陳 磊，趙翠梅，王翔毅，劉福泉，劉來興，蔣 寧

（內蒙古包鋼醫(yī)院神經外科，內蒙古包頭 014010）

三叉神經痛和面肌痙攣是臨床常見的神經系統(tǒng)疾病，具體的發(fā)病機制尚未明確，一般認為與腦血管長期壓迫三叉神經、面神經及其分支有關，引發(fā)面部肌肉抽搐、口角歪斜、三叉神經痛等癥狀[1]。該病雖不會危及生命，但影響容貌美觀，給患者造成較大痛苦。本病保守治療效果較差，微血管減壓術是目前臨床唯一能夠針對病因、徹底治愈該病的方法，但病變部位解剖結構復雜，需要精細解剖神經及血管，術后容易發(fā)生面癱、聽力下降、顱內感染等并發(fā)癥，影響患者康復質量[2]。近年來，神經內鏡輔助應用于該術式獲得了較好的效果，原因是具有微侵襲性、視野范圍廣、放大效果好、觀察距離近等優(yōu)點，大大提高了術中操作的精確性，避免責任血管遺漏，對面神經、三叉神經徹底減壓，從而明顯降低術后并發(fā)癥風險，提高了手術的有效性及安全性[3]。本研究進一步分析神經內鏡在三叉神經痛和面肌痙攣手術中的輔助作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月內蒙古包鋼醫(yī)院收治的54例三叉神經痛和面肌痙攣患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各27例。觀察組患者中男性11例，女性16例；年齡31～68歲，平均年齡（43.87±9.64）歲；病程1～6年，平均病程（3.64±1.17）年；術前Cohen Albert分級：Ⅱ級7例，Ⅲ級14例，Ⅳ級6例；壓迫類型：單純動脈壓迫19例，單純靜脈壓迫3例，動靜脈同時壓迫5例；責任血管：小腦上動脈20例，小腦前下動脈4例，巖上靜脈及其屬支3例。對照組患者中男性10例，女性17例；年齡30～66歲，平均年齡（44.24±9.19）歲；病程1～6年，平均病程（3.72±1.23）年；術前Cohen Albert分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級14例，Ⅳ級5例；壓迫類型：單純動脈壓迫21例，單純靜脈壓迫2例，動靜脈同時壓迫4例；責任血管：小腦上動脈22例，小腦前下動脈3例，巖上靜脈及其屬支2例。兩組患者性別、年齡、病程、術前Cohen Albert分級、壓迫類型、責任血管等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經內蒙古包鋼醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①均經面神經磁共振成像（MRI）和顱腦電子計算機斷層掃描（CT）檢查確診；②均符合《中國顯微血管減壓術治療三叉神經痛和舌咽神經痛專家共識（2015）》[4]中三叉神經痛的診斷標準及微血管減壓術的指征要求；③均為單側病變；④有明顯癥狀，嚴重影響生活，有手術需求；⑤臨床資料完整。排除標準：①既往存在面神經損傷、炎癥等病變；②腫瘤等其他因素所致面肌痙攣、三叉神經痛；③貧血、凝血功能障礙；④術前合并聽力受損；⑤嚴重糖尿病、甲狀腺疾病、過度肥胖；⑥免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 手術方法 所有患者術前均行頭顱MRI平掃、磁共振血管成像（3D-TOF-MRA）、電生理學評估等；均行全身麻醉，健側臥位，頸稍前屈，頭前傾并下垂15°，于乙狀竇后入路，以乳突根部下方1 cm為中心，在乳突后發(fā)際內作直切口，制作骨窗，直徑在2.0～2.5 cm，上緣靠近橫竇下緣，外側靠近乙狀竇，放射狀剪開硬腦膜，釋放腦脊液，小腦半球自然塌陷，顯露面神經。三叉神經顯露需將骨窗適當上移，將橫竇下緣顯露出來[5]。對照組患者采用顯微鏡（日本奧林巴斯，型號：CX43）下微血管減壓術：①面神經減壓。直接在顯微鏡下探查面神經顱內段Ⅰ～Ⅳ區(qū)，明確責任血管，分離血管周圍粘連，松解蛛網(wǎng)膜束，分離、移位與面神經接觸的血管，解除面神經壓迫，采用Telfon墊片將面神經與責任血管隔離，肉眼下觀察面神經解壓效果，明確無責任血管遺漏，Telfon墊片的位置、大小也適宜，滿意后縫合硬膜，若有張力，可取小塊自體肌肉縫補、減張，用明膠海綿覆蓋，最后用鈦網(wǎng)、鈦釘修補骨窗，結束手術。②三叉神經減壓。進入小腦腦橋角，顯微鏡下確認三叉神經及毗鄰血管，盡量顯示三叉神經被遮蔽的部分，分辨責任血管，明確三叉神經受壓情況，移開責任血管，在兩者之間墊入Telfon墊片，處理完所有責任血管后結束手術[6]。觀察組患者采用神經內鏡（德國STORZ，型號：27005AA）輔助下微血管減壓術：①面神經減壓。待釋放腦脊液后，暴露面神經，置入30°神經內鏡，鏡下進行多角度觀察，明確面神經出腦干處，面神經腹側以及相關隱蔽部位，確定壓迫面神經的血管走向，定位責任血管，將其與面神經分離，解除面神經壓迫，同樣墊入Teflon棉絮墊片，再次置入神經內鏡檢查，確定無責任血管遺漏，面神經減壓滿意以及無活動性出血后，縫合硬膜、關閉骨窗等處理與對照組一致。②三叉神經減壓。進入小腦腦橋角，觀察三叉神經及毗鄰血管情況，顯示遮蔽的腦池上、中、下部分以及進入Meckel的部分，置入0°或30°神經內鏡，多角度觀察，明確責任血管的兩端，確認三叉神經與責任血管之間的壓迫情況，小心移開責任血管，墊入Telfon墊片解除神經受壓，在鏡下反復確認是否完全減壓、有無其他受壓點遺漏，將所有責任血管處理完，結束手術[7]。術后隨訪6～12個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床療效。顯效：術后3 d內癥狀完全消失，隨訪期間面肌痙攣癥狀無復發(fā)或僅有輕度癥狀，隨訪6個月后癥狀完全消失；有效：術后5 d內癥狀減輕，隨訪期間面肌痙攣癥狀偶有發(fā)作或輕度較輕，但隨訪至6個月癥狀未完全消失；無效：術后7 d后癥狀仍無改善，或加重，或隨訪6個月內復發(fā)[8]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。術后隨訪6～12個月，結合電話隨訪、門診復查等，統(tǒng)計聽力下降、面癱、顱內感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。③比較兩組患者治療前后偏側面肌痙攣評分量表（HFS-8）評分[9]。術前及術后6個月采用HFS-8量表評估生活質量，包含日常活動、情緒健康、羞恥感、移動能力、社會支持、溝通能力及睡眠等8 項內容，每項0～4分，總分0～32分，得分與生活質量呈反比。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以表示，組間比較行獨立樣本行t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者頭暈、惡心、聽力下降、面癱、顱內感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。兩組患者均未發(fā)生腦出血、腦損傷等嚴重并發(fā)癥。觀察組中，1例頭暈惡心及1例聽力下降在隨訪過程中自行緩解，1例面癱病情也較輕，經對癥處理后緩解。對照組中，3例頭暈惡心，2例程度較輕可自行緩解，1例對癥處理后緩解；3例聽力下降在隨訪過程中逐步改善；3例面癱可經對癥治療后好轉，1例顱內感染經針對性抗感染治療后痊愈。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 兩組患者治療前后HFS-8評分比較 兩組患者治療后HFS-8評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后HFS-8評分比較（分，x）

3 討論

目前，臨床治療三叉神經痛和面肌痙攣的最佳方法為微血管減壓術。手術成功的關鍵在于將所有責任血管從神經上移開，解除神經受壓，這依賴于術前MRI對神經、血管情況的分析及術中完全分辨出責任血管。傳統(tǒng)顯微鏡下微血管減壓術對責任血管的辨別效果有限，增加了手術失敗風險，也提高了術后復發(fā)率[10]。此外，部分患者三叉神經位于Meckel腔，顯露困難，依靠顯微鏡下觀察的視野小、角度窄，需要磨除巖骨骨嵴，剪斷通路上的巖靜脈，或需要過度牽拉小腦半球，明顯增加了局部損傷，升高了巖靜脈出血、小腦損傷等并發(fā)癥風險[11]。因此，顯微鏡下微血管減壓術的整體療效及安全性并不能令人滿意。

神經內鏡明顯改進了顯微鏡的弊端，在各類神經系統(tǒng)手術中得到推廣應用，顯示出了明顯的優(yōu)勢。神經內鏡的鏡頭視野廣，距離病變區(qū)域更近，能清晰顯示神經受壓及責任血管情況。因此，相較于顯微鏡，神經內鏡能夠克服術野視角及光源照射問題，避免對小腦半球的過度牽拉，盡可能減少對正常組織結構的損傷，并能全程探查三叉神經、面神經在顱內的走向，重點觀察橋延溝部位面神經根區(qū)域以及腦池、Meckel部位的三叉神經，避免責任血管遺漏。神經內鏡輔助下行微血管減壓術能顯著提高對責任血管的辨別及合理選擇墊片位置，達到受壓神經的充分減壓，保證手術的有效性及安全性。

本研究結果顯示，觀察組患者治療有效率明顯高于對照組，聽力下降、面癱、顱內感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，治療后HFS-8評分明顯低于對照組。上述結果充分證明在神經內鏡輔助下，微血管減壓術的視野更廣，對隱蔽結構的觀察更清晰，利于提高責任血管的分辨率，提升術中操作的精細性及有效性，能對所有神經受壓部位充分減壓、避免遺漏，并減少對正常組織的影響，從而保證手術效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質量。

但值得注意的是：術前應進行頭顱MRI和CT檢查，并行MRI 3D-TOF成像，制訂適宜的手術方案，有助于提高術中對責任血管的發(fā)現(xiàn)率。另外，神經內鏡有0°和30°兩種鏡頭，優(yōu)先選擇0°鏡頭，其視野更廣，觀察更為直觀，可提高術中操作精確度，減少小腦牽拉，而30°鏡頭利于神經根進出腦干區(qū)域以及Meckel腔的觀察。兩個鏡頭可靈活、交替使用，若技術較為熟練，直接使用30°鏡頭即可完成手術。

綜上所述，神經內鏡在三叉神經痛和面肌痙攣手術中的輔助作用顯著，療效及安全性可靠，明顯提升患者的生活質量，值得臨床應用。