朱婷，陳貴全，丁燚，蔣奎婁，張宇翱，王曉雯，王希，湯魯濱

（1.西南醫(yī)科大學，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川瀘州 646000；3.江安縣中醫(yī)醫(yī)院，四川宜賓 644000）

八段錦是我國古代導引術中流傳久遠廣泛、影響最為深遠的一種保健功法，長期鍛煉八段錦可以起到未病先防、既病防變、愈后防復的作用，其緩解慢性疼痛的作用已得到研究證明，且針對性強、適用面廣[1-2]。頸椎?。–S）[3]是一種常見的慢性椎間盤退變疾病，其通常涉及頸肩部肌肉、筋膜、關節(jié)和骨骼的退行性改變[4-5]。許多病因可導致這些癥狀，包括姿勢不良、焦慮、抑郁、頸部緊張和運動活動[6-7]。頸椎病主要表現(xiàn)為頸部疼痛、頸部僵硬，有時伴肩膀、手臂、手指麻木、根性疼痛。據(jù)報道，頸部疼痛的總患病率為0.4%～86.8%[8]，而我國頸椎病患病率也高達3.8%～17.6%[9-10]。有研究表明[11]，有氧運動可顯著降低頸部疼痛，八段錦作為一種有氧健身氣功，其在防治頸椎病方面的作用受到廣泛關注。本文針對八段錦防治頸椎病臨床研究現(xiàn)狀，分析目前臨床研究較多的類型及其評價指標，了解八段錦治療頸椎病熱點、研究質(zhì)量及評價指標的使用率，以期為八段錦防治頸椎病研究提供較好的臨床思路。

1 八段錦與頸椎病文獻量

1.1 檢索方法

采用中文檢索詞“八段錦”、“改良八段錦”、“頸椎病”，英文檢索詞“Baduanjin”、“cervical spondylosis”檢索中國知網(wǎng)、維普中文期刊服務平臺、萬方數(shù)據(jù) 知 識 服 務 平 臺、PubMed、Web of science及SinoMed等數(shù)據(jù)庫有關八段錦治療頸椎病的臨床隨機對照試驗。以“八段錦”O(jiān)R“改良八段錦”AND“頸椎病”為檢索詞。檢索時間為2010年1月1日至2021年5月1日。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 八段錦及改良八段錦治療頸椎病的一次文獻，即期刊論文、學位論文及相關臨床研究。

1.2.2 排除標準 綜述類、系統(tǒng)回顧類、作用機制類、會議論文、通知、年鑒、紀要、專利、報紙、圖書、法律法規(guī)、政府文件、科技報告。

1.3 數(shù)據(jù)分析與管理

利用EndnoteX9對檢索的文獻去重并建立相關數(shù)據(jù)庫管理文獻，從八段錦作為干預手段治療頸椎病的類型、干預方式、評價方法觀察指標四個方面進行文獻統(tǒng)計分析。

1.4 文獻篩選結果

共檢索到155篇相關文獻，使用EndnoteX9軟件去重、根據(jù)納入標準及排除標準篩選、人工識別排除不相關的研究，最后得到臨床隨機對照研究文獻共39篇[12-49]，如圖1所示。

圖1 研究選擇及流程圖

2 八段錦治療頸椎病

2.1 頸椎病分型

八段錦治療頸椎病臨床隨機對照試驗研究中有核心期刊2篇、碩士論文9篇，以八段錦為干預方式治療不同類型頸椎病見表1。八段錦治療頸型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病是臨床研究較多的兩種類型，且國內(nèi)碩士論文多選擇非神經(jīng)性因素引起的頸型頸椎病角度觀察八段錦干預的治療效果，但國內(nèi)外關于頸椎病的分型存在一定分歧，國外普遍認同的頸椎病類型主要為脊髓型和神經(jīng)根型，頸型頸椎病并無明確的定義說明，與頸型頸椎病相似的臨床疾病診斷為慢性機械性頸痛[51]，其是指頸椎及其周圍支撐結構引起的非神經(jīng)源性疼痛，并排除相關神經(jīng)器質(zhì)性病變[52]；機械性頸痛根據(jù)疼痛來源又可進一步分為小關節(jié)源性頸痛、肌筋膜疼痛、椎間盤源性疼痛和非特異性頸痛[53]。未來關于頸型頸椎病的研究可進一步與慢性機械性頸痛相結合，對于其病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)、流行病學、診斷、治療及防治建議進行綜合整理，提出可行性較好的臨床治療方案。同時，也應增加八段錦防治其他類型頸椎病的研究，以提高八段錦治療頸椎病適用范圍。

表1 八段錦治療不同類型頸椎病文獻情況

2.2 八段錦干預方案

研究表明有氧運動可以緩解疼痛，改善患者的身體和心理功能[11]。八段錦作為中國傳統(tǒng)功法，是一種“調(diào)身”、“調(diào)息”、“調(diào)心”的導引術，通過有氧運動的方式推動人體內(nèi)氣血經(jīng)絡運行，引導氣機從而濡養(yǎng)身心，維持人體正常的生理功能，從而發(fā)揮防病治病、強健體魄的作用[54]。

2.2.1 干預方式

八段錦對頸椎病的干預既包括單純使用八段錦治療頸椎病，還有學者采用牽引、針灸等治療手段聯(lián)合治療。其中以單純八段錦作為干預手段有9篇[12-20]，八段錦聯(lián)合其他方式治療頸椎病共30篇[21-49]。由表2可見，臨床多采用聯(lián)合治療方案來改善頸椎病癥狀及臨床問題。八段錦聯(lián)合其他非手術治療方法可以更好地改善頸椎病疼痛、關節(jié)活動度及預后問題，其中還有一些學者[18,26,29]探究八段錦聯(lián)合其他方法治療頸椎病后其頸椎生理曲度的改善、對頸部肌肉表面肌電信號的影響，從側面說明八段錦治療頸椎病不僅體現(xiàn)在短期臨床癥狀的改善，同時對其頸部肌肉及生理曲度等自身結構產(chǎn)生重要影響，從肌肉、骨骼、關節(jié)等角度出發(fā)，對頸椎病的改善產(chǎn)生深遠影響。

表2 試驗組干預方式文獻數(shù)量統(tǒng)計

2.2.2 運動處方

通過對比分析發(fā)現(xiàn)，單純使用八段錦為干預手段設計不同的運動處方對頸椎病進行干預和治療時，患者每天習練八段錦的時間普遍為30min，以每天1次、每周5次并給予一定靜息期的訓練頻率為主要參考頻率。但部分學者[14-20]指標測量周期僅包括干預前及干預后，中期治療和后期隨訪并未進行觀察指標的測量及分析，其重復性較低，在隨機試驗中容易產(chǎn)生較大誤差；且總體治療周期存在較大差異，有學者僅觀察4或8周[12-13]即進行統(tǒng)計分析，有些學者觀察周期長達24周并伴有后期的隨訪[17,20]。產(chǎn)生上述差距的原因可能是研究者樣本量的大小不一；患者個人情況存在較大差異，比如性別、年齡、工作環(huán)境、生活環(huán)境、經(jīng)濟水平、區(qū)域發(fā)展等，均會影響患者的治療及對待疾病的態(tài)度。因此，在進行方案設計時應結合實際情況考慮治療周期。

總而言之，單純八段錦對頸椎病干預的運動處方在干預周期上尚無統(tǒng)一標準，進而影響測量指標的評估周期；且因頸椎病類型的不同，干預強度和頻率也存在一定差異，未來針對某一型頸椎病選擇一個合適的運動處方是未來需要研究和探討的方向。

表3 單純八段錦治療頸椎病運動處方

2.3 觀察指標

2.3.1 疼痛評估

共25篇文獻[12-15,20-38,48]針對患者頸痛進行評估觀察發(fā)現(xiàn)，八段錦可改善患者頸部疼痛問題。吳黎明等[13]抽樣調(diào)查頸型頸椎病患者68例發(fā)現(xiàn)八段錦作為中國傳統(tǒng)導引術，整套功法動作精煉，屬于中低強度的有氧運動，功法柔和緩慢，節(jié)節(jié)連貫，加上個性化的運動處方，可有效增強頸部肌肉力量，較好地緩解了患者頸項、頭部、肩部的疼痛。成磊等[21]使用脊柱微調(diào)手法結合八段錦鍛煉治療神經(jīng)根型頸椎病發(fā)現(xiàn)，八段錦符合人體運動由慢到快、弱到強、再由強到緩的基本規(guī)律，簡單易學易掌握。脊柱微調(diào)手法治療疾病時將著力點集中于相關脊椎的橫突和棘突及上下關節(jié)突，相比傳統(tǒng)推拿手法，其強調(diào)的是治療作用點的精確性，手法力量輕、操作時間短。二者結合可有效改善神經(jīng)根型頸椎病患者的疼痛及頸椎功能障礙，提升患者的生活質(zhì)量，提高有效率。謝福[23]選取八段錦“一、二、四式”對比針灸藥物治療頸椎病頸痛患者發(fā)現(xiàn)，八段錦習練可促進頸部血液循環(huán)，改善大腦供氧，鍛煉患者心肺功能，最大限度地提升頸部肌肉力量，減輕頸椎病患者頸痛癥狀，提高頸椎功能，是一種簡單有效的輔助治療方案。

頸部疼痛問題對頸椎病患者影響較大，且其正確的診斷和評估是對患者治療效果和預后的一個較好的評價指標。筆者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,ⅤAS）[55]評 估 頸 痛 有18篇[12-15,20-34]，采用頸痛量表（Neck Pain Questionnaire,NPQ）[56]對頸部疼痛與功能進行評定5篇[20,22-23,36,48]，采用簡化McGill疼痛問卷（short-form of McGill pain questionnaire,SF-MPQ）評 估 有3篇[36-38]，由MPQ的15個代表詞組成，使用疼痛評估指數(shù)（pain rating index,PRI）、視覺模擬評分法（visual analogue scale/score,ⅤAS）和疼痛強度（present pain intensity,PPI）提供總的疼痛強度評分，其可操作性強，逐漸成為不同疼痛評估的重要工具。根據(jù)統(tǒng)計可知，ⅤAS評分是研究者使用頻率較高的一種疼痛評估量表，且具有較高信度和效度[57]。臨床治療前后使用同樣的方法即可較為客觀地進行評分，并對疼痛治療的效果進行較為客觀的評價。此方法簡單易行，相對比較客觀，而且敏感。但使用前需要對患者進行詳細解釋，然后讓患者在直線上標出自己疼痛的相應位置。對于理解能力不足者或老年人，由于不能很好地實施評價，結果可能會有一定的偏差。國內(nèi)外使用的疼痛評估量表較多，還有數(shù)字評估量表（numerical rating scale,NRS）、疼痛緩解量表（Thepain relief scale,PRS）、簡要疼痛量表中的疼痛嚴重程度量表（Pain Severity subscale of the Brief Pain Inventory,BPI-PS）等[58]，也有學者研究發(fā)現(xiàn)[59]與僅使用ⅤAS或NRS相比，使用PRS和NRS聯(lián)合評估疼痛增加了評估的客觀性，并可能抵消了單獨使用ⅤAS或NRS的局限性；在慢性疼痛患者中，PRS和NRS的相關性高于與ⅤAS的相關性。

盡管上述量表被廣泛使用，但尚無證據(jù)明確表明ⅤAS、NPQ、簡化McGill疼痛評分表中的一種對頸椎病具有絕對優(yōu)越的測量特性。因此，未來仍需要高質(zhì)量、大樣本量的研究進行比較各量表的測量特性，且應該優(yōu)先考慮評估內(nèi)容的效度、測試重測的信度、測量誤差和響應性。

2.3.2 臨床療效評估

共21篇文獻[12-13,16-17,22-24,27,28,31-32,34,38-39,44-50]評估了患者的臨床癥狀改善情況，判斷八段錦針對頸椎病患者治療后的臨床療效、有效率及復發(fā)率。王群等[46]采用頸操八段錦干預椎動脈型頸椎病患者后觀察組總有效率達86.5%，復發(fā)率僅5.2%，較對照組的17.6%低?；颊叩闹鲃訁⑴c，同時給予健康指導，增強了患者頸椎病預防意識，使預防、治療貫穿于始終。張曉芳[47]研究認為運動療法之“八段錦”能改善頸椎活動度，牽伸頸部肌肉，減輕對神經(jīng)肌肉的壓迫，促使粘連的松解，促進本體感覺的恢復。臨床癥狀是患者治療后情況是否改善的一個較好的臨床指標，患者既能明顯感受到疾病的恢復，其生活質(zhì)量、心理狀態(tài)、工作時長、睡眠等因素均會得到改善，總體上使患者更快更健康地回歸工作和家庭。

筆者經(jīng)過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，大部分學者對八段錦治療頸椎病療效評定標準[60]均參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》（1994年版本）制定，即臨床癥狀全部消失、恢復工作或正常生活者為治愈；臨床癥狀基本消失，偶有頭暈、頸部不適感，休息后可消失者為顯效；癥狀部分改善，仍需進一步治療者為好轉；癥狀無明顯變化者為無效，治愈加顯效為總顯效。患者臨床癥狀的有效率能夠如實反映一定樣本量研究中八段錦干預對頸椎病的治療效果，并在后續(xù)長期堅持和隨訪中反映出其復發(fā)率的高低，但癥狀評估是患者主觀感受表達的過程，是否真實且貼近癥狀分級仍需醫(yī)生結合臨床表現(xiàn)和輔助檢查具體判斷。

2.3.3 頸椎功能障礙指數(shù)

共8篇文獻[13,15,21-22,26,29,32,42]有使用頸椎功能障礙指數(shù)（Neck Disability Index,NDI）進行評估，占20.5%。NDI評價內(nèi)容包括疼痛強度、生活情況（洗漱穿衣等）、提起重物、閱讀（或看手機、電腦等）、頭痛、集中注意力、工作、開車、睡眠、娛樂10個項目，每個項目0～5分，按嚴重程度的升序排列總分越高，殘疾程度越高。王延之等[42]將八段錦功法訓練與李氏杵針診療法結合，并針對神經(jīng)根型頸椎病患者強化八段錦前四式的訓練，患者術后軸性癥狀得到改善，該治療方法無痛苦、簡便快捷，有利于患者術后的恢復，提高頸椎病治療滿意度。江婉明等[22]提出藥罐結合兩式八段錦“雙手天托理三焦”、“五勞七傷往后瞧”治療氣滯血瘀型神經(jīng)根型頸椎病，既能調(diào)整督脈經(jīng)氣，又能活血通絡，加之藥罐的藥物滲透作用，患者的頸椎病功能得到明顯改善；八段錦兩式也可在居家生活中進行，起到預防頸椎病的作用。

頸椎功能障礙指數(shù)由美國物理治療學會骨科分會在2008年頸痛臨床指南中提出，其結果是計算患者最后總得分占最高可能得分（50分）的百分比，該百分比即為NDI指數(shù)。目前NDI評分為頸椎功能障礙評分的重要標準，廣泛應用于測評頸椎功能障礙是否存在，為循證醫(yī)學中的一級證據(jù)。但在臨床評估中，筆者發(fā)現(xiàn)其“開車”選項針對落后地區(qū)農(nóng)民來說屬于完全不考慮選項，因其無任何相關經(jīng)歷。是否考慮患者年齡、文化程度、生活環(huán)境、是否仍參與工作、主要交通工具等問題是未來研究工作中評估頸椎功能障礙也需要優(yōu)先考慮的，需要更多高質(zhì)量研究來測試其適用人群及誤差，提高評估的信效度。

2.3.4 關節(jié)活動度

共8篇[12-13,15,19,35,39,43,48]測量患者頸椎關節(jié)活動度，通過八段錦習練后患者頸椎前屈、后伸、左右側屈、左右旋轉活動度得到改善，活動范圍增加。謝崢嶸[15]使用美國PAA公司結合磁性指針開發(fā)的CROM系列頸椎活動度測量工具，能精確、客觀地量化測試精準關節(jié)活動度，且具有極高的重測性。田楚寧[12]使用德國David醫(yī)用康復器械有限公司生產(chǎn)的DavidG140頸椎后伸及左右側屈儀觀察頸椎6個方向的活動度。還有學者使用最普遍的關節(jié)活動度測量尺，該量尺對比儀器設備測量可能存在一定誤差和準確性低等問題，但也是一種最通用且便攜的測量工具。張宏敏[43]將6個維度的頸椎功能度數(shù)進行評估后，以分值劃分頸椎活動范圍，將無法精確的角度數(shù)值轉換為分值進行等級評定，是一種主觀指標客觀化的有效方式，但分值的有效性還有待進一步驗證。很多關節(jié)活動度測量儀器價格昂貴、占地面積廣且臨床使用率較低，因此臨床研究使用較多的仍然是標準活動度測量尺或脊柱側彎尺，也能如實反映頸椎病患者治療前后頸椎活動度的變化。

2.3.5 其他

其他評估方式還有頸椎病臨床評價量表（CASCS評分）、亞健康態(tài)頸部不適癥狀量表（NDS）、SF-36生活質(zhì)量量表、焦慮自評量表（selfrating anxiety scale,SAS）評分、抑郁自評量表（selfrating depression scale,SDS）評分、頸椎病治療成績評定表評分、功能評估量表（ESCⅤ）等，這些量表是對頸椎病患者生活質(zhì)量、亞健康狀態(tài)及焦慮抑郁心理狀況的全面評估，對于比較治療前后患者是否存在生活質(zhì)量的提升及心理狀態(tài)的改變至關重要。但臨床使用率較低，且并非每個相關因素均作為評估內(nèi)容進行觀察，據(jù)調(diào)查40～55歲的中年女性焦慮、抑郁發(fā)生概率比較大，身體亞健康狀態(tài)更會造成其心理情緒波動，針對這類人群即有必要使用單獨的焦慮自評量表。

綜上所述，八段錦治療頸椎病過程中對患者的疼痛強度、頸椎功能障礙程度及關節(jié)活動度均有所改善，其臨床療效顯著提高，對患者焦慮、抑郁等心理功能的改善也有所體現(xiàn)。

3 討論

我國頸椎病分型[61]中，各型頸椎病臨床表現(xiàn)、診斷標準、治療方法均存在一定差異，選擇八段錦作為干預手段要綜合各型頸椎病特點制定一套行之有效的八段錦運動處方，除加大對頸型、神經(jīng)根型和椎動脈型頸椎病的臨床研究外，還應加強八段錦對其他型頸椎病的干預研究，為八段錦防治頸椎病提供更多臨床依據(jù)。目前研究表明，八段錦聯(lián)合綜合性康復手段治療頸椎病的療效顯著優(yōu)于單純某一種治療方法，但八段錦干預的時間、頻率、周期等問題依舊沒有確切標準，需要進一步分析選擇適合患者的治療方案。八段錦可改善患者頸椎疼痛及臨床不適癥狀等問題已得到普遍認同，但疼痛程度的評估中選擇視覺模擬評分法、頸痛量表、簡化McGill疼痛問卷或其他某種疼痛評估方式，臨床中還存在不一致性，這可能與量表涵蓋內(nèi)容、所選擇研究對象、樣本量大小、相關檢查指標不同有關。長期堅持八段錦鍛煉后患者頸部肌肉得到定期牽伸，避免因長期不動造成的局部血液循環(huán)不暢，增加頸部肌肉血供的同時活動頸椎，防止固定姿勢引起頸椎不適，其臨床癥狀得到較好的緩解。但上述觀察指標多是患者主觀感受的一種表達，其科學性存在一定爭議，且各分級之間無明確的定義區(qū)分，患者往往會游離于某一個階段造成測量結果的誤差。有些學者[26,29]采用影像學攝片對頸椎生理曲度進行研究，測量頸椎Cobb角、椎間隙等內(nèi)容。影像學表現(xiàn)是目前頸椎病評判較為科學的一種判斷依據(jù)，因此未來研究中仍需利用影像學檢查、血氧飽和度檢測、表面肌電圖分析、熱成像圖等較為客觀的評測技術進行評價和分析，提高八段錦干預頸椎病的臨床研究質(zhì)量。

4 不足與展望

八段錦是中國傳統(tǒng)健身氣功中的一種，在防治頸椎病方面已取得較大進展，但依然存在諸多問題，如八段錦治療椎動脈型、脊髓型頸椎病研究甚少，其功效還未可知；八段錦對頸椎疼痛、功能障礙程度及臨床癥狀的觀察多是主觀性量表的評估，針對骨關節(jié)、肌肉筋膜等影響因素是否存在可量化的客觀指標還有待進一步研究，包括以八段錦為運動處方的干預時間、頻次、周期、強度尚未又統(tǒng)一標準和規(guī)范。因此，未來有待進一步提高研究質(zhì)量論證八段錦對防治頸椎病的臨床療效。