季 良，屈陳江，王 率，梁慶余

（張家港市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇蘇州 215600）

胃癌是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，可采取全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)進(jìn)行病灶切除和淋巴結(jié)清掃，該術(shù)也因具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用[1]。目前，根治術(shù)后消化道重建可采取畢羅Ⅰ氏（Billroth-Ⅰ）、Billroth-Ⅱ及非離斷式空腸吻合術(shù)（Rouxen-Y）吻合術(shù)[2-3]，3種吻合術(shù)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，采取何種方式進(jìn)行消化道重建尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?；诖?，本研究比較Billroth-Ⅰ、Ⅱ及非離斷式Rouxen-Y用于完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的效果，為臨床手術(shù)方案的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2021年4月張家港市第一人民醫(yī)院進(jìn)行全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的88例胃癌患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)采取術(shù)式的不同分為A組（31例，采取Billroth-Ⅰ式吻合術(shù)）、B組（30例，采取Billroth-Ⅱ式吻合術(shù)）和C組（27例，采取非離斷式Rouxen-Y吻合術(shù)）。A組患者中男性16例，女性15例；年齡51～72歲，平均年齡（61.25±8.21）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～25 kg/m2，平均BMI（22.15±2.67）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期15例，Ⅲ期9例；功能狀態(tài)（KPS）評(píng)分70～91分，平均KPS評(píng)分（81.34±8.62）分。B組患者中男性17例，女性13例；年齡52～71歲，平均年齡（60.84±7.95）歲；BMI 19～25 kg/m2，平 均BMI（21.74±2.58）kg/m2；TNM分 期：Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例；KPS評(píng)分72～90分，平均KPS評(píng)分（80.46±7.97）分。C組患者中男性15例，女性12例；年齡51～70歲，平均年齡（59.88±7.68）歲；BMI 19～25 kg/m2，平均BMI（21.91±2.69）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期14例，Ⅲ期分7例；KPS評(píng)分71～91分，平均KPS評(píng)分（81.03±8.53）分。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)張家港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》[4]中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)明確診斷為胃癌；②患者年齡18～85歲；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受本研究手術(shù)方案；②嚴(yán)重心肺功能不全；③術(shù)前采取化放療、中醫(yī)治療者；④嚴(yán)重的藥物過敏史；⑤嚴(yán)重凝血功能障礙；⑥胃癌轉(zhuǎn)移或合并有其他部位惡性腫瘤。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行白蛋白、血紅蛋白水平檢測(cè)，如白蛋白＜25 g/L或血紅蛋白＜70 g/L，行則采取相應(yīng)措施進(jìn)行糾正。3組患者均于術(shù)前1 d流質(zhì)飲食、清潔胃腸道，術(shù)前1 h常規(guī)使用抗生素?；颊呷⊙雠P位，行全身麻醉，雙手放于身體兩側(cè)，雙腿并攏放于右側(cè)腳架，對(duì)其四肢進(jìn)行固定，手術(shù)操作者、扶腹腔鏡者位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，使用氣腹針建立氣腹并維持15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的氣壓，置入Trocar（盈泰醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：YTTC-65A-A）插入腹腔鏡對(duì)癌癥播散轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行探查，確認(rèn)無轉(zhuǎn)移病灶后，采用5孔法進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)《腹腔鏡胃癌手術(shù)規(guī)范化實(shí)施的策略與技術(shù)》[5]切除遠(yuǎn)端胃、清掃淋巴結(jié)。A組患者采取Billroth-Ⅰ吻合術(shù)，使用直線切割吻合器（山東健護(hù)醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：P-DC-40B）將十二指腸和殘胃進(jìn)行“一”字形吻合，即胃十二指腸吻合。B組患者采取Billroth-Ⅱ吻合術(shù)，使用直線切割吻合器切割游離十二指腸，胃大彎作一切口，屈氏韌帶（Treitz韌帶）后15～20 cm處找到空腸并切開一個(gè)小孔，通過該小孔使用直線切割吻合器上提空腸，直線切割吻合器吻合殘胃大彎與空腸，展平該吻合并置入閉合器。C組患者采取非離斷式Rouxen-Y吻合術(shù)，封閉十二指腸殘端，于Treitz韌帶后15～20 cm處空腸對(duì)腸系膜緣和殘胃大彎側(cè)使用直線切割吻合器行胃空腸側(cè)側(cè)吻合，距空腸吻合下20 cm的輸入襻空腸與距此45～55 cm的輸出襻空腸再次以直線切割吻合器行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合，完成重建。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較3組患者圍術(shù)期指標(biāo)。圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排期時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間、消化道重建時(shí)間。②比較3組患者手術(shù)前后炎癥因子水平。于手術(shù)前后采集患者空腹靜脈血5 mL，進(jìn)行離心操作（3 000 r/min，10 min），取上清液，用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒由上海撫生實(shí)業(yè)提供。③比較3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括吻合口瘺、胸腔積液、腸梗阻、導(dǎo)管相關(guān)感染、腹內(nèi)疝。④比較3組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪12個(gè)月，比較3組患者膽汁反流、傾倒綜合征、吻合口潰瘍等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；多組間比較行方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 3組患者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組患者手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間長(zhǎng)于A組、B組，術(shù)中出血量大于A組、B組，術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間短于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

表1 3組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后排氣時(shí)間(min)進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間(d)消化道重建時(shí)間(min)A組 31 191.63±16.84 10.11±2.13 77.31±10.31 3.11±0.84 4.16±0.85 53.46±11.39 B組 30 211.03±30.01 10.93±2.24 79.35±10.65 3.02±0.74 4.11±0.71 31.55±7.25 C組 27 253.91±35.16 9.71±2.03 129.85±20.97 2.64±0.46 3.68±0.66 60.88±15.98 F值 36.789 2.441 118.102 3.512 3.498 47.645 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 3組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較 3組患者術(shù)后CRP、IL-6、TNF-α水平明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組患者術(shù)后CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 3組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較

表2 3組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別例數(shù) CRP(mg/L) IL-6(pg/mL) TNF-α(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A組 31 3.08±0.74 29.58±4.32* 5.79±0.54 110.94±11.95* 15.64±2.05 313.05±52.06*B組 30 3.16±0.85 30.11±4.51* 6.04±0.66 113.05±12.65* 15.15±1.93 314.85±51.33*C組 27 3.11±0.81 31.25±4.74* 5.82±0.61 112.08±12.13* 16.04±2.41 318.72±53.87*F值 0.077 1.016 1.525 0.227 1.253 0.087 P值 0.926 0.366 0.223 0.797 0.291 0.917

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 3組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 C組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 3組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

胃癌是常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率僅次于肺癌[6]。微創(chuàng)觀念的普及與腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步使全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)成為胃下部腫瘤的主要術(shù)式，但遠(yuǎn)端胃部切除后所導(dǎo)致的生理解剖學(xué)變化也導(dǎo)致了一系列胃腸道并發(fā)癥，使患者術(shù)后生活質(zhì)量下降[7-8]。Billroth-Ⅰ、Ⅱ及Rouxen-Y術(shù)均為消化道重建術(shù)式，均有其優(yōu)缺點(diǎn)，本研究針對(duì)3種術(shù)式的應(yīng)用價(jià)值展開研究。

本研究結(jié)果顯示，C組患者手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間長(zhǎng)于A組、B組，術(shù)中出血量大于A組、B組，術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)間短于A組、B組，提示非離斷式Rouxen-Y手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較好。分析原因，Billroth-Ⅰ、Ⅱ式更為貼合正常解剖生理結(jié)構(gòu)，Billroth-Ⅱ式吻合口無張力的優(yōu)勢(shì)更明顯，且不受病灶直徑影響，操作方便，Rouxen-Y術(shù)操作較為復(fù)雜，小腸系膜弓的游離和延長(zhǎng)為其手術(shù)難點(diǎn)[9]，空腸-空腸吻合也使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血量增多。但Billroth-Ⅰ式需行多次切割與閉合，Billroth-Ⅱ式因改變正常食物通道路徑而使患者術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較慢，因此，Rouxen-Y術(shù)恢復(fù)相對(duì)較快，與費(fèi)挺等[10]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)后CRP、IL-6、TNF-α水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但C組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組和B組，提示Rouxen-Y遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著較低，分析原因，Rouxen-Y術(shù)同樣具有吻合口無張力的優(yōu)勢(shì)，不受殘胃大小限制，因此，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較低，與武四化等[11]研究一致。

綜上所述，Billroth-Ⅰ、Ⅱ及Rouxen-Y術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，但Rouxen-Y手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間較長(zhǎng)但遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著較低。因此，進(jìn)行消化道重建時(shí)應(yīng)根據(jù)患者腫瘤位置、直徑等多種因素綜合考慮。