陳 磊，趙翠梅，王翔毅，劉福泉，劉來興，蔣 寧

（內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古包頭 014010）

三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具體的發(fā)病機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為與腦血管長期壓迫三叉神經(jīng)、面神經(jīng)及其分支有關(guān)，引發(fā)面部肌肉抽搐、口角歪斜、三叉神經(jīng)痛等癥狀[1]。該病雖不會危及生命，但影響容貌美觀，給患者造成較大痛苦。本病保守治療效果較差，微血管減壓術(shù)是目前臨床唯一能夠針對病因、徹底治愈該病的方法，但病變部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需要精細(xì)解剖神經(jīng)及血管，術(shù)后容易發(fā)生面癱、聽力下降、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，影響患者康復(fù)質(zhì)量[2]。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助應(yīng)用于該術(shù)式獲得了較好的效果，原因是具有微侵襲性、視野范圍廣、放大效果好、觀察距離近等優(yōu)點(diǎn)，大大提高了術(shù)中操作的精確性，避免責(zé)任血管遺漏，對面神經(jīng)、三叉神經(jīng)徹底減壓，從而明顯降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，提高了手術(shù)的有效性及安全性[3]。本研究進(jìn)一步分析神經(jīng)內(nèi)鏡在三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣手術(shù)中的輔助作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院收治的54例三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各27例。觀察組患者中男性11例，女性16例；年齡31～68歲，平均年齡（43.87±9.64）歲；病程1～6年，平均病程（3.64±1.17）年；術(shù)前Cohen Albert分級：Ⅱ級7例，Ⅲ級14例，Ⅳ級6例；壓迫類型：單純動脈壓迫19例，單純靜脈壓迫3例，動靜脈同時壓迫5例；責(zé)任血管：小腦上動脈20例，小腦前下動脈4例，巖上靜脈及其屬支3例。對照組患者中男性10例，女性17例；年齡30～66歲，平均年齡（44.24±9.19）歲；病程1～6年，平均病程（3.72±1.23）年；術(shù)前Cohen Albert分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級14例，Ⅳ級5例；壓迫類型：單純動脈壓迫21例，單純靜脈壓迫2例，動靜脈同時壓迫4例；責(zé)任血管：小腦上動脈22例，小腦前下動脈3例，巖上靜脈及其屬支2例。兩組患者性別、年齡、病程、術(shù)前Cohen Albert分級、壓迫類型、責(zé)任血管等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)面神經(jīng)磁共振成像（MRI）和顱腦電子計算機(jī)斷層掃描（CT）檢查確診；②均符合《中國顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛專家共識（2015）》[4]中三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)及微血管減壓術(shù)的指征要求；③均為單側(cè)病變；④有明顯癥狀，嚴(yán)重影響生活，有手術(shù)需求；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在面神經(jīng)損傷、炎癥等病變；②腫瘤等其他因素所致面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛；③貧血、凝血功能障礙；④術(shù)前合并聽力受損；⑤嚴(yán)重糖尿病、甲狀腺疾病、過度肥胖；⑥免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行頭顱MRI平掃、磁共振血管成像（3D-TOF-MRA）、電生理學(xué)評估等；均行全身麻醉，健側(cè)臥位，頸稍前屈，頭前傾并下垂15°，于乙狀竇后入路，以乳突根部下方1 cm為中心，在乳突后發(fā)際內(nèi)作直切口，制作骨窗，直徑在2.0～2.5 cm，上緣靠近橫竇下緣，外側(cè)靠近乙狀竇，放射狀剪開硬腦膜，釋放腦脊液，小腦半球自然塌陷，顯露面神經(jīng)。三叉神經(jīng)顯露需將骨窗適當(dāng)上移，將橫竇下緣顯露出來[5]。對照組患者采用顯微鏡（日本奧林巴斯，型號：CX43）下微血管減壓術(shù)：①面神經(jīng)減壓。直接在顯微鏡下探查面神經(jīng)顱內(nèi)段Ⅰ～Ⅳ區(qū)，明確責(zé)任血管，分離血管周圍粘連，松解蛛網(wǎng)膜束，分離、移位與面神經(jīng)接觸的血管，解除面神經(jīng)壓迫，采用Telfon墊片將面神經(jīng)與責(zé)任血管隔離，肉眼下觀察面神經(jīng)解壓效果，明確無責(zé)任血管遺漏，Telfon墊片的位置、大小也適宜，滿意后縫合硬膜，若有張力，可取小塊自體肌肉縫補(bǔ)、減張，用明膠海綿覆蓋，最后用鈦網(wǎng)、鈦釘修補(bǔ)骨窗，結(jié)束手術(shù)。②三叉神經(jīng)減壓。進(jìn)入小腦腦橋角，顯微鏡下確認(rèn)三叉神經(jīng)及毗鄰血管，盡量顯示三叉神經(jīng)被遮蔽的部分，分辨責(zé)任血管，明確三叉神經(jīng)受壓情況，移開責(zé)任血管，在兩者之間墊入Telfon墊片，處理完所有責(zé)任血管后結(jié)束手術(shù)[6]。觀察組患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡（德國STORZ，型號：27005AA）輔助下微血管減壓術(shù)：①面神經(jīng)減壓。待釋放腦脊液后，暴露面神經(jīng)，置入30°神經(jīng)內(nèi)鏡，鏡下進(jìn)行多角度觀察，明確面神經(jīng)出腦干處，面神經(jīng)腹側(cè)以及相關(guān)隱蔽部位，確定壓迫面神經(jīng)的血管走向，定位責(zé)任血管，將其與面神經(jīng)分離，解除面神經(jīng)壓迫，同樣墊入Teflon棉絮墊片，再次置入神經(jīng)內(nèi)鏡檢查，確定無責(zé)任血管遺漏，面神經(jīng)減壓滿意以及無活動性出血后，縫合硬膜、關(guān)閉骨窗等處理與對照組一致。②三叉神經(jīng)減壓。進(jìn)入小腦腦橋角，觀察三叉神經(jīng)及毗鄰血管情況，顯示遮蔽的腦池上、中、下部分以及進(jìn)入Meckel的部分，置入0°或30°神經(jīng)內(nèi)鏡，多角度觀察，明確責(zé)任血管的兩端，確認(rèn)三叉神經(jīng)與責(zé)任血管之間的壓迫情況，小心移開責(zé)任血管，墊入Telfon墊片解除神經(jīng)受壓，在鏡下反復(fù)確認(rèn)是否完全減壓、有無其他受壓點(diǎn)遺漏，將所有責(zé)任血管處理完，結(jié)束手術(shù)[7]。術(shù)后隨訪6～12個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床療效。顯效：術(shù)后3 d內(nèi)癥狀完全消失，隨訪期間面肌痙攣癥狀無復(fù)發(fā)或僅有輕度癥狀，隨訪6個月后癥狀完全消失；有效：術(shù)后5 d內(nèi)癥狀減輕，隨訪期間面肌痙攣癥狀偶有發(fā)作或輕度較輕，但隨訪至6個月癥狀未完全消失；無效：術(shù)后7 d后癥狀仍無改善，或加重，或隨訪6個月內(nèi)復(fù)發(fā)[8]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后隨訪6～12個月，結(jié)合電話隨訪、門診復(fù)查等，統(tǒng)計聽力下降、面癱、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。③比較兩組患者治療前后偏側(cè)面肌痙攣評分量表（HFS-8）評分[9]。術(shù)前及術(shù)后6個月采用HFS-8量表評估生活質(zhì)量，包含日?；顒?、情緒健康、羞恥感、移動能力、社會支持、溝通能力及睡眠等8 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～4分，總分0～32分，得分與生活質(zhì)量呈反比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計量資料以表示，組間比較行獨(dú)立樣本行t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者頭暈、惡心、聽力下降、面癱、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。兩組患者均未發(fā)生腦出血、腦損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組中，1例頭暈惡心及1例聽力下降在隨訪過程中自行緩解，1例面癱病情也較輕，經(jīng)對癥處理后緩解。對照組中，3例頭暈惡心，2例程度較輕可自行緩解，1例對癥處理后緩解；3例聽力下降在隨訪過程中逐步改善；3例面癱可經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，1例顱內(nèi)感染經(jīng)針對性抗感染治療后痊愈。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.3 兩組患者治療前后HFS-8評分比較 兩組患者治療后HFS-8評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后HFS-8評分比較（分，x）

3 討論

目前，臨床治療三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣的最佳方法為微血管減壓術(shù)。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于將所有責(zé)任血管從神經(jīng)上移開，解除神經(jīng)受壓，這依賴于術(shù)前MRI對神經(jīng)、血管情況的分析及術(shù)中完全分辨出責(zé)任血管。傳統(tǒng)顯微鏡下微血管減壓術(shù)對責(zé)任血管的辨別效果有限，增加了手術(shù)失敗風(fēng)險，也提高了術(shù)后復(fù)發(fā)率[10]。此外，部分患者三叉神經(jīng)位于Meckel腔，顯露困難，依靠顯微鏡下觀察的視野小、角度窄，需要磨除巖骨骨嵴，剪斷通路上的巖靜脈，或需要過度牽拉小腦半球，明顯增加了局部損傷，升高了巖靜脈出血、小腦損傷等并發(fā)癥風(fēng)險[11]。因此，顯微鏡下微血管減壓術(shù)的整體療效及安全性并不能令人滿意。

神經(jīng)內(nèi)鏡明顯改進(jìn)了顯微鏡的弊端，在各類神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)中得到推廣應(yīng)用，顯示出了明顯的優(yōu)勢。神經(jīng)內(nèi)鏡的鏡頭視野廣，距離病變區(qū)域更近，能清晰顯示神經(jīng)受壓及責(zé)任血管情況。因此，相較于顯微鏡，神經(jīng)內(nèi)鏡能夠克服術(shù)野視角及光源照射問題，避免對小腦半球的過度牽拉，盡可能減少對正常組織結(jié)構(gòu)的損傷，并能全程探查三叉神經(jīng)、面神經(jīng)在顱內(nèi)的走向，重點(diǎn)觀察橋延溝部位面神經(jīng)根區(qū)域以及腦池、Meckel部位的三叉神經(jīng)，避免責(zé)任血管遺漏。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下行微血管減壓術(shù)能顯著提高對責(zé)任血管的辨別及合理選擇墊片位置，達(dá)到受壓神經(jīng)的充分減壓，保證手術(shù)的有效性及安全性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療有效率明顯高于對照組，聽力下降、面癱、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，治療后HFS-8評分明顯低于對照組。上述結(jié)果充分證明在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下，微血管減壓術(shù)的視野更廣，對隱蔽結(jié)構(gòu)的觀察更清晰，利于提高責(zé)任血管的分辨率，提升術(shù)中操作的精細(xì)性及有效性，能對所有神經(jīng)受壓部位充分減壓、避免遺漏，并減少對正常組織的影響，從而保證手術(shù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量。

但值得注意的是：術(shù)前應(yīng)進(jìn)行頭顱MRI和CT檢查，并行MRI 3D-TOF成像，制訂適宜的手術(shù)方案，有助于提高術(shù)中對責(zé)任血管的發(fā)現(xiàn)率。另外，神經(jīng)內(nèi)鏡有0°和30°兩種鏡頭，優(yōu)先選擇0°鏡頭，其視野更廣，觀察更為直觀，可提高術(shù)中操作精確度，減少小腦牽拉，而30°鏡頭利于神經(jīng)根進(jìn)出腦干區(qū)域以及Meckel腔的觀察。兩個鏡頭可靈活、交替使用，若技術(shù)較為熟練，直接使用30°鏡頭即可完成手術(shù)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡在三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣手術(shù)中的輔助作用顯著，療效及安全性可靠，明顯提升患者的生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。