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        瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼對(duì)無(wú)痛胃鏡檢查安全性的影響研究

        2022-09-26 08:03:38王海江顧順強(qiáng)李華平
        大醫(yī)生 2022年17期
        關(guān)鍵詞:瑞馬丙泊酚胃鏡

        賈 肜,王海江,顧順強(qiáng),李華平

        (1.武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科,寧夏銀川 750004;2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第989醫(yī)院平頂山院區(qū)麻醉科,河南平頂山 467000)

        近年來(lái),無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)應(yīng)用日趨廣泛,常規(guī)采用的丙泊酚對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的抑制效應(yīng)較為明顯,可引發(fā)心律失常、低血壓、呼吸抑制等情況,同時(shí)注射痛較為顯著[1]。作為新型短效苯二氮?類γ-氨基丁酸A型受體激動(dòng)劑,瑞馬唑侖具有無(wú)蓄積、起效迅速、維持時(shí)間短、蘇醒時(shí)間短、無(wú)注射痛等特征;相較于丙泊酚,瑞馬唑侖用于無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)中時(shí),呼吸抑制、低血壓等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯下降[2]。但丙泊酚與瑞馬唑侖在臨床單獨(dú)使用過(guò)程中往往由于鎮(zhèn)靜不足,且個(gè)體使用劑量差異較大,常需與阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)合使用。瑞芬太尼是無(wú)痛胃鏡檢查常用的超短效阿片μ受體激動(dòng)藥,具有起效迅速、無(wú)蓄積、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),協(xié)同鎮(zhèn)靜藥物療效顯著,但目前關(guān)于丙泊酚、瑞馬唑侖均與瑞芬太尼復(fù)合使用時(shí)對(duì)無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)安全性和有效性的影響仍缺乏高質(zhì)量的臨床報(bào)道[3]。為此,本研究旨在探究上述兩種麻醉方案應(yīng)用無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)中的效果及安全性,為臨床安全用藥提供指導(dǎo)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2021年1月至12月武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院收治的100例擬行無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(50例,瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉)和對(duì)照組(50例,丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉)。觀察組患者中男性32例,女性18例;年齡32~65歲,平 均 年 齡(50.87±11.35)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.40~26.00 kg/m2,平均BMI(22.62±1.97)kg/m2;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)26例,Ⅱ級(jí)24例。對(duì)照組患者中男性30例,女性20例;年 齡30~64歲,平 均 年 齡(51.10±10.73)歲;BMI 18.20~26.50 kg/m2,平均BMI(22.12± 2.35)kg/m2;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)28例,Ⅱ級(jí)22例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)武警寧夏總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①滿足無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)指征[4],且均為首次檢查,依從性較好,年齡≥18歲;②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[5]為Ⅰ~Ⅱ級(jí);③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)本研究藥物過(guò)敏;②存在阿片類和苯二氮?類藥物長(zhǎng)期使用史;③哮喘、呼吸暫停睡眠綜合征;④肝腎功能與凝血功能不全;⑤妊娠或哺乳期患者。

        1.2 麻醉方法 兩組患者入室后均行靜脈血管通路開(kāi)放,術(shù)前5 min采用達(dá)克羅寧膠漿(揚(yáng)子江藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20041523,規(guī)格:10 mL∶0.1 g)10 mL行口腔表面麻醉,予生命體征連續(xù)監(jiān)測(cè)和鼻導(dǎo)管吸氧(保持4 L/min)。靜脈注射瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199,規(guī)格:2 mg(以瑞芬太尼計(jì))]0.25 μg/kg,隨后觀察組患者行瑞馬唑侖[江蘇恒瑞醫(yī)藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H20190034,規(guī)格:36 mg(以瑞馬唑侖計(jì))]0.3 mg/kg靜脈注射,對(duì)照組患者行丙泊酚(Aspen集團(tuán)公司,注冊(cè)證號(hào)H20171277,規(guī)格:20 mL∶200 mg)1.5 mg/kg靜脈注射。采用改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)[6]指導(dǎo)胃鏡檢查。若改良OAA/S不超過(guò)3分,則開(kāi)始胃鏡(奧林巴斯,型號(hào):V70)操作。予相應(yīng)瑞馬唑侖或丙泊酚3 min時(shí)改良OAA/S仍不低于4分即為鎮(zhèn)靜失敗,補(bǔ)救丙泊酚以行胃鏡檢查。術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)時(shí),觀察組和對(duì)照組分別靜脈注射瑞馬唑侖初始劑量的1/4和丙泊酚初始劑量的1/4,確保改良OAA/S不超過(guò)3分。若15 min內(nèi)有超過(guò)3次的追加仍無(wú)法確保足夠鎮(zhèn)靜視為鎮(zhèn)靜失敗,補(bǔ)救丙泊酚以繼續(xù)行胃鏡檢查。術(shù)中出現(xiàn)低血壓時(shí),予去氧腎上腺素(上海禾豐制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H31021175,規(guī)格:1 mL∶10 mg)靜脈注射,40 μg/次;出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩時(shí),予阿托品(上海禾豐制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H31021172,規(guī)格:1 mL∶0.5 mg)靜脈注射,0.5 mg/次;出現(xiàn)呼吸抑制時(shí),予面罩加壓給氧或托下頜處理。

        1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況。對(duì)兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化情況進(jìn)行記錄,包括T0(麻醉前)、T1(睫毛反射消失時(shí))、T2(進(jìn)鏡時(shí))、T3(操作至5 min時(shí))、T4(退鏡時(shí))、T5(麻醉蘇醒時(shí))。②比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組患者鎮(zhèn)靜成功率、無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)間(無(wú)痛胃鏡開(kāi)始置入至退出的時(shí)間)、麻醉起效時(shí)間(給藥至眼瞼反射消失的時(shí)間)、蘇醒時(shí)間(自最后一次給藥結(jié)束至改良OAA/S為5分的時(shí)間)、離院時(shí)間(使用鎮(zhèn)靜/麻醉后離院評(píng)分量表[7],評(píng)分超過(guò)9分即可離院)。③比較兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括體動(dòng)反應(yīng)、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、嗆咳、注射痛、呃逆、惡心、嘔吐、術(shù)后夢(mèng)境等。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較采用χ2或校正χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MBP比較 對(duì)于HR,兩組患者T1時(shí)間點(diǎn)低于T0時(shí)間點(diǎn),T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)低于T0、T1時(shí)間點(diǎn),T5時(shí)間點(diǎn)低于T0、T1時(shí)間點(diǎn)但高于T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于MAP,觀察組患者T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)低于T0、T1時(shí)間點(diǎn)(P<0.05),T5時(shí)間點(diǎn)高于T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)(P<0.05);而對(duì)照組患者T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)低于T0、T1時(shí)間點(diǎn),T5時(shí)間點(diǎn)低于T0、T1時(shí)間點(diǎn)但高于T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者T2~T5時(shí)HR、MAP高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1、表2。

        表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR比較(次/min,x)

        表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP比較(mmHg,x)

        2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者麻醉起效時(shí)間慢于對(duì)照組,蘇醒時(shí)間和離院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者鎮(zhèn)靜成功率、無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

        表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

        2.3 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者體動(dòng)反應(yīng)、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、嗆咳、注射痛、術(shù)后夢(mèng)境發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者呃逆及惡心、嘔吐發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

        表4 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

        3 討論

        消化內(nèi)鏡診療麻醉在臨床常用的靜脈麻醉藥為丙泊酚,經(jīng)γ-氨基丁酸受體-氯離子復(fù)合物激活達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠效果,雖然其麻醉誘導(dǎo)起效快,但鎮(zhèn)痛作用欠佳,推注過(guò)快或劑量過(guò)大極易造成嚴(yán)重心搏驟停、心肌梗死、低氧血癥等并發(fā)癥,蘇醒質(zhì)量并不理想[8]。而瑞馬唑侖作為新型超短效γ-氨基丁酸A受體激動(dòng)藥,對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制較輕、起效與代謝迅速、持續(xù)輸注未見(jiàn)蓄積,同時(shí)并不依賴肝腎功能,在門診靜脈麻醉用藥中被廣泛使用[9]。近年來(lái),雖然存在大量Ⅰ~Ⅲ期臨床試驗(yàn)闡述瑞馬唑侖的有效性與安全性,但其上市后的確切療效仍缺乏高質(zhì)量的臨床研究[10]。為此,本研究探討丙泊酚、瑞馬唑侖兩者復(fù)合瑞芬太尼用于無(wú)痛胃鏡檢查的有效性和安全性,旨在為無(wú)痛胃鏡檢查提供科學(xué)、合理的麻醉方案。

        本研究結(jié)果顯示,觀察組患者T2~T5時(shí)HR、MAP高于對(duì)照組,提示相較于丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉,瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉用于無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)中更利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,這與既往報(bào)道[11]一致,主要與瑞馬唑侖對(duì)患者機(jī)體呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制效應(yīng)較時(shí)間弱緊密相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者麻醉起效慢于丙泊酚,推測(cè)與丙泊酚脂溶性較瑞馬唑侖更高且分布更快有關(guān);但此結(jié)論與郭淼等[12]報(bào)道結(jié)論存在偏差,可能與瑞芬太尼劑量有關(guān)。此外,觀察組蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組,可能與瑞馬唑侖時(shí)-量相關(guān)半衰期和終末半衰期均較丙泊酚更短有關(guān);而觀察組離院時(shí)間也短于對(duì)照組,可能是丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉蘇醒時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng),導(dǎo)致其達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

        本研究結(jié)果顯示,兩組患者呃逆、惡心嘔吐發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但觀察組患者低血壓風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組,分析原因,瑞馬唑侖與瑞芬太尼的協(xié)同作用可減少鎮(zhèn)靜藥劑量,減少低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);而觀察組患者體動(dòng)反應(yīng)、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制、嗆咳、注射痛、術(shù)后夢(mèng)境發(fā)生率低于對(duì)照組??赡苁侨瘃R唑侖對(duì)心肌收縮力的影響較丙泊酚更小,對(duì)HR具有輕微提高作用;同時(shí),丙泊酚不僅具備外周血管擴(kuò)張作用,還存在直接抑制心臟的作用,可有效抑制頸動(dòng)脈化學(xué)感受器對(duì)鉀離子、高碳酸血癥和低氧血癥的反應(yīng),故對(duì)循環(huán)呼吸抑制較為顯著,而瑞馬唑侖暫未見(jiàn)此機(jī)制。另外,瑞馬唑侖與瑞芬太尼的強(qiáng)效協(xié)同作用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng),且對(duì)循環(huán)影響小。此外,丙泊酚能通過(guò)誘導(dǎo)基底前腦膽堿神經(jīng)元激活來(lái)參與夢(mèng)的生理活動(dòng)。

        綜上所述,瑞馬唑侖復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉用于無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)中利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,縮短蘇醒及離院時(shí)間,提高麻醉安全性。

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