廖志浩，魏合偉，陳 希，萬 雷，葉國強(qiáng)，劉治軍，鄭維蓬，陳 勝

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510240）

肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方的肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌肌腱組織的總稱，其功能主要是上臂外展過程時(shí)使肱骨頭向關(guān)節(jié)盂方向牽拉，維持肱骨頭和關(guān)節(jié)盂成為中心支點(diǎn)的作用[1]。當(dāng)肩袖損傷時(shí)，將減弱上臂外展功能?，F(xiàn)今普遍認(rèn)為，肩峰的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常將使肩袖組織長期遭受肩峰下的撞擊、磨損而引起退變。本研究通過對(duì)肩袖損傷患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，并對(duì)不同中醫(yī)證型肩袖損傷患者的關(guān)節(jié)鏡下肩峰形態(tài)進(jìn)行Bigliani分類[2]，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，探討不同中醫(yī)證型的肩袖損傷與不同的肩峰形態(tài)之間的互相影響，并為早期行肩袖修補(bǔ)和肩峰成形術(shù)的必要性提供客觀依據(jù)；同時(shí)也闡明了“筋”與“骨”的互相影響，從而引起大家對(duì)“筋骨并重”[3]理念的重視。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年6月～2019年6月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科的肩袖損傷患者60例，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，將患者分為氣滯血瘀組、血不榮筋組、肝腎虧虛組各20例。所有患者均行肩關(guān)節(jié)正位、Y形位、MRⅠ，以及在行關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修補(bǔ)術(shù)時(shí)鏡檢肩峰形態(tài)情況。

1.2 診斷與辨證標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]肱骨大結(jié)節(jié)處或肩峰下區(qū)域壓痛陽性，夜間疼痛加重；肩關(guān)節(jié)外展、上舉活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)或有摩擦音；肩墜落試驗(yàn)陰性，疼痛弧征陽性；肩關(guān)節(jié)MRⅠ提示肩袖損傷。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)筋傷學(xué)》[5]中的有關(guān)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，分別辨證為氣滯血瘀型、肝腎虧虛型、血不榮筋型3型。氣滯血瘀證：肩部腫脹、或有皮下瘀血，刺痛不移，夜間痛劇，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；舌暗紅、脈弦澀。肝腎虧虛證：肩部萎軟無力，活動(dòng)受限，肌肉萎縮；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。血不榮筋證：肌萎筋緩，肩部活動(dòng)乏力，面色蒼白少華；舌淡苔少，脈細(xì)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡20～80歲，性別不限；③患者充分知情，并同意參加鏡下研究，簽署相關(guān)同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心腦血管、腎病等；②合并肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)已融合或僵硬、無法活動(dòng)者；③局部有皮膚感染、骨髓炎等；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤既往對(duì)本研究所使用的藥物過敏者。

1.4 方法 患者入院后，由兩名高級(jí)職稱醫(yī)師參照《中醫(yī)筋傷學(xué)》及患者臨床癥狀、體征，四診合參，對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，并將辨證結(jié)果分為氣滯血瘀型、血不榮筋型、肝腎虧虛型3種證型。患肩于術(shù)前進(jìn)行肩關(guān)節(jié)X片正位、Y形位、磁共振檢查?；颊呷敉瑫r(shí)存在雙側(cè)肩袖損傷，只治療較重的一側(cè)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 Bigliani分類 如圖1，Ⅰ型為扁平型（特點(diǎn)：肩峰下緣光滑，肩峰平直）、ⅠⅠ型為彎曲型（特點(diǎn)：肩峰下緣為弧形，凸面向上，尖端圓鈍光滑）、ⅠⅠⅠ型為鉤型（特點(diǎn)：肩峰下緣不光滑，末端鉤狀突起）。

圖1 肩峰形態(tài)Bigliani分類

1.5.2 肩峰指數(shù) 如圖2，患者肩關(guān)節(jié)正位X片上測量肩胛盂平面到肩峰外緣之間的距離GA和肩胛盂平面到肱骨頭外側(cè)面之間的距離GH。肩峰指數(shù)AⅠ=GA/GH。

圖2 肩峰指數(shù)的測量

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采集數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)符合正態(tài)分布及方差齊性數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；對(duì)不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 表1結(jié)果顯示：各證型組間男女性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。年齡方面，氣滯血瘀組低于血不榮筋組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；氣滯血瘀組低于肝腎虧虛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；血不榮筋組與肝腎虧虛組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；病程方面，氣滯血瘀型肩袖損傷的平均病程較肝腎虧虛型短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而血不榮筋型的平均病程較肝腎虧虛型短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3種證型患者一般資料比較（f，±s）

表1 3種證型患者一般資料比較（f，±s）

注：與血不榮筋組比較，⑴P＜0.01；與肝腎虧虛組比較，⑵P＜0.01

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2.2肩峰形態(tài) 表2、表3和圖3顯示：根據(jù)Bigliani分類，氣滯血瘀型患者以Ⅰ型和Ⅱ型肩峰為主，分別占35%、60%；血不榮筋型患者以Ⅱ型肩峰為主，占70%；肝腎虧虛型患者以Ⅱ型和Ⅲ型肩峰為主，分別占35%、45%；3種證型患者的肩峰形態(tài)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。經(jīng)LSD檢驗(yàn)多重比較發(fā)現(xiàn)，肝腎虧虛型患者的肩袖損傷合并肩峰形態(tài)異常程度較氣滯血瘀型和血不榮筋型均嚴(yán)重，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 3種證型患者Bigliani分類情況比較（n/例）

表3 肝腎虧虛型與其余兩種證型的肩峰增生程度LSD檢驗(yàn)結(jié)果

圖3 鏡下的肩峰形態(tài)

2.3 肩峰指數(shù) 表4、表5結(jié)果顯示：3種證型患者的肩峰指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。經(jīng)LSD檢驗(yàn)多重比較發(fā)現(xiàn)，肝腎虧虛型患者的肩袖指數(shù)較氣滯血瘀型和血不榮筋型均高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明肝腎虧虛型患者的肩峰增生程度表現(xiàn)最為嚴(yán)重。

表4 3種證型患者的肩峰指數(shù)比較（±s，n=20）

表4 3種證型患者的肩峰指數(shù)比較（±s，n=20）

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表5 肝腎虧虛型與其余兩種證型的肩峰指數(shù)的LSD檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

肩袖損傷當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)中肢體經(jīng)絡(luò)病癥中“痹證”。《醫(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為肩痛多由于局部經(jīng)筋受損，血瘀肩中，氣機(jī)不暢，不通則痛。而《素問·上古天真論》曰：“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)。”肝主筋，若肝血盈滿，則筋健壯；腎主骨，若腎精充足，則骨剛強(qiáng)。另外，若血不榮筋，不榮則痛，而正氣不足，外邪易乘虛而入則發(fā)為此病，因此可分為氣滯血瘀、血不榮筋、肝腎虧虛3種證型。

“筋骨并重”的思想在清代《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中即有體現(xiàn)。筋是聯(lián)絡(luò)的紐帶，是肢體活動(dòng)的動(dòng)力；骨為全身之支架，起負(fù)重作用[6]。筋傷后，骨干缺乏連接，易致活動(dòng)受限，廢用性骨萎，而筋傷后的異?；顒?dòng)易使骨干間撞擊，磨損骨頭并導(dǎo)致骨質(zhì)增生。而骨折時(shí)，暴力常同時(shí)導(dǎo)致軟組織拉傷，而手法復(fù)位或手術(shù)更加使創(chuàng)傷加重，隨即出現(xiàn)一系列的僵硬、粘連、萎縮、攣縮、腫脹等。因此，傷筋可動(dòng)骨，動(dòng)骨可傷筋，兩者有密不可分的聯(lián)系，并可相互影響。這就要求在診斷和治療中一定要把筋傷和骨傷放在同等重要的位置上，相互兼顧，缺一不可，故須把“筋骨同治”的原則貫穿在骨傷科診療的全過程中[7]。

一方面，Neer提出的內(nèi)源性撞擊理論認(rèn)為，肩峰前角的增生和肩峰下間隙的減小，會(huì)反復(fù)擠壓和摩擦肩袖組織，導(dǎo)致肩袖的慢性磨損[8]。肩袖-肩峰間隙具有特殊性，軟組織間的間隙有限，當(dāng)肩關(guān)節(jié)上舉、外展活動(dòng)時(shí)，極易發(fā)生摩擦、撞擊現(xiàn)象，引起肩袖組織水腫充血，繼而出現(xiàn)變性、撕裂，造成關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹，時(shí)輕時(shí)重。因此，大部分學(xué)者認(rèn)為，成形后的肩峰可帶來益處，可擴(kuò)大肩峰下間隙，減少術(shù)后的機(jī)械摩擦和再撞擊；成形后的肩峰會(huì)有滲血，血液中的骨髓干細(xì)胞及相關(guān)的介質(zhì)富血小板血漿（PRP）可促進(jìn)肩袖愈合[9]；肩峰成形后的間隙增大，可增加手術(shù)的操作空間、縮短手術(shù)時(shí)間。另一方面，部分學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)肩袖損傷后，水腫和出血釋放出的炎癥介質(zhì)可刺激肩峰下滑囊組織，出現(xiàn)變性[10]；另外，由于肩袖損傷后，肩袖不能正常地引導(dǎo)肱骨頭的運(yùn)動(dòng)，肱骨頭產(chǎn)生不穩(wěn)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)上舉、外展活動(dòng)時(shí)，肱骨頭可上移使肩峰下間隙變小，肱骨頭與肩峰間撞擊更趨加劇，久之使骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，肩峰發(fā)生硬化、增生或囊性變，繼而形成ⅠⅠ型、ⅠⅠⅠ型肩峰[11]。

因此，本研究通過選取60例肩袖損傷的患者，由兩名高級(jí)職稱醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。采用Bigliani分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同中醫(yī)證型肩袖損傷的關(guān)節(jié)鏡下肩峰形態(tài)進(jìn)行測量分類，并測量肩峰指數(shù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。結(jié)果：（1）病程方面，氣滯血瘀組肩袖損傷的平均病程較肝腎虧虛組短，而肝腎虧虛組的平均病程較血不榮筋型長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）肩峰形態(tài)方面，氣滯血瘀型患者以Ⅰ型和Ⅱ型肩峰為主，分別占35%、60%；血不榮筋型患者以Ⅱ型肩峰為主，占70%；肝腎虧虛型患者以Ⅱ型和Ⅲ型肩峰為主，分別占35%、45%；3種證型患者的肩峰形態(tài)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LSD檢驗(yàn)結(jié)果顯示肝腎虧虛型患者的肩袖損傷合并肩峰形態(tài)異常程度較氣滯血瘀型和血不榮筋型均嚴(yán)重。（3）肩峰指數(shù)方面，3種證型患者的肩峰指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LSD檢驗(yàn)結(jié)果顯示肝腎虧虛型患者的肩袖指數(shù)較氣滯血瘀型和血不榮筋型均高。由此可見：肝腎虧虛型肩袖損傷的關(guān)節(jié)鏡下肩峰增生程度較氣滯血瘀型和血不榮筋型均高，肩峰指數(shù)也高，說明肝腎虧虛型肩袖損傷與肩峰增生程度最為密切。

從臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝腎虧虛型肩袖損傷病程最長，常無明顯外傷史或有較久的輕微扭傷史，常伴有肩部萎軟無力，活動(dòng)受限，肌肉萎縮，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱等癥狀及體征。肝主筋，若肝血盈滿，則筋健壯；腎主骨，若腎精充足，則骨剛強(qiáng)。因肝腎虧虛型的病程較長，增生的肩峰反復(fù)擠壓和摩擦肩袖組織，導(dǎo)致肩袖的慢性磨損[12]；而撕裂的肩袖又引起不穩(wěn)導(dǎo)致反復(fù)撞擊，炎癥因子又反復(fù)刺激肩峰下滑囊導(dǎo)致肩峰增生，如此惡性循環(huán)，故肩峰形態(tài)偏向ⅠⅠ型和ⅠⅠⅠ型[13]。而氣滯血瘀型常有明顯外傷史，見于損傷早期，傷后肩部腫脹、或有皮下瘀血，刺痛不移，夜間痛劇，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，舌暗紅、脈弦澀。當(dāng)?shù)鴵鋼p傷后，血溢脈外，氣機(jī)阻滯，血行不暢，瘀而不通，不通則痛，痛則筋脈拘急，肢體活動(dòng)不利，功能失調(diào)[14]。因其病史較短，“傷筋”和“動(dòng)骨”的惡性循環(huán)過程短，因而肩峰形態(tài)偏向Ⅰ型。而血不榮筋型的病程也相對(duì)偏長，常因傷后日久未愈，常伴有肌萎筋緩，肩部活動(dòng)乏力，面色蒼白少華，舌淡苔少，脈細(xì)等癥狀及體征。該證型患者多由于年齡老邁，陰血衰弱，生陽不振，故血不能榮筋，筋萎不收[15]。然而由于年邁體弱，活動(dòng)量偏少，因此磨損程度較肝腎虧虛型相對(duì)減輕，肩峰形態(tài)常偏向ⅠⅠ型。

綜上所述，研究不同證型肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰形態(tài)，可在一定程度上為肩袖損傷的中醫(yī)辨證及早期修復(fù)肩袖、使肩峰成形或減壓的必要性提供客觀依據(jù)；指導(dǎo)肝腎虧虛型的肩袖損傷患者行肩峰成形術(shù)，為患者提供更優(yōu)的治療方式；同時(shí)也闡明了“傷筋”和“動(dòng)骨”的相互影響，從而引起對(duì)“筋骨并重”理論的重視。