shù)牽頭單位承擔(dān)了方案制訂和抽驗(yàn)全過(guò)程的工作，天津市醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心、河北省醫(yī)療器械與藥品包裝材料檢驗(yàn)研究院、湖北省醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)研究院、四川省醫(yī)療器械檢測(cè)中心作為參與單位承擔(dān)了抽驗(yàn)任務(wù)，并針對(duì)產(chǎn)品抽驗(yàn)質(zhì)量情況提出意見(jiàn)和建議?，F(xiàn)對(duì)產(chǎn)品的抽驗(yàn)質(zhì)量情況進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 材料

儀器：日立7180型、日立7100型、貝克曼DXC800pro型、東芝TBA-40FR型、貝克曼AU680型全自動(dòng)生化分析儀。

檢測(cè)對(duì)象：2020年從北京、浙江、天津、吉林、貴州、河北、河南、湖北、湖南、廣西等地抽取到49家生產(chǎn)企業(yè)（見(jiàn)表1）的共50批次（其中浙江世紀(jì)康大醫(yī)療科技股份有限公司抽取了2批次）國(guó)產(chǎn)LDH測(cè)定試劑（盒）。

表1 49家LDH測(cè)定試劑（盒）生產(chǎn)企業(yè)

樣本：各試劑盒配套或指定的質(zhì)控品和校準(zhǔn)品；有證參考物質(zhì)[如GBW（E）090350人血清中LDH活性濃度標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)]；人血清樣本。

1.2 方法

1.2.1 法定檢驗(yàn)

按照各試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，在試劑盒適用的全自動(dòng)生化分析儀上設(shè)置反應(yīng)條件，采用試劑盒配套或指定的校準(zhǔn)品進(jìn)行校準(zhǔn)，檢測(cè)試劑盒配套或指定質(zhì)控品，結(jié)果在質(zhì)控品范圍內(nèi)則可正常開(kāi)展檢測(cè)。依據(jù)生產(chǎn)企業(yè)備案的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)要求，按照其中規(guī)定的方法對(duì)監(jiān)督抽驗(yàn)方案中規(guī)定的準(zhǔn)確度、線性、重復(fù)性指標(biāo)進(jìn)行法定檢驗(yàn)，根據(jù)產(chǎn)品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)要求中的指標(biāo)參數(shù)要求進(jìn)行符合性判定。（1）準(zhǔn)確度檢驗(yàn)。

根據(jù)各生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)要求可采用以下3種方法中的一種進(jìn)行檢驗(yàn)：①測(cè)試可用于評(píng)價(jià)常規(guī)方法的有證參考物質(zhì)或其他公認(rèn)的參考物質(zhì)3次，計(jì)算3次檢測(cè)結(jié)果與參考物質(zhì)標(biāo)稱值的相對(duì)偏差。參考物質(zhì)范圍較廣，標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品都屬于此范圍，本文中的參考物質(zhì)均為標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)。②采用比對(duì)試驗(yàn)，用待測(cè)試劑和選定的比對(duì)試劑分別檢測(cè)40份人血清樣本，計(jì)算2個(gè)試劑檢測(cè)結(jié)果間的相關(guān)系數(shù)、絕對(duì)偏差和相對(duì)偏差。③做回收實(shí)驗(yàn)，計(jì)算回收率（R）。

（2）線性檢驗(yàn)。

首先用接近各試劑盒聲稱的線性區(qū)間下限的低濃度樣本（低濃度血清或樣本緩沖液等）稀釋接近線性區(qū)間上限的高濃度樣本（血清），混合成至少5個(gè)稀釋濃度。然后用試劑盒分別測(cè)試以上樣本，根據(jù)生產(chǎn)企業(yè)各自的規(guī)定，每個(gè)稀釋濃度測(cè)試2～3次，分別求出每個(gè)稀釋濃度檢測(cè)結(jié)果的均值。再以稀釋度為自變量，以檢測(cè)結(jié)果均值為因變量，用最小二乘法進(jìn)行直線擬合，求出線性回歸方程，計(jì)算線性回歸的相關(guān)系數(shù)（r）。最后將稀釋濃度代入方程，求出每個(gè)稀釋濃度對(duì)應(yīng)的估計(jì)值，計(jì)算每個(gè)稀釋濃度檢測(cè)結(jié)果均值與估計(jì)值的絕對(duì)偏差和相對(duì)偏差。

（3）重復(fù)性檢驗(yàn)。

根據(jù)各產(chǎn)品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)要求的規(guī)定，用試劑盒測(cè)試至少1～2個(gè)濃度水平的樣本，各重復(fù)測(cè)試10次或20次，計(jì)算測(cè)量值的平均值（xˉ）和標(biāo)準(zhǔn)差（s），計(jì)算變異系數(shù)。

1.2.2 探索性研究

對(duì)抽檢的50批次產(chǎn)品采用GBW（E）090350人血清中LDH活性濃度標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確度檢測(cè)，每批次的試劑盒測(cè)試3次，計(jì)算平均值及與標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)標(biāo)示值的相對(duì)偏差。依據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY/T 1241—2014《乳酸脫氫酶測(cè)定試劑（盒）》中準(zhǔn)確度的要求進(jìn)行判定，相對(duì)偏差應(yīng)不超過(guò)±10%[8]。

對(duì)各產(chǎn)品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)要求與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的符合情況、產(chǎn)品量值溯源情況以及產(chǎn)品命名是否符合YY/T 1227—2014《臨床化學(xué)體外診斷試劑（盒）命名》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范性要求[9]等進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 法定檢驗(yàn)

本次LDH測(cè)定試劑（盒）抽驗(yàn)有效樣品50批次，法定檢驗(yàn)結(jié)果：50批次全部合格，抽驗(yàn)合格率為100%；0批次不合格，抽驗(yàn)不合格率為0%。1家生產(chǎn)企業(yè)未提供濃度在規(guī)定的線性范圍內(nèi)的線性樣本，未檢驗(yàn)線性指標(biāo)；由于標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)斷貨，7家生產(chǎn)企業(yè)未能提供規(guī)定的準(zhǔn)確度檢驗(yàn)用標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，未檢驗(yàn)準(zhǔn)確度。具體檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 法定檢驗(yàn)結(jié)果

2.2 探索性研究

49家生產(chǎn)企業(yè)的50批次的LDH測(cè)定試劑（盒）檢測(cè)GBW（E）090350人血清中LDH活性濃度標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，其中有41家企業(yè)共42個(gè)批次產(chǎn)品檢驗(yàn)結(jié)果符合YY/T 1241—2014中準(zhǔn)確度的要求，與標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)標(biāo)示值的相對(duì)偏差不超過(guò)±10%，合格率為84.0%。有8家企業(yè)8個(gè)批次的產(chǎn)品準(zhǔn)確度檢驗(yàn)結(jié)果不符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，不合格率為16.0%，測(cè)量結(jié)果正偏差范圍為1.0%～26.8%，測(cè)量結(jié)果負(fù)偏差范圍為-30.4%～-0.2%，最大偏差為-30.4%，如圖1所示。

圖1 探索性研究準(zhǔn)確度結(jié)果

在對(duì)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的符合情況等方面的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)要求存在與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求不符合的情況：尺度過(guò)寬；50批次試劑盒中有38批次試劑盒沒(méi)有自主建立完整的量值溯源鏈；部分產(chǎn)品的命名不規(guī)范，與關(guān)于臨床化學(xué)體外診斷試劑命名的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求不相符。

3 討論

國(guó)家藥品監(jiān)督管理局曾于2014年組織了對(duì)LDH測(cè)定試劑盒產(chǎn)品的監(jiān)督抽驗(yàn)。在法定檢驗(yàn)中，有效抽樣的28個(gè)批次的產(chǎn)品中有5個(gè)批次產(chǎn)品不合格，抽檢合格率為82.1%，不合格率為17.9%。不合格項(xiàng)目均為線性范圍檢驗(yàn)。2020年，該產(chǎn)品注冊(cè)證在有效期內(nèi)的LDH測(cè)定試劑（盒）產(chǎn)品有156種，測(cè)定原理普遍采用國(guó)際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)推薦的乳酸底物法。本次有效抽樣的50批次試劑盒，約占注冊(cè)證在有效期內(nèi)產(chǎn)品的三分之一，抽驗(yàn)結(jié)果表明：50批次試劑盒均符合企業(yè)產(chǎn)品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)或產(chǎn)品技術(shù)要求，證明經(jīng)過(guò)幾年的整頓，LDH測(cè)定試劑（盒）產(chǎn)品質(zhì)量整體水平較以前顯著提高。

同時(shí)應(yīng)注意，在本次抽驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)部分生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)或產(chǎn)品技術(shù)要求與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相比在檢驗(yàn)要求或方法上有所放松。例如，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)于準(zhǔn)確度的要求為相對(duì)偏差不超過(guò)±10%，某企業(yè)的產(chǎn)品技術(shù)要求中規(guī)定最大偏差不超過(guò)±16%，尺度過(guò)于寬泛；部分企業(yè)準(zhǔn)確度檢驗(yàn)使用質(zhì)控品，與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)不符，質(zhì)控品的不確定度大于標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，不適用于準(zhǔn)確度檢驗(yàn)；行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)于重復(fù)性的要求為變異系數(shù)不超過(guò)5%，部分企業(yè)為6%甚至8%，降低了要求。生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)依據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容及時(shí)更新產(chǎn)品技術(shù)要求，以保證其產(chǎn)品符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，保證產(chǎn)品質(zhì)量符合臨床需要。

本次國(guó)家監(jiān)督抽驗(yàn)的50批次產(chǎn)品中只有12批次的產(chǎn)品使用企業(yè)生產(chǎn)的校準(zhǔn)品，具備完整的量值溯源鏈，其余38批次的產(chǎn)品均沒(méi)有自己的校準(zhǔn)品，多數(shù)使用市場(chǎng)上大品牌的商品化校準(zhǔn)品，部分產(chǎn)品的技術(shù)要求和說(shuō)明書(shū)中均沒(méi)有明確說(shuō)明該產(chǎn)品的溯源路徑，其產(chǎn)品溯源性不夠明確。探索性研究的結(jié)果表明，50批次試劑盒檢測(cè)同一標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，8批次產(chǎn)品不符合要求，均在上述38批次產(chǎn)品之列，原因在于其自身沒(méi)有建立完整的量值溯源鏈，不能保證其產(chǎn)品與商品化校準(zhǔn)品組合檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)或臨床樣本時(shí)具有良好的互換性，可能會(huì)導(dǎo)致臨床檢測(cè)中產(chǎn)生不準(zhǔn)確的結(jié)果。因此，生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)品的量值溯源性研究，建立自己的溯源體系，以保證產(chǎn)品的檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確、可溯源。如果有國(guó)家或國(guó)際參考品，建議以國(guó)家或國(guó)際參考品作為溯源的源頭，此類參考品大多是經(jīng)過(guò)參考方法定值或經(jīng)多個(gè)實(shí)驗(yàn)室、多種方法協(xié)作標(biāo)定，并在均勻性、互換性、穩(wěn)定性等方面通過(guò)了嚴(yán)格的驗(yàn)證，標(biāo)示值的不確定度也較為合理[10-11]。

依據(jù)YY/T 1227—2014行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，LDH測(cè)定試劑（盒）的產(chǎn)品命名包括LDH測(cè)定試劑盒（乳酸底物法）、LDH測(cè)定試劑盒（丙酮酸底物法）2種。本次抽檢產(chǎn)品包括多種名稱，如LDH測(cè)定試劑盒（DGKC推薦法）、LDH測(cè)定試劑盒（連續(xù)監(jiān)測(cè)法）、LDH測(cè)定試劑盒（速率法）等，企業(yè)應(yīng)按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求規(guī)范產(chǎn)品命名[9]。分析上述現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，主要為相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)對(duì)與產(chǎn)品對(duì)應(yīng)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和與量值溯源有關(guān)的國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，或者一些早期獲得注冊(cè)證的產(chǎn)品在國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布實(shí)施前沒(méi)有明確具體的規(guī)定可以參照，技術(shù)要求既不規(guī)范又不統(tǒng)一，在國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后沒(méi)有在到期換證時(shí)對(duì)產(chǎn)品和技術(shù)要求進(jìn)行相應(yīng)變更，沒(méi)有按照標(biāo)準(zhǔn)要求開(kāi)展研發(fā)、生產(chǎn)等。

針對(duì)監(jiān)督抽驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，建議對(duì)此類體外診斷試劑產(chǎn)品延續(xù)開(kāi)展國(guó)家監(jiān)督抽驗(yàn)和省級(jí)監(jiān)督抽驗(yàn)工作，對(duì)在抽驗(yàn)工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的產(chǎn)品后續(xù)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督，通過(guò)產(chǎn)品質(zhì)量分析報(bào)告、產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)提示等多種方式對(duì)諸如量值溯源、產(chǎn)品命名等方面的問(wèn)題進(jìn)行規(guī)范要求；提示生產(chǎn)企業(yè)重視標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)，標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)繼續(xù)加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)宣貫與培訓(xùn)，使生產(chǎn)企業(yè)加深標(biāo)準(zhǔn)理解，提高產(chǎn)品質(zhì)量[12]；在監(jiān)管工作中可以依據(jù)與產(chǎn)品相關(guān)的國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、說(shuō)明書(shū)編寫(xiě)指導(dǎo)原則等文件，針對(duì)已獲證上市產(chǎn)品的技術(shù)要求、量值溯源文件、說(shuō)明書(shū)規(guī)范性等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)專項(xiàng)檢查，采取多種措施提高產(chǎn)品的規(guī)范性、科學(xué)性，以進(jìn)一步提升產(chǎn)品的質(zhì)量水平。