廖偉祥，林慶裕，申雁鳴，康曉明

（1.廣州市胸科醫(yī)院內(nèi)六科；2.廣州市胸科醫(yī)院病案室；3.廣州市胸科醫(yī)院檢驗科，廣東廣州 510030）

結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的腦脊膜非化膿性炎癥疾病[1]。TBM屬于最嚴(yán)重的結(jié)核病，常合并肺結(jié)核的發(fā)生，死亡率及中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率高達(dá)50%。早診斷、早治療是降低結(jié)核性腦膜炎致殘率以及病死率的關(guān)鍵[2]。基于此，本研究探討4種不同檢驗技術(shù)對早期診斷TBM的臨床價值，為盡早診斷TBM提供臨床參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年1月廣州市胸科醫(yī)院收治的152例TBM患者為研究對象進行回顧性分析。根據(jù)是否診斷為TBM分為TBM組（79例，診斷為結(jié)核性腦膜炎）和非TBM組（73例，診斷為其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病且未合并活動性肺結(jié)核），根據(jù)是否合并合并活動性肺結(jié)核（PTB）將TBM組患者分為A組（46例，TBM合并PTB患者）和B組（33例，沒有合并PTB的TBM患者）。TBM組患者中男性52例，女性27例；年齡18～84歲，平均年齡（34.11±3.14）歲。非TBM組患者中男性50例，女性23例；年齡17～80歲，平均年齡（33.23±3.28）歲。A組患者中男性33例，女性13例；年齡18～74歲，平均年齡（34.43±3.59）歲。B組患者中男性19例，女性14例；年齡18～84歲，平均年齡（34.11±3.14）歲。4組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣州市胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2009年于南非開普敦召開的關(guān)于結(jié)核性腦膜炎的經(jīng)驗交流國際會議上TBM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②無其他器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②無意配合研究者。

1.2 檢驗方法 腦脊液抗酸桿菌培養(yǎng)：抽取所有患者腦脊液3 mL為標(biāo)本于無菌離心試管中，以3 000 r/min離心15 min富集，培養(yǎng)管中加入0.8 mL營養(yǎng)添加劑（美國BD公司）與雜菌抑制劑（美國BD公司）混合物；取0.5 mL樣本沉淀接種至MGIT培養(yǎng)管上機培養(yǎng)。若培養(yǎng)陽性，約15 d報告陽性結(jié)果，培養(yǎng)42 d后若未報告陽性則判斷為陰性[4]。腦脊液結(jié)核抗體（CSF ATA）：利用斑點免疫膠體金滲濾技術(shù)檢驗?zāi)X所有患者脊液中的結(jié)核抗體。試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥股份有限公司。嚴(yán)格遵循說明書操）作試驗以及判讀結(jié)果。腦脊液GeneXpert MTB/RIF（CSF Xpert）：抽取所有患者腦脊液3 mL，以3 000 r/min離心15 min后富集，留取1 mL沉淀；加入1 mL樣本處理液混勻15 min，然后將2 mL樣品混合物加入到GeneXpert檢測匣中，按照生產(chǎn)商使用說明，將檢測匣裝載到GeneXpert儀器（Cepheid，型號：GX-XVI R2）中，上機，自動判讀結(jié)果[5]。血γ 干擾素釋放試驗（IGRAs）：使用購自英國Oxford公司的T-SPOT．TB試劑盒完成，嚴(yán)格按照試劑說明書和廣州市胸科醫(yī)院檢驗科SOP文件操作。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：陰性對照斑點數(shù)＜6時，A或B抗原孔減去陰性對照所得斑點數(shù)≥6判為陽性；陰性對照計數(shù)≥6時，檢測孔斑點數(shù)≥2倍陰性對照計數(shù)，判定為陽性[6]。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較4種技術(shù)檢測結(jié)果。以液體培養(yǎng)法為標(biāo)準(zhǔn)，收集患者抗結(jié)核治療前的腦脊液，經(jīng) 4%NaOH溶液處理，取 0.1mL接種于酸性羅氏培養(yǎng)基，置于37 ℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)，腦脊液標(biāo)本按照MGIT生產(chǎn)規(guī)范進行培養(yǎng)。②分析4種技術(shù)檢測結(jié)核性腦膜炎的效能。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例(%)] 表示，多組間比較采用Bonferroniχ2檢驗。一致性采用Kappa檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4種技術(shù)檢測結(jié)果比較 4種不同檢測技術(shù)陽性及陰性情況比較，見表1。

表1 4種技術(shù)檢測結(jié)果比較

2.2 4種技術(shù)檢測結(jié)核性腦膜炎的效能分析 抗酸桿菌培養(yǎng)檢測TBM的敏感度為0.014，特異度為0.100，準(zhǔn)確性為0.525，陽性預(yù)測值為0.100，陰性預(yù)測值為0.052，Kappa值為0.134；CSF ATA檢測TBM的敏感度為0.127，特異度為0.099，準(zhǔn)確度為0.454，陽性預(yù)測值為0.091，陰性預(yù)測值為0.051，Kappa值為0.103；CSF Xpert檢測TBM的敏感度為0.037，特異度為0。100，準(zhǔn)確性為0.653，陽性預(yù)測值為0.100，陰性預(yù)測值為0.059，Kappa值為0.358；IGRAs檢測TBM的敏感度為0.081，特異度為0.095，準(zhǔn)確性為0.485，陽性預(yù)測值為0.094，陰性預(yù)測值為0.082，Kappa值為0.738；IGRAs 聯(lián)合CSF Xpert 檢測TBM的敏感度為0.089，特異度為0.095，準(zhǔn)確性為0.759，陽性預(yù)測值為0.095，陰性預(yù)測值為0.088，Kappa值為0.829。見表2。

表2 4種技術(shù)檢測結(jié)核性腦膜炎的效能分析

3 討論

TBM是預(yù)后最差的一種結(jié)核病，并且目前臨床上針對該病的早期快速診斷仍存在較大的困難。

Xpert技術(shù)將抗酸桿菌培養(yǎng)至少3周才能完成的檢測時間縮短為2 h[7]，且該技術(shù)操作簡單，整個實驗手動操作時間不超過5 min，檢測結(jié)果不會因人而異，整個檢驗過程在密閉的環(huán)境中進行，對實驗室人員及環(huán)境具有比較好的保護[8]。Xpert檢測系統(tǒng)因其具有全封閉、全自動化操作、污染可能性小、人為錯誤少、結(jié)果精確度高、檢測周期短、敏感度高等優(yōu)勢[9]，且可對利福平進行耐藥檢測，對結(jié)核病的診斷具有重要意義。但是，該技術(shù)對結(jié)核菌含量較少的腦脊液檢出陽性率較低，另外，如果患者檢測前曾使用過抗癆藥物，也會影響的其結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，血IGRAs的敏感度高于CSF Xpert、CSF抗酸桿菌培養(yǎng)、CSF ATA。但CSF Xpert敏感度高于抗酸桿菌培養(yǎng)、CSF ATA，盡管分子生物學(xué)原則上具有較高的靈敏度，但在本研究中相對于培養(yǎng)和抗酸染色，仍有假陰性存在。

本研究結(jié)果顯示，血IGRAs檢測具有較高的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測、敏感度及特異度。并且進一步比較，即使是沒有合并活動性肺結(jié)核的單純性結(jié)核性腦膜炎，其陽性率也高達(dá)0.082，在各種檢測方法中具有較明顯的優(yōu)勢。在患者抵觸有創(chuàng)操作的情況下，簡單無創(chuàng)的血IGRAs檢測則可作為首選的檢測方法。

另外，本研究結(jié)果還顯示，血IGRAs聯(lián)合CSF Xpert檢測可進一步提高TBM診斷的敏感度，為早期有效診斷TBM提供重要依據(jù)，并且能快速、特異地檢測出腦脊液中結(jié)核分枝桿菌以及患者是否對利福平耐藥。因此，臨床上推薦血IGRAs聯(lián)合CSF Xpert檢測，以提高早期診斷結(jié)核性腦膜炎的準(zhǔn)確性，從而讓患者盡早獲取有效的抗結(jié)核治療方案，從而降低TBM的病死率及致殘率。

在TBM患者中，行ATA、抗酸桿菌培養(yǎng)、Xpert檢查，由于所取標(biāo)本為腦脊液，其檢驗結(jié)果與患者肺病是否存在結(jié)核病灶并無關(guān)聯(lián)。而血IGRAs檢測為血清免疫學(xué)檢驗手段，其檢驗結(jié)果與患者罹患結(jié)核的部位并無關(guān)聯(lián)。本研究的A、B組檢驗結(jié)果比較顯示，兩組患者間CSF抗酸桿菌培養(yǎng)、CSF ATA、CSF Xpert及血IGRAs比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，血IGRAs是診斷結(jié)核病的重要依據(jù)，血IGRAs聯(lián)合CSF Xpert檢測具有較高敏感度及特異度，并且成本較低，效益相對較高，對TBM的早期診斷具有重要的臨床價值，值得應(yīng)用。