賈 肜,王海江,顧順強(qiáng),李華平
(1.武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,寧夏銀川 750004;2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第989醫(yī)院平頂山院區(qū)麻醉科,河南平頂山 467000)
近年來,無痛胃鏡檢查術(shù)應(yīng)用日趨廣泛,常規(guī)采用的丙泊酚對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的抑制效應(yīng)較為明顯,可引發(fā)心律失常、低血壓、呼吸抑制等情況,同時注射痛較為顯著[1]。作為新型短效苯二氮?類γ-氨基丁酸A型受體激動劑,瑞馬唑侖具有無蓄積、起效迅速、維持時間短、蘇醒時間短、無注射痛等特征;相較于丙泊酚,瑞馬唑侖用于無痛胃鏡檢查術(shù)中時,呼吸抑制、低血壓等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯下降[2]。但丙泊酚與瑞馬唑侖在臨床單獨(dú)使用過程中往往由于鎮(zhèn)靜不足,且個體使用劑量差異較大,常需與阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)合使用。瑞芬太尼是無痛胃鏡檢查常用的超短效阿片μ受體激動藥,具有起效迅速、無蓄積、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),協(xié)同鎮(zhèn)靜藥物療效顯著,但目前關(guān)于丙泊酚、瑞馬唑侖均與瑞芬太尼復(fù)合使用時對無痛胃鏡檢查術(shù)安全性和有效性的影響仍缺乏高質(zhì)量的臨床報(bào)道[3]。為此,本研究旨在探究上述兩種麻醉方案應(yīng)用無痛胃鏡檢查術(shù)中的效果及安全性,為臨床安全用藥提供指導(dǎo)。
1.1 一般資料 選取2021年1月至12月武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院收治的100例擬行無痛胃鏡檢查術(shù)患者為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(50例,瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉)和對照組(50例,丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉)。觀察組患者中男性32例,女性18例;年齡32~65歲,平 均 年 齡(50.87±11.35)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.40~26.00 kg/m2,平均BMI(22.62±1.97)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級26例,Ⅱ級24例。對照組患者中男性30例,女性20例;年 齡30~64歲,平 均 年 齡(51.10±10.73)歲;BMI 18.20~26.50 kg/m2,平均BMI(22.12± 2.35)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級28例,Ⅱ級22例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①滿足無痛胃鏡檢查術(shù)指征[4],且均為首次檢查,依從性較好,年齡≥18歲;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[5]為Ⅰ~Ⅱ級;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①對本研究藥物過敏;②存在阿片類和苯二氮?類藥物長期使用史;③哮喘、呼吸暫停睡眠綜合征;④肝腎功能與凝血功能不全;⑤妊娠或哺乳期患者。
1.2 麻醉方法 兩組患者入室后均行靜脈血管通路開放,術(shù)前5 min采用達(dá)克羅寧膠漿(揚(yáng)子江藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20041523,規(guī)格:10 mL∶0.1 g)10 mL行口腔表面麻醉,予生命體征連續(xù)監(jiān)測和鼻導(dǎo)管吸氧(保持4 L/min)。靜脈注射瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20030199,規(guī)格:2 mg(以瑞芬太尼計(jì))]0.25 μg/kg,隨后觀察組患者行瑞馬唑侖[江蘇恒瑞醫(yī)藥,國藥準(zhǔn)字H20190034,規(guī)格:36 mg(以瑞馬唑侖計(jì))]0.3 mg/kg靜脈注射,對照組患者行丙泊酚(Aspen集團(tuán)公司,注冊證號H20171277,規(guī)格:20 mL∶200 mg)1.5 mg/kg靜脈注射。采用改良警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)[6]指導(dǎo)胃鏡檢查。若改良OAA/S不超過3分,則開始胃鏡(奧林巴斯,型號:V70)操作。予相應(yīng)瑞馬唑侖或丙泊酚3 min時改良OAA/S仍不低于4分即為鎮(zhèn)靜失敗,補(bǔ)救丙泊酚以行胃鏡檢查。術(shù)中出現(xiàn)體動反應(yīng)時,觀察組和對照組分別靜脈注射瑞馬唑侖初始劑量的1/4和丙泊酚初始劑量的1/4,確保改良OAA/S不超過3分。若15 min內(nèi)有超過3次的追加仍無法確保足夠鎮(zhèn)靜視為鎮(zhèn)靜失敗,補(bǔ)救丙泊酚以繼續(xù)行胃鏡檢查。術(shù)中出現(xiàn)低血壓時,予去氧腎上腺素(上海禾豐制藥,國藥準(zhǔn)字H31021175,規(guī)格:1 mL∶10 mg)靜脈注射,40 μg/次;出現(xiàn)心動過緩時,予阿托品(上海禾豐制藥,國藥準(zhǔn)字H31021172,規(guī)格:1 mL∶0.5 mg)靜脈注射,0.5 mg/次;出現(xiàn)呼吸抑制時,予面罩加壓給氧或托下頜處理。
1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者血流動力學(xué)情況。對兩組患者不同時間點(diǎn)心率(HR)、平均動脈壓(MAP)變化情況進(jìn)行記錄,包括T0(麻醉前)、T1(睫毛反射消失時)、T2(進(jìn)鏡時)、T3(操作至5 min時)、T4(退鏡時)、T5(麻醉蘇醒時)。②比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組患者鎮(zhèn)靜成功率、無痛胃鏡檢查時間(無痛胃鏡開始置入至退出的時間)、麻醉起效時間(給藥至眼瞼反射消失的時間)、蘇醒時間(自最后一次給藥結(jié)束至改良OAA/S為5分的時間)、離院時間(使用鎮(zhèn)靜/麻醉后離院評分量表[7],評分超過9分即可離院)。③比較兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括體動反應(yīng)、低血壓、心動過緩、呼吸抑制、嗆咳、注射痛、呃逆、惡心、嘔吐、術(shù)后夢境等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較采用χ2或校正χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不同時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者各時間點(diǎn)HR、MBP比較 對于HR,兩組患者T1時間點(diǎn)低于T0時間點(diǎn),T2、T3、T4時間點(diǎn)低于T0、T1時間點(diǎn),T5時間點(diǎn)低于T0、T1時間點(diǎn)但高于T2、T3、T4時間點(diǎn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對于MAP,觀察組患者T2、T3、T4時間點(diǎn)低于T0、T1時間點(diǎn)(P<0.05),T5時間點(diǎn)高于T2、T3、T4時間點(diǎn)(P<0.05);而對照組患者T2、T3、T4時間點(diǎn)低于T0、T1時間點(diǎn),T5時間點(diǎn)低于T0、T1時間點(diǎn)但高于T2、T3、T4時間點(diǎn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者T2~T5時HR、MAP高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1、表2。
表1 兩組患者各時間點(diǎn)HR比較(次/min,x)
表2 兩組患者各時間點(diǎn)MAP比較(mmHg,x)
2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者麻醉起效時間慢于對照組,蘇醒時間和離院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者鎮(zhèn)靜成功率、無痛胃鏡檢查時間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。
表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較
2.3 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者體動反應(yīng)、低血壓、心動過緩、呼吸抑制、嗆咳、注射痛、術(shù)后夢境發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者呃逆及惡心、嘔吐發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。
表4 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]
消化內(nèi)鏡診療麻醉在臨床常用的靜脈麻醉藥為丙泊酚,經(jīng)γ-氨基丁酸受體-氯離子復(fù)合物激活達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠效果,雖然其麻醉誘導(dǎo)起效快,但鎮(zhèn)痛作用欠佳,推注過快或劑量過大極易造成嚴(yán)重心搏驟停、心肌梗死、低氧血癥等并發(fā)癥,蘇醒質(zhì)量并不理想[8]。而瑞馬唑侖作為新型超短效γ-氨基丁酸A受體激動藥,對呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制較輕、起效與代謝迅速、持續(xù)輸注未見蓄積,同時并不依賴肝腎功能,在門診靜脈麻醉用藥中被廣泛使用[9]。近年來,雖然存在大量Ⅰ~Ⅲ期臨床試驗(yàn)闡述瑞馬唑侖的有效性與安全性,但其上市后的確切療效仍缺乏高質(zhì)量的臨床研究[10]。為此,本研究探討丙泊酚、瑞馬唑侖兩者復(fù)合瑞芬太尼用于無痛胃鏡檢查的有效性和安全性,旨在為無痛胃鏡檢查提供科學(xué)、合理的麻醉方案。
本研究結(jié)果顯示,觀察組患者T2~T5時HR、MAP高于對照組,提示相較于丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉,瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉用于無痛胃鏡檢查術(shù)中更利于穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定,這與既往報(bào)道[11]一致,主要與瑞馬唑侖對患者機(jī)體呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制效應(yīng)較時間弱緊密相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者麻醉起效慢于丙泊酚,推測與丙泊酚脂溶性較瑞馬唑侖更高且分布更快有關(guān);但此結(jié)論與郭淼等[12]報(bào)道結(jié)論存在偏差,可能與瑞芬太尼劑量有關(guān)。此外,觀察組蘇醒時間短于對照組,可能與瑞馬唑侖時-量相關(guān)半衰期和終末半衰期均較丙泊酚更短有關(guān);而觀察組離院時間也短于對照組,可能是丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉蘇醒時間相對更長,導(dǎo)致其達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)的時間明顯延長。
本研究結(jié)果顯示,兩組患者呃逆、惡心嘔吐發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但觀察組患者低血壓風(fēng)險(xiǎn)低于對照組,分析原因,瑞馬唑侖與瑞芬太尼的協(xié)同作用可減少鎮(zhèn)靜藥劑量,減少低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);而觀察組患者體動反應(yīng)、低血壓、心動過緩、呼吸抑制、嗆咳、注射痛、術(shù)后夢境發(fā)生率低于對照組??赡苁侨瘃R唑侖對心肌收縮力的影響較丙泊酚更小,對HR具有輕微提高作用;同時,丙泊酚不僅具備外周血管擴(kuò)張作用,還存在直接抑制心臟的作用,可有效抑制頸動脈化學(xué)感受器對鉀離子、高碳酸血癥和低氧血癥的反應(yīng),故對循環(huán)呼吸抑制較為顯著,而瑞馬唑侖暫未見此機(jī)制。另外,瑞馬唑侖與瑞芬太尼的強(qiáng)效協(xié)同作用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng),且對循環(huán)影響小。此外,丙泊酚能通過誘導(dǎo)基底前腦膽堿神經(jīng)元激活來參與夢的生理活動。
綜上所述,瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉用于無痛胃鏡檢查術(shù)中利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,縮短蘇醒及離院時間,提高麻醉安全性。