陳年娣，梁金飛，戴友娟，謝潔薇

（茂名市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東茂名 525200）

肺栓塞又稱肺動(dòng)脈栓塞，是指在各種不同因素影響下形成的栓子堆積于患者的右心腔及靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致肺動(dòng)脈或其他動(dòng)脈分支堵塞，誘發(fā)肺循環(huán)障礙，是一種危害較大的臨床綜合征[1]。敦晉紅[2]研究表明，堵塞肺動(dòng)脈或其他動(dòng)脈分支的栓子主要來源于下肢靜脈，包括血栓、腫瘤、羊水、空氣及脂肪栓子等。肺栓塞的臨床表現(xiàn)呈多樣化，且無明顯特異性，甚至部分患者癥狀不明顯，因此，肺栓塞誤診及漏診率較高，患者治療不及時(shí)可使病情加重，甚至死亡[3]。目前臨床上多采用肺動(dòng)脈造影對肺栓塞進(jìn)行診斷，但肺動(dòng)脈造影需將導(dǎo)管引入肺動(dòng)脈，易對機(jī)體造成創(chuàng)傷[4]。超聲心動(dòng)圖能通過超聲短波反映各結(jié)構(gòu)活動(dòng)的關(guān)系曲線，可準(zhǔn)確檢測肺動(dòng)脈壓力及右室的結(jié)構(gòu)、室間隔運(yùn)動(dòng)，有利于識別肺栓塞[5]。外周血管超聲可通過改變探頭的位置和聲束的方向獲得血栓的部位、范圍、類型及血流流速等資料?；诖?，本研究旨在探討超聲心動(dòng)圖及外周血管超聲用于肺栓塞診斷的價(jià)值，以期為此類患者的診斷及治療提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2021年7月茂名市第三人民醫(yī)院收治的86例肺栓塞患者為研究對象納入觀察組，另選取同期院內(nèi)86例健康體檢者為研究對象納入對照組進(jìn)行回顧性分析。觀察組患者中男性48例，女性38例；年齡36～65歲，平均年齡（53.91±5.63）歲；病程2～8年，平均病程（4.34±0.44）年。對照組研究對象中男性46例，女性40例；年齡37～62歲，平均年齡（54.34±5.96）歲。兩組研究對象性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)茂名市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組患者符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015)》[6]中關(guān)于肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡35～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①收縮壓（SBP）＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；②過往使用過血管活性藥物患者；③近期接受過心臟手術(shù)治療患者；④合并心、肝、腎功能嚴(yán)重異常者；⑤合并惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者；⑥妊娠或哺乳期婦女。

1.2 研究方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司，型號：HD-15型）檢查，兩組研究對象取仰臥位，檢測右室收縮期末容積（RVESV）、右室舒張期末容積（RVEDV）、右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）及三尖瓣反流速度（Vp）、肺動(dòng)脈收縮壓（SPAP），其中外周血管超聲探頭頻率2～10 MHz，心臟超聲探頭頻率1～5 MHz。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組研究對象RVESV、RVEDV、RVEF及Vp、SPAP水平。②分析RVESV、RVEDV、RVEF及Vp、SPAP指標(biāo)預(yù)測肺栓塞發(fā)生的價(jià)值。③分析RVESV、RVEDV、RVEF及Vp、SPAP指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測肺栓塞發(fā)生的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；采用受試者操作特征曲線（ROC）分析RVESV、RVEDV、RVEF及Vp、SPAP指 標(biāo) 預(yù) 測肺栓塞發(fā)生的價(jià)值，一致性分析行Kappa檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象RVESV、RVEDV、RVEF及Vp、SPAP水平比較 觀察組研究對象RVESV、RVEDV及Vp、SPAP水平均顯著高于對照組，RVEF水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組研究對象RVESV、RVEDV、RVEF及Vp、SPAP指標(biāo)比較

表1 兩組研究對象RVESV、RVEDV、RVEF及Vp、SPAP指標(biāo)比較

注：RVESV：右室收縮期末容積；RVEDV：右室舒張期末容積；RVEF：右室射血分?jǐn)?shù)；Vp：三尖瓣反流速度；SPAP：肺動(dòng)脈收縮壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) RVESV(mL) RVEDV(mL) RVEF(%) Vp(m/s) SPAP(mmHg)觀察組 86 83.95±9.32 99.84±7.16 24.62±2.74 5.86±0.45 78.99±5.63對照組 86 28.62±3.18 56.01±5.53 56.37±6.26 2.03±0.31 39.18±4.27 t值 52.105 44.928 43.088 64.998 52.247 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 RVESV、RVEDV、RVEF及Vp、SPAP預(yù)測肺栓塞發(fā)生的ROC分析 經(jīng)ROC分析，RVESV≥33.012 mL、RVEDV≥73.521 mL、Vp≥3.636 m/s、SPAP≥42.005 mmHg、RVEF≤36.383%是預(yù)測肺栓塞發(fā)生的最佳截?cái)嘀担≒＜0.05），見表2。RVESV、RVEDV、RVEF及Vp、SPAP指標(biāo)預(yù)測肺栓塞發(fā)生的ROC曲線，見圖1。

表2 RVESV、RVEDV、RVEF及Vp、SPAP預(yù)測肺栓塞發(fā)生的ROC分析

圖1 RVESV、RVEDV、RVEF及Vp、SPAP預(yù)測肺栓塞的ROC曲線圖

2.3 RVESV、RVEDV、RVEF及Vp、SPAP指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測肺栓塞發(fā)生的價(jià)值分析 RVESV≥33.012 mL、RVEDV≥73.521 mL、Vp≥3.636 m/s、SPAP≥42.005 mmHg、RVEF≤36.383%判 定 為陽性，聯(lián)合預(yù)測中任一指標(biāo)為陽性則結(jié)果判定為陽性。經(jīng)一致性分析，86例納入對象中聯(lián)合預(yù)測陽性83例，敏感度0.965，特異度為0.930，準(zhǔn)確率為0.948，RVESV、RVEDV、RVEF及Vp、SPAP指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測肺栓塞具有良好一致性（Kappa=0.895），見表3。

表3 RVESV、RVEDV、RVEF及Vp、SPAP指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測肺栓塞發(fā)生的價(jià)值分析

3 討論

肺栓塞是常見的心血管重癥之一，由于異物阻塞導(dǎo)致肺組織血液供應(yīng)異常、肺循環(huán)障礙、呼吸功能降低，誘發(fā)呼吸困難，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心源性休克甚至猝死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，威脅患者生命安全，是僅次于冠心病和高血壓的第三大心血管疾病[7]。肺栓塞患者常見右心系統(tǒng)功能異常，右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓可導(dǎo)致病情加重，右心功能不全與肺栓塞復(fù)發(fā)率、病死率關(guān)系密切。由于右心室結(jié)構(gòu)獨(dú)特、生理解剖復(fù)雜且肺栓塞臨床表現(xiàn)呈非特異性，造成臨床診斷困難，臨床誤診及漏診率上升，增加患者死亡率[8]。因此，尋找準(zhǔn)確的診斷方案，以便及時(shí)診斷和治療肺栓塞，是降低病死率的關(guān)鍵。

本研究顯示，觀察組患者RVESV、RVEDV及Vp、SPAP水平均顯著高于對照組，RVEF水平顯著低于對照組，提示上述指標(biāo)可能為預(yù)測肺栓塞發(fā)生的可行性指標(biāo)。賀芬宜等[9]研究也指出，超聲心動(dòng)圖及外周血管超聲檢測在診斷肺栓塞中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，與本研究結(jié)果相互印證。其原因分析如下：肺栓塞患者血液處于高凝形態(tài)，黏稠度較高，易黏附于靜脈壁上形成血栓，上、下腔靜脈的栓子在血流動(dòng)力的作用下經(jīng)血液循環(huán)，進(jìn)入心室，引發(fā)右心室功能障礙，限制左心室充盈，導(dǎo)致右心室形態(tài)發(fā)生改變[10]。機(jī)體動(dòng)脈及右心系統(tǒng)形成長條或塊狀血栓，根據(jù)血栓形成的時(shí)間不同分為新鮮血栓和陳舊血栓，新鮮血栓活動(dòng)性較高、密度較低，陳舊血栓活動(dòng)性較低、密度較高，且血栓體積過大時(shí)，血流阻力增大，右心室負(fù)荷增加，RVESV、RVEDV及Vp、SPAP上升，右心室輸出降低[11]。外周血管超聲可顯示血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，借助彩色多普勒檢測血流頻率、阻力、流速及波動(dòng)等血流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低回聲血栓，減少臨床漏診[12]。超聲心動(dòng)圖以三維立體結(jié)構(gòu)反映心臟結(jié)構(gòu)，可精確評價(jià)右心室立體形態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)右心室形態(tài)不規(guī)則，直觀反饋右心室、肺動(dòng)脈及分支干內(nèi)的栓子[13]。超聲心動(dòng)圖聯(lián)合外周血管超聲檢測右心室功能及血流動(dòng)力學(xué)情況，可有效反映肺栓塞病情發(fā)生情況[14]。

本研究ROC分析顯示，RVESV≥33.012 mL、RVEDV≥73.521 mL、Vp≥3.636 m/s、SPAP≥42.005 mmHg、RVEF≤36.383%是預(yù)測肺栓塞發(fā)生的最佳截?cái)嘀?，一致性分析顯示，Kappa值 為0.895。這 提 示RVESV、RVEDV、RVEF及Vp、SPAP指標(biāo)可用于肺栓塞發(fā)生的預(yù)測，且聯(lián)合預(yù)測敏感度、特異度較高。

綜上，超聲心動(dòng)圖及外周血管超聲檢測RVESV、RVEDV、RVEF及Vp、SPAP指標(biāo)可用于肺栓塞預(yù)測中，且預(yù)測敏感度、特異度較高，值得臨床應(yīng)用。