賈 肜，王海江，顧順強(qiáng)，李華平

（1.武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，寧夏銀川 750004；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第989醫(yī)院平頂山院區(qū)麻醉科，河南平頂山 467000）

近年來，無痛胃鏡檢查術(shù)應(yīng)用日趨廣泛，常規(guī)采用的丙泊酚對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的抑制效應(yīng)較為明顯，可引發(fā)心律失常、低血壓、呼吸抑制等情況，同時(shí)注射痛較為顯著[1]。作為新型短效苯二氮?類γ-氨基丁酸A型受體激動(dòng)劑，瑞馬唑侖具有無蓄積、起效迅速、維持時(shí)間短、蘇醒時(shí)間短、無注射痛等特征；相較于丙泊酚，瑞馬唑侖用于無痛胃鏡檢查術(shù)中時(shí)，呼吸抑制、低血壓等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯下降[2]。但丙泊酚與瑞馬唑侖在臨床單獨(dú)使用過程中往往由于鎮(zhèn)靜不足，且個(gè)體使用劑量差異較大，常需與阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)合使用。瑞芬太尼是無痛胃鏡檢查常用的超短效阿片μ受體激動(dòng)藥，具有起效迅速、無蓄積、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，協(xié)同鎮(zhèn)靜藥物療效顯著，但目前關(guān)于丙泊酚、瑞馬唑侖均與瑞芬太尼復(fù)合使用時(shí)對(duì)無痛胃鏡檢查術(shù)安全性和有效性的影響仍缺乏高質(zhì)量的臨床報(bào)道[3]。為此，本研究旨在探究上述兩種麻醉方案應(yīng)用無痛胃鏡檢查術(shù)中的效果及安全性，為臨床安全用藥提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至12月武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院收治的100例擬行無痛胃鏡檢查術(shù)患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（50例，瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉）和對(duì)照組（50例，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉）。觀察組患者中男性32例，女性18例；年齡32～65歲，平 均 年 齡（50.87±11.35）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.40～26.00 kg/m2，平均BMI（22.62±1.97）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)24例。對(duì)照組患者中男性30例，女性20例；年 齡30～64歲，平 均 年 齡（51.10±10.73）歲；BMI 18.20～26.50 kg/m2，平均BMI（22.12± 2.35）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)22例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足無痛胃鏡檢查術(shù)指征[4]，且均為首次檢查，依從性較好，年齡≥18歲；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[5]為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究藥物過敏；②存在阿片類和苯二氮?類藥物長(zhǎng)期使用史；③哮喘、呼吸暫停睡眠綜合征；④肝腎功能與凝血功能不全；⑤妊娠或哺乳期患者。

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后均行靜脈血管通路開放，術(shù)前5 min采用達(dá)克羅寧膠漿（揚(yáng)子江藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041523，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）10 mL行口腔表面麻醉，予生命體征連續(xù)監(jiān)測(cè)和鼻導(dǎo)管吸氧（保持4 L/min）。靜脈注射瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg（以瑞芬太尼計(jì)）]0.25 μg/kg，隨后觀察組患者行瑞馬唑侖[江蘇恒瑞醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20190034，規(guī)格：36 mg（以瑞馬唑侖計(jì)）]0.3 mg/kg靜脈注射，對(duì)照組患者行丙泊酚（Aspen集團(tuán)公司，注冊(cè)證號(hào)H20171277，規(guī)格：20 mL∶200 mg）1.5 mg/kg靜脈注射。采用改良警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S）[6]指導(dǎo)胃鏡檢查。若改良OAA/S不超過3分，則開始胃鏡（奧林巴斯，型號(hào)：V70）操作。予相應(yīng)瑞馬唑侖或丙泊酚3 min時(shí)改良OAA/S仍不低于4分即為鎮(zhèn)靜失敗，補(bǔ)救丙泊酚以行胃鏡檢查。術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)時(shí)，觀察組和對(duì)照組分別靜脈注射瑞馬唑侖初始劑量的1/4和丙泊酚初始劑量的1/4，確保改良OAA/S不超過3分。若15 min內(nèi)有超過3次的追加仍無法確保足夠鎮(zhèn)靜視為鎮(zhèn)靜失敗，補(bǔ)救丙泊酚以繼續(xù)行胃鏡檢查。術(shù)中出現(xiàn)低血壓時(shí)，予去氧腎上腺素（上海禾豐制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021175，規(guī)格：1 mL∶10 mg）靜脈注射，40 μg/次；出現(xiàn)心動(dòng)過緩時(shí)，予阿托品（上海禾豐制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021172，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）靜脈注射，0.5 mg/次；出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)，予面罩加壓給氧或托下頜處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況。對(duì)兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）變化情況進(jìn)行記錄，包括T0（麻醉前）、T1（睫毛反射消失時(shí)）、T2（進(jìn)鏡時(shí)）、T3（操作至5 min時(shí)）、T4（退鏡時(shí)）、T5（麻醉蘇醒時(shí)）。②比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組患者鎮(zhèn)靜成功率、無痛胃鏡檢查時(shí)間（無痛胃鏡開始置入至退出的時(shí)間）、麻醉起效時(shí)間（給藥至眼瞼反射消失的時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（自最后一次給藥結(jié)束至改良OAA/S為5分的時(shí)間）、離院時(shí)間（使用鎮(zhèn)靜/麻醉后離院評(píng)分量表[7]，評(píng)分超過9分即可離院）。③比較兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括體動(dòng)反應(yīng)、低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、嗆咳、注射痛、呃逆、惡心、嘔吐、術(shù)后夢(mèng)境等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2或校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MBP比較 對(duì)于HR，兩組患者T1時(shí)間點(diǎn)低于T0時(shí)間點(diǎn)，T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)低于T0、T1時(shí)間點(diǎn)，T5時(shí)間點(diǎn)低于T0、T1時(shí)間點(diǎn)但高于T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于MAP，觀察組患者T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)低于T0、T1時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05），T5時(shí)間點(diǎn)高于T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)（P＜0.05）；而對(duì)照組患者T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)低于T0、T1時(shí)間點(diǎn)，T5時(shí)間點(diǎn)低于T0、T1時(shí)間點(diǎn)但高于T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者T2～T5時(shí)HR、MAP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR比較（次/min，x）

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP比較（mmHg，x）

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者麻醉起效時(shí)間慢于對(duì)照組，蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者鎮(zhèn)靜成功率、無痛胃鏡檢查時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者體動(dòng)反應(yīng)、低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、嗆咳、注射痛、術(shù)后夢(mèng)境發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者呃逆及惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

消化內(nèi)鏡診療麻醉在臨床常用的靜脈麻醉藥為丙泊酚，經(jīng)γ-氨基丁酸受體-氯離子復(fù)合物激活達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠效果，雖然其麻醉誘導(dǎo)起效快，但鎮(zhèn)痛作用欠佳，推注過快或劑量過大極易造成嚴(yán)重心搏驟停、心肌梗死、低氧血癥等并發(fā)癥，蘇醒質(zhì)量并不理想[8]。而瑞馬唑侖作為新型超短效γ-氨基丁酸A受體激動(dòng)藥，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制較輕、起效與代謝迅速、持續(xù)輸注未見蓄積，同時(shí)并不依賴肝腎功能，在門診靜脈麻醉用藥中被廣泛使用[9]。近年來，雖然存在大量Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗(yàn)闡述瑞馬唑侖的有效性與安全性，但其上市后的確切療效仍缺乏高質(zhì)量的臨床研究[10]。為此，本研究探討丙泊酚、瑞馬唑侖兩者復(fù)合瑞芬太尼用于無痛胃鏡檢查的有效性和安全性，旨在為無痛胃鏡檢查提供科學(xué)、合理的麻醉方案。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者T2～T5時(shí)HR、MAP高于對(duì)照組，提示相較于丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉，瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉用于無痛胃鏡檢查術(shù)中更利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，這與既往報(bào)道[11]一致，主要與瑞馬唑侖對(duì)患者機(jī)體呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制效應(yīng)較時(shí)間弱緊密相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者麻醉起效慢于丙泊酚，推測(cè)與丙泊酚脂溶性較瑞馬唑侖更高且分布更快有關(guān)；但此結(jié)論與郭淼等[12]報(bào)道結(jié)論存在偏差，可能與瑞芬太尼劑量有關(guān)。此外，觀察組蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，可能與瑞馬唑侖時(shí)-量相關(guān)半衰期和終末半衰期均較丙泊酚更短有關(guān)；而觀察組離院時(shí)間也短于對(duì)照組，可能是丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉蘇醒時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，導(dǎo)致其達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者呃逆、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者低血壓風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組，分析原因，瑞馬唑侖與瑞芬太尼的協(xié)同作用可減少鎮(zhèn)靜藥劑量，減少低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而觀察組患者體動(dòng)反應(yīng)、低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、嗆咳、注射痛、術(shù)后夢(mèng)境發(fā)生率低于對(duì)照組?？赡苁侨瘃R唑侖對(duì)心肌收縮力的影響較丙泊酚更小，對(duì)HR具有輕微提高作用；同時(shí)，丙泊酚不僅具備外周血管擴(kuò)張作用，還存在直接抑制心臟的作用，可有效抑制頸動(dòng)脈化學(xué)感受器對(duì)鉀離子、高碳酸血癥和低氧血癥的反應(yīng)，故對(duì)循環(huán)呼吸抑制較為顯著，而瑞馬唑侖暫未見此機(jī)制。另外，瑞馬唑侖與瑞芬太尼的強(qiáng)效協(xié)同作用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，且對(duì)循環(huán)影響小。此外，丙泊酚能通過誘導(dǎo)基底前腦膽堿神經(jīng)元激活來參與夢(mèng)的生理活動(dòng)。

綜上所述，瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉用于無痛胃鏡檢查術(shù)中利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，縮短蘇醒及離院時(shí)間，提高麻醉安全性。