陳藝曦，云潔，劉芯言，龔桃林，吳琪，陳倩，袁雷

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都 610072）

女性絕經(jīng)后由于卵泡刺激素增加和缺乏雌激素，破骨細(xì)胞活性增加，大量骨質(zhì)丟失，易發(fā)生PMOP[1-2]。PMOP是無癥狀全身漸進(jìn)性疾病，多表現(xiàn)為骨密度低，骨脆性增加，骨折發(fā)生率增高[3]。研究顯示，2050年我國(guó)PMOP的發(fā)病率將升高至50%～70%[4]，50%以上的絕經(jīng)女性會(huì)經(jīng)歷PMOP性骨折，增加了致殘率和死亡率[5-6]，加重了家庭、社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[7]。西醫(yī)以藥物治療為主，但多有惡心嘔吐、肌肉骨骼疼痛等不良反應(yīng)，還有服用要求多、價(jià)高等問題[8]，在經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)下，患者難以堅(jiān)持用藥。運(yùn)動(dòng)療法安全性高且費(fèi)用低，已被多個(gè)骨質(zhì)疏松癥防治指南所推薦[9-11]。在中醫(yī)“治未病”的觀念下，傳統(tǒng)功法防治PMOP的作用更加凸顯[12-13]。PMOP患者易骨折，不適合高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，八段錦動(dòng)作舒緩，能疏通氣血、強(qiáng)筋健骨[14]，尤其適用于老年人。目前，八段錦防治PMOP的研究結(jié)果差異較大，故為了明確八段錦在防治PMOP中的作用，本研究檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，為八段錦的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為RCT；②研究對(duì)象為自然絕經(jīng)后的PMOP患者或預(yù)防骨量減少的健康人群；③干預(yù)措施為對(duì)照組不干預(yù)或口服抗骨質(zhì)疏松藥物，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合八段錦鍛煉；④結(jié)局指標(biāo)至少包括BMD（腰椎或股骨頸），骨代謝生化指標(biāo)如BGP、ALP、血鈣、血磷、DPD/Cr，視覺模擬疼痛（ⅤAS）評(píng)分，總有效率及平衡能力中的一項(xiàng)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中、英文；②重復(fù)發(fā)表；③無法獲取全文；④數(shù)據(jù)不全；⑤干預(yù)措施包含其他鍛煉的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 檢索CNKI、SinoMed、ⅤIP、WanFang Data、PubMed、Embase、Cochrane Library、EBSCO、Web of Science、Ovid數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2021年5月20日。中文檢索詞：“八段錦/傳統(tǒng)功法/健身氣功”、“骨質(zhì)疏松/骨密度”、“絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松/老年女性”；英文檢索詞：“Baduanjin/eight section brocades/qigong”、“osteoporosis/bone density”、“postmenopausal osteoporosis/PMOP/old women”。使用主題詞+自由詞的方式檢索，并根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的特性制定相應(yīng)檢索策略。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩名研究生分別獨(dú)立查閱文獻(xiàn)，意見不同則請(qǐng)教導(dǎo)師。運(yùn)用ENDNOTE篩去重復(fù)文獻(xiàn)，再根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選。將納入研究數(shù)據(jù)提取于統(tǒng)一表格，包括作者、發(fā)表年份、樣本年齡、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)頻率及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的Revman5.4.1軟件評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包含7方面：隨機(jī)方法、分組隱藏、盲法（研究者和受試者、結(jié)局評(píng)價(jià)者）、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用Revman5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析。連續(xù)變量依據(jù)測(cè)量工具是否相同采用均方差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）和95%CI表示，分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和95%CI表示。合并統(tǒng)計(jì)量前，首先通過Q檢驗(yàn)（P值）和I2進(jìn)行，若（P＞0.1，I2＜50%）表明同質(zhì)性較好，用固定效應(yīng)模型；若（P≤0.1，I2≥50%），則異質(zhì)性較大，用隨機(jī)效應(yīng)模型。Z檢驗(yàn)P＜0.05，合并統(tǒng)計(jì)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)納入RCTs最多的結(jié)局指標(biāo)運(yùn)用Revman5.4.1繪制漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢文獻(xiàn)1545篇，篩選后最終納入11篇RCTs，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征11篇RCTs中10篇中文、1篇英文，樣本量共759例，其中試驗(yàn)組380例、對(duì)照組379例。納入RCTs有2篇[19-20]發(fā)表于2012年，其余均發(fā)表于2015年及以后，占比82%。納入RCTs試驗(yàn)組干預(yù)措施有3篇[19-20,24]為八段錦，其余為八段錦與抗骨質(zhì)疏松藥物的結(jié)合，基線資料可比，詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane手冊(cè)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)11篇RCTs進(jìn)行評(píng)價(jià)。納入RCTs中，6篇[15-18,23-24]使用隨機(jī)數(shù)字表法分組，3篇[21-22,25]僅提及隨機(jī)分組，未描述具體方法，2篇[19-20]使用了較高危的方法：按患者基本情況、按絕經(jīng)年限分組。關(guān)于研究者、參與者及結(jié)局測(cè)評(píng)者盲法，雖然八段錦作為干預(yù)措施很難對(duì)參與者施盲，但本研究結(jié)局指標(biāo)除ⅤAS評(píng)分外均為客觀指標(biāo)，測(cè)評(píng)不受盲法影響，故本研究將結(jié)局指標(biāo)含有ⅤAS評(píng)分的RCT評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)，其余評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)，詳見圖2、圖3。

圖2 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)結(jié)果

圖3 納入研究偏倚評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果及敏感性分析

2.4.1 腰椎L2～L4BMD納入8篇RCTs[15-18,20,23-25]，異質(zhì)性較高（P＜0.0001，I2=80%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，八段錦能提高腰椎L2～L4BMD，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.57，95%CI（0.18，0.96），P=0.004]。按干預(yù)時(shí)間不同，分為干預(yù)≤6個(gè)月和干預(yù)12個(gè)月兩個(gè)亞組。如圖4所示，經(jīng)八段錦干預(yù)≤6個(gè)月的人群其L2～L4BMD提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.01，95%CI（0.60，1.41），P＜0.00001]；經(jīng)八段錦干預(yù)12個(gè)月后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.17，95%CI（-0.12，

圖4 八段錦對(duì)腰椎L2～L4BMD的影響（干預(yù)時(shí)長(zhǎng)亞組）

0.45 ），P=0.25]。

2.4.2左側(cè)股骨頸BMD納入5篇RCTs[18,20,23-25]，無異質(zhì)性（P=0.84，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，尚不能認(rèn)為八段錦能提高左側(cè)股骨頸BMD[SMD=0，95%CI（-0.21，0.21），P=0.97]，見圖5。

圖5 八段錦對(duì)左側(cè)股骨頸BMD的影響

2.4.3 骨代謝生化指標(biāo)

2.4.3.1血Ca2+納入5篇[15-16,18-19,23]RCTs，異質(zhì)性較低（P=0.15，I2=41%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，八段錦能提高血Ca2+水平[SMD=0.35，95%CI（0.13，0.57），P=0.002]，見圖6。

圖6 八段錦對(duì)血Ca2+的影響

2.4.3.2血P納入5篇[15-16,18-19,23]RCTs，異質(zhì)性較低（P=0.31，I2=17%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，尚不能認(rèn)為八段錦能改善血P水平[SMD=0.10，95%CI（-0.12，0.32），P=0.39]，見圖7。

圖7 八段錦對(duì)血P的影響

2.4.3.3 ALP納入5篇[15-16,18-20]RCTs，異質(zhì)性較低（P=0.29，I2=20%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，尚不能認(rèn)為八段錦能改善ALP水平[SMD=0.02，95%CI（-0.23，0.26），P=0.89]，見圖8。

圖8 八段錦對(duì)ALP的影響

2.4.3.4 BGP納入4篇[15,17,20,23]RCTs，異質(zhì)性較大（P＜0.00001，I2=89%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，八段錦能提高BGP水平[SMD=0.93，95%CI（0.14，1.71），P=0.02]，見圖9。用固定效應(yīng)模型再次合并，差 異 仍 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義[SMD=1.01，95%CI（0.76，1.27），P＜0.00001]，說明異質(zhì)性對(duì)此次Meta分析結(jié)果無較大影響。

圖9 八段錦對(duì)BGP的影響

2.4.3.5 DPD/Cr納入4篇[15,17,19,23]RCTs，異質(zhì)性較大（P＜0.0001，I2=88%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，八段錦能降低DPD/Cr[SMD=-1.87，95%CI（-2.76，-0.98），P＜0.001]，見圖10。用固定效應(yīng)模型再次合并，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.88，95%CI（-2.17，-1.58），P＜0.00001]，說明異質(zhì)性對(duì)此次Meta分析結(jié)果無較大影響。

圖10 八段錦對(duì)DPD/Cr的影響

2.4.4 ⅤAS評(píng)分 納入4篇RCTs[17,21-22,25]，異質(zhì)性較大（P=0.001，I2=81%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，八段錦能減輕絕經(jīng)后女性腰背疼痛[MD=-0.44，95%CI（-0.75，-0.13），P=0.006]，見圖11。進(jìn)行敏感性分析，剔除Liu BX等[25]的研究后，無異質(zhì)性（P=0.78，I2=0%），差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.65，95%CI（-0.68，-0.61），P＜0.00001]，說明Meta分析結(jié)果較穩(wěn)健。

圖11 八段錦對(duì)ⅤAS評(píng)分的影響

2.4.5 總有效率 納入4篇RCTs[17,21-23]，無異質(zhì)性（P=0.82，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，八段錦能提高防治PMOP的有效率[RR=1.13，95%CI（1.04，1.21），P=0.002]，見圖12。

圖12 八段錦對(duì)總有效率的影響

2.4.6 平衡能力 納入2篇RCTs[17,25]，但測(cè)量方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)不同，無法進(jìn)行定量分析。2項(xiàng)研究均認(rèn)為八段錦能改善絕經(jīng)后女性的平衡能力，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 發(fā)表偏倚 以腰椎L2～L4BMD為指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，漏斗圖（圖13）顯示原點(diǎn)不夠?qū)ΨQ分布，提示納入研究有存在發(fā)表偏倚的可能。

圖13 八段錦對(duì)腰椎L2～L4BMD影響的漏斗圖

3 討論

本研究納入文獻(xiàn)僅有一篇為外文，且均在中國(guó)開展，可能與八段錦為我國(guó)中醫(yī)傳統(tǒng)健身功法，在國(guó)外運(yùn)用尚不廣泛有關(guān)，期待未來開展更多高質(zhì)量、多中心和大樣本的RCTs。本Meta分析顯示八段錦能提高腰椎L2～L4BMD，進(jìn)一步對(duì)干預(yù)時(shí)間亞組分析顯示，經(jīng)八段錦干預(yù)12個(gè)月后異質(zhì)性高（I2=80%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)行敏感性分析顯示異質(zhì)性來源于Liu BX等[25]和彭冉東等[23]的研究，剔除這2篇RCTs后異質(zhì)性消失（I2=0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余部分結(jié)局指標(biāo)雖存在一定異質(zhì)性，但經(jīng)敏感性分析，其Meta分析結(jié)果均較穩(wěn)健。

絕經(jīng)后女性由于骨質(zhì)大量流失，多伴隨骨密度的降低、骨脆性的增加，常會(huì)引起PMOP，若不加以干預(yù)，極易導(dǎo)致骨折及跌倒等不良結(jié)局。因此，對(duì)于絕經(jīng)后女性，主張預(yù)防、早期干預(yù)PMOP，西醫(yī)主要采用雌激素等藥物療法，但其副作用較大，而中醫(yī)傳統(tǒng)功法八段錦動(dòng)靜結(jié)合、剛?cè)岵?jì)，安全且運(yùn)用方便，近年日益受到重視。

八段錦以上肢運(yùn)動(dòng)為主，對(duì)下肢刺激強(qiáng)度不夠[26]；腰部動(dòng)作較多，“左右開弓似射雕”、“搖頭擺尾去心火”和“兩手攀足固腎腰”均鍛煉了腰腹肌[24]；股骨頸部位以皮質(zhì)骨為主[18]等均是八段錦明顯提高絕經(jīng)后女性L2～L4BMD但未改善左股骨頸BMD的原因，這與李小燕等[26]及Otero M等[27]的研究結(jié)論一致。八段錦舒展筋骨、促進(jìn)血液循環(huán)，使血鈣向骨內(nèi)輸送[28-29]；另一層面，鍛煉會(huì)增加對(duì)鈣的需求，且八段錦戶外鍛煉時(shí)接收陽光利于增加ⅤD含量[20]，助于吸收鈣，從而增加血鈣；八段錦能刺激骨細(xì)胞活動(dòng)[30]，活躍成骨細(xì)胞，使鍛煉部位肌力收縮，對(duì)骨產(chǎn)生局部應(yīng)力，促進(jìn)骨的形成[31]，抑制骨的吸收，提高骨形成指標(biāo)BGP[19]，降低骨吸收指標(biāo)DPD/Cr（人體的DPD大部分在骨骼中，直接經(jīng)尿排出，因此尿DPD是評(píng)價(jià)骨吸收程度的可靠指標(biāo)[19]）。研究表明，絕經(jīng)后女性腰背痛是由于骨的轉(zhuǎn)換速率增高，骨吸收增加，破壞了骨微細(xì)結(jié)構(gòu)[32]，而八段錦鍛煉抑制骨吸收，提高骨細(xì)胞活性，改善身體血液循環(huán)[17,33-35]，能減輕其腰背疼痛。八段錦通過活動(dòng)關(guān)節(jié)，提高肢體柔韌度[17]，改善絕經(jīng)后女性在矢狀面的運(yùn)動(dòng)控制能力及動(dòng)作協(xié)調(diào)性，從而提高平衡能力[36]，也利于防止摔倒。八段錦活躍成骨細(xì)胞的同時(shí)動(dòng)作簡(jiǎn)單，絕經(jīng)后女性易接受、運(yùn)用，依從性好，且基本無副作用等均是其能提高防治PMOP有效率的原因。

綜上所述，八段錦能對(duì)防治PMOP起到積極作用。因此對(duì)于絕經(jīng)后女性，建議早期進(jìn)行八段錦鍛煉，以降低PMOP的發(fā)病率，提升其生活質(zhì)量，減少國(guó)家在這一疾病的醫(yī)療支出。