金?？?/p>

（揚州洪泉醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇揚州 225235）

膿毒性休克是一種血管擴張性休克，是發(fā)病人數(shù)較多的急癥之一，若救治不及時可能導致患者死亡[1]。膿毒性休克患者在心血管功能方面存在障礙，不能保證有效循環(huán)血量，因此，在治療早期，一般對膿毒性休克患者給予補液措施進行液體復蘇[2]。而膿毒癥患者在進行液體復蘇后仍使用血管加壓藥來維持血壓等指標。去甲腎上腺素是抗休克的血管活性藥，多用于急性低血壓和周圍血管擴張引起的休克等。有研究發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素能夠收縮外周血管引起供血量增加，從而升高血壓[3]。目前有關應用去甲腎上腺素治療膿毒性休克的研究主要分布于其劑量及聯(lián)合其他藥物的療效方面，而對去甲腎上腺素的最佳使用時機研究較少。因此，本研究對不同時機接受去甲腎上腺素治療的膿毒性休克患者進行研究，探索應用去甲腎上腺素治療膿毒性休克的合理時機，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年8月?lián)P州洪泉醫(yī)院收治的56例膿毒性休克患者為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)去甲腎上腺素應用時機的不同分為A組（19例，補液后1 h接受去甲腎上腺素治療）、B組（19例，補液后2 h接受去甲腎上腺素治療）和C組（18例，補液后3 h接受去甲腎上腺素治療）。A組患者中男性10例，女性9例；年齡35～75歲，平均年齡（55.16±9.24）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～25 kg/m2，平 均BMI（21.68±2.27）kg/m2；基礎病類型：腹腔感染5例，肺部感染7例，消化道感染7例。B組患者中男性12例，女性7例；年齡35～74歲，平均年齡（54.71±9.16）歲；BMI 18～24 kg/m2，平 均BMI（21.17±2.12）kg/m2；基礎病類型：腹腔感染6例，肺部感染7例，消化道感染6例。C組患者中男性12例，女性6例；年齡34～74歲，平均年齡（54.68±9.27）歲；BMI 19～24 kg/m2，平 均BMI（21.62±2.23）kg/m2；基礎病類型：腹腔感染5例，肺部感染7例，消化道感染6例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)揚州洪泉醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。診斷標準：參照《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[4]中膿毒性休克的診斷標準。納入標準：①符合上述診斷標準者；②年齡為35～75歲。排除標準：①治療前兩周內(nèi)進行過相關治療的患者；②患有惡性腫瘤患者；③身體其他部位有活動性感染患者；④妊娠期患者；⑤心、肝、腎等器官功能不全或有相關病史者；⑥對本研究藥物過敏者。

1.2 研究方法 3組患者均給予相同抗感染、吸氧等基礎干預。3組患者均輸注30 mL/kg晶體液即醋酸鈉林格注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20150050，規(guī)格：500 mL）進行液體復蘇，液體復蘇期間密切監(jiān)測患者血流動力學指標。復蘇后，3組患者均行靜脈滴注去甲腎上腺素（山東新華制藥股份有限公司，國藥準字H37020635，規(guī)格：1 mL∶2 mg），初始劑量為0.2 μg/（kg·min），之后根據(jù)平均動脈壓（MAP）水平逐漸調(diào)整劑量為0.05～1.00 μg/（kg·min），將去甲腎上腺素溶于50 mL濃度為5%的葡萄糖注射液中行靜脈滴注，維 持MAP≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。治療期間，依據(jù)患者出血量等控制低分子肝素鈉劑量，并依據(jù)患者脫水量等設置超濾量。3組患者均治療7 d。

1.3 觀察指標 ①比較3組患者血流動力學指標。采用PICCO監(jiān)測儀（北京世茂醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司，型號：PC8100）檢測3組患者使用去甲腎上腺素后MAP為65 mmHg時的血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、全心舒張末期容量指數(shù)（GEDVI）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、心臟指數(shù)（CI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）。②比較3組患者代謝水平及ICU平均住院時長。采用血氣生化分析儀（深圳市理邦精密儀器股份有限公司，型號：i15）檢測3組患者乳酸（Lac）含量，并計算3組患者Lac清除率，Lac清除率為初始Lac濃度和觀察點Lac濃度的差值與初始乳酸濃度的比值。記錄3組患者尿量（UV）、ICU平均住院時長。③比較3組患者28 d存活率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，多個樣本率的多重比較采用χ2檢驗（Bonferroni校正）。除Bonferroni校正外，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者血流動力學指標比較 3組患者GEDVI、CI、SVRI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；C組患者EVLWI、CVP水平顯著高于A組、B組，B組患者CVP水平顯著高于A組，HR水平顯著低于A組、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者血流動力學指標比較

表1 3組患者血流動力學指標比較

注：EVLWI：血管外肺水指數(shù)；GEDVI：全心舒張末期容量指數(shù)；CVP：中心靜脈壓；HR：心率；CI：心臟指數(shù)；SVRI：外周血管阻力指數(shù)。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù) EVLWI(mL/kg) GEDVI(mL/kg) CVP(mmHg) HR(次/min) CI[mL/(s·m2)] SVRI[kPa·s/(L·m2)]A組 19 9.81±0.36 720.65±17.94 8.21±0.53 112.73±13.46 3.73±0.46 1424.67±85.69 B組 19 10.03±0.44 725.36±12.38 9.59±0.62 86.81±5.37 3.81±0.27 1415.09±75.52 C組 18 11.96±1.17 731.49±12.47 13.46±1.57 118.68±26.68 3.72±0.35 1429.57±69.97 F值 46.726 2.580 133.817 17.938 0.336 0.169 P值 0.022 0.085 0.003 0.035 0.716 0.845

2.2 3組患者代謝水平及ICU平均住院時長比較 B組患者Lac清除率、UV水平顯著高于A組、C組，ICU平均住院時長顯著少于A組、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者代謝水平及ICU平均住院時長比較

表2 3組患者代謝水平及ICU平均住院時長比較

注：Lac：乳酸；UV：尿量。

組別例數(shù) Lac清除率[μmol/(L·h)]UV[(mL/(kg·h)]ICU平均住院時間(d)A組19 0.42±0.06 0.31±0.04 6.62±1.53 B組19 1.41±0.33 0.41±0.05 4.62±0.65 C組18 0.49±0.09 0.32±0.06 7.13±1.47 F值 141.122 22.484 20.179 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 3組患者28 d存活率比較 B組患者28 d存活率高于C組和A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者28 d存活率比較 [例(%)]

3 討論

膿毒性休克又名感染性休克，是由于病原微生物及毒素入侵血液循環(huán)系統(tǒng)、損害機體免疫功能引起的全身炎癥綜合征，是死亡率較高的一種急癥，因此，對于膿毒性休克患者的救治十分重要[5]。目前臨床上救治膿毒性休克患者的早期措施是給予補液進行液體復蘇，并根據(jù)患者血壓、HR和UV調(diào)整劑量[6]。患者補液充足后若血壓仍處于較低水平，可以應用去甲腎上腺素靜脈滴注使其MAP≥65 mmHg[7]。去甲腎上腺素作為常用血管活性藥物，具有收縮心肌、增加心排血量等效果。通過去甲腎上腺素的應用，能夠保證患者體內(nèi)有效血量循環(huán)，從而減輕膿毒性休克癥狀。

本研究結果顯示，C組患者EVLWI、CVP水平顯著高于A組、B組，B組患者CVP水平顯著高于A組，B組患者HR水平顯著低于A組、C組，提示補液后2 h使用去甲腎上腺素能夠在正常范圍內(nèi)改善血流動力學指標，同時減輕患者負荷。EVLWI是臨床用以評估肺水容量的指標。膿毒性休克患者毛細血管通透性升高，導致肺水容量升高，且膿毒性休克患者心功能存在障礙，在液體復蘇過程中不能保證體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)的有效運作，出現(xiàn)高靜水壓，從而造成肺水容量升高，對患者生命造成威脅[8]。去甲腎上腺素作為α受體激動藥，可以使α受體表達水平升高，收縮小動脈和小靜脈血管，引起外周阻力增大，使血壓升高，增加心輸出量，同時能夠激發(fā)β1受體活性，增強心肌收縮力，提高心率[9]。α受體表達升高導致血管收縮的范圍很廣，包括皮膚、腎小球、腦部等[10]。通過這一機制，去甲腎上腺素能夠改善并穩(wěn)定患者體內(nèi)血流動力學相關指標，促進體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)，從而減輕膿毒性休克癥狀。

另外，本研究結果顯示，B組患者Lac清除率、UV水平顯著高于A組、C組，ICU平均住院時長顯著少于A組、C組，提示補液后2 h使用去甲腎上腺素能夠有效提高Lac清除率并縮短住院時長。Lac是糖類無氧代謝的產(chǎn)物，當組織缺血、缺氧時，無氧代謝增加，體內(nèi)Lac含量就會升高[11]。而膿毒性休克患者心功能存在障礙，周圍循環(huán)受阻，導致體內(nèi)組織缺氧、缺血，從而造成體內(nèi)Lac水平增多[12]。而去甲腎上腺素能夠改善血流動力學指標，促進體內(nèi)血流循環(huán)，從而為組織供氧，降低Lac濃度。本研究對3組患者28 d存活率進行觀察，結果顯示B組患者存活率顯著高于A組、C組，提示補液后2 h使用去甲腎上腺素能夠有效提高患者存活率，改善患者短期預后。

綜上所述，膿毒性休克患者在進行液體復蘇后2 h使用去甲腎上腺素能夠有效改善血流動力學相關指標及乳酸清除率，同時縮短患者住院時長，提高短期存活率。