彭寒梅，蔣運(yùn)蘭，周月，陳曾麗，謝紅梅，劉露

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都 610075；3.四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院，四川成都 610100）

腦卒中又稱中風(fēng)，是腦動(dòng)脈系統(tǒng)病變引起血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能損害[1]。便秘已成為腦卒中后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[2]。國(guó)外有關(guān)研究顯示，卒中后便秘的發(fā)病率在30%～60%之間[3-4]，卒中后便秘會(huì)誘發(fā)腦出血、心律失常、心肌梗死等，降低了患者的生存率及生活質(zhì)量，同時(shí)給患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-7]。因此，明確卒中后便秘的危險(xiǎn)因素對(duì)于早期預(yù)防和有效管理意義重大。到目前為止，已有多項(xiàng)研究調(diào)查了腦卒中后便秘發(fā)生的危險(xiǎn)因素，各研究結(jié)果不盡一致且部分研究?jī)H是單因素分析。楊宇等[8]表明神經(jīng)功能受損程度是卒中后便秘的危險(xiǎn)因素。周朝芳[9]認(rèn)為卒中病變部位影響著神經(jīng)功能缺損程度，腦的排便中樞受損影響胃腸動(dòng)力。王海英等[10]認(rèn)為是進(jìn)食的食物量、種類、進(jìn)食方式影響胃腸動(dòng)力而造成便秘。關(guān)于卒中后便秘的危險(xiǎn)因素暫無(wú)綜合的結(jié)論，因此本文收集了國(guó)內(nèi)外關(guān)于卒中后便秘的危險(xiǎn)因素的研究文獻(xiàn)并對(duì)其進(jìn)行Meta分析，探討多種危險(xiǎn)因素與腦卒中后便秘發(fā)生的相關(guān)性，以期為早期采取精準(zhǔn)的防治措施、幫助臨床上患者恢復(fù)起一定指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對(duì)象：經(jīng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、CT、MRI證實(shí)的腦卒中患者；年齡≥18歲。②研究類型：隊(duì)列研究、病例-對(duì)照研究。③暴露因素：與腦卒中并發(fā)便秘相關(guān)的暴露因素。④結(jié)局指標(biāo)：與腦卒中后發(fā)生便秘的相關(guān)因素的RR值、OR值和P值。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①無(wú)法獲取結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的文獻(xiàn)；②非英文或中文的綜述文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道；③危險(xiǎn)因素與大多數(shù)研究有明顯差異；④無(wú)法提取OR值及單因素分析的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、SinoMed、萬(wàn)方、PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)至2021年5月1日有關(guān)腦卒中患者發(fā)生便秘的危險(xiǎn)因素的病例-對(duì)照研究、隊(duì)列研究。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式。中文檢索詞：卒中、腦卒中、腦梗死、腦梗塞、腦出血、腦血管事件、便秘、危險(xiǎn)因素、影響因素、相關(guān)因素等；英文檢索詞：strokes、cerebrovascular accident、cerebrovascular accidents、strokes cerebrovascular、apoplexy、cerebral stroke、risk factors、related factors、influence factor等。以CNKI為例制定檢索策略，見(jiàn)表1。

表1 CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 兩名研究者根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立的篩選文獻(xiàn)、提取資料、進(jìn)行交叉核對(duì)，出現(xiàn)分歧時(shí)進(jìn)行討論或咨詢第三方。先閱讀文題初篩，排除綜述及不相關(guān)的文獻(xiàn)，再閱讀摘要和全文。提取內(nèi)容：①基本信息，如第一作者、研究地區(qū)等；②研究對(duì)象的基線特征；③暴露因素的具體細(xì)節(jié)；④結(jié)局指標(biāo)及結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 兩名研究者進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、交叉核對(duì)。通過(guò)紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale,NOS）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)；由3個(gè)維度8個(gè)條目組成，研究對(duì)象選擇4個(gè)條目、組間的可比性1個(gè)條目、結(jié)果/暴露因素測(cè)量3個(gè)條目，用“是”、“否”及“不清楚”作答，滿分9分。1分為描述清楚，0分為描述不清楚或不適合，可比性最高分為2分，≥6分表示質(zhì)量較高，≤6分表示質(zhì)量較低，得分越高表示偏倚風(fēng)險(xiǎn)越低[11-12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 選擇RevMan 5.4軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。分類變量則用OR為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其估計(jì)值和95%CI。首先判斷各研究結(jié)果間的異質(zhì)性：納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析并根據(jù)I2值判斷異質(zhì)性大小，P＞0.10、I2≤50%為無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則選擇固定效應(yīng)模型；P≤0.10、I2＞50%為有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則需要分析異質(zhì)性來(lái)源，排除明顯的臨床異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。臨床異質(zhì)性明顯，則選擇亞組分析等方法進(jìn)行處理，或只行描述性分析。若納入Meta的文獻(xiàn)篇數(shù)≥10，則用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 共獲得相關(guān)文獻(xiàn)903篇，逐層篩選，最終納入13項(xiàng)研究，其中隊(duì)列研究3篇[13-15]、病例對(duì)照研究10篇[16-25]，共納入研究對(duì)象2812例，流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入13篇文獻(xiàn)，其中英文文獻(xiàn)3篇、中文10篇，危險(xiǎn)因素8個(gè)，基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 年齡 共納入8項(xiàng)研究[13,16,18-23]，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型評(píng)估危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：年齡≥60歲（OR1.35，95%CI[1.17，1.55]，P＜0.00001）是腦卒中并發(fā)便秘的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)圖2。

2.3.2 性別 共納入5項(xiàng)研究[16,18,21-23]，選擇固定效應(yīng)模型評(píng)估危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：性別（女性）（OR3.77，95%CI[2.48，5.73]，P＜0.00001）是腦卒中并發(fā)便秘的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)圖3。

圖3 性別（女性）對(duì)腦卒中后便秘影響的森林圖

2.3.3 卒中類型（出血性腦卒中）共納入6項(xiàng)研究[17-19,21-23]，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型評(píng)估危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：卒中類型（出血性腦卒中）（OR2.87，95%CI[1.94，4.25]，P＜0.00001）是腦卒中并發(fā)便秘的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)圖4。

圖4 卒中類型對(duì)腦卒中后便秘影響的森林圖

2.3.4 卒中病變部位 共納入4項(xiàng)研究[17,21,23-24]，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型評(píng)估危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：卒中病變部位（基底節(jié)病變）（OR4.15，95%CI[1.61，10.71]，P=0.003）是腦卒中并發(fā)便秘的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)圖5。

圖5 卒中病變部位對(duì)腦卒中后便秘影響的森林圖

2.3.5 排便環(huán)境 共納入3項(xiàng)研究[14-15,19]，選擇固定效應(yīng)模型評(píng)估危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：排便環(huán)境（隱蔽環(huán)境）（OR2.36，95%CI[1.69，3.28]，P＜0.00001）是腦卒中并發(fā)便秘的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

2.3.6 合并糖尿病 共納入2項(xiàng)研究[16,25]，選擇固定效應(yīng)模型評(píng)估危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：糖尿?。∣R1.55，95%CI[0.79，3.05]，P=0.20）不是腦卒中并發(fā)便秘的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

2.3.7 BI共納入2項(xiàng)研究[14,25]，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型評(píng)估危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：BI（OR1.00，95%CI[0.95，1.04]，P=0.87）不是腦卒中并發(fā)便秘的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

2.3.8 應(yīng)用抗抑郁藥 共納入2項(xiàng)研究[18,22]，選擇固定效應(yīng)模型評(píng)估危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：應(yīng)用抗抑郁藥（OR3.66，95%CI[1.68，7.96]，P=0.001）是腦卒中并發(fā)便秘的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 腦卒中后便秘危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析和發(fā)表偏倚 逐個(gè)剔除納入研究進(jìn)行敏感性分析，剔除前后結(jié)果未發(fā)生方向性改變，表明本研究的結(jié)果相對(duì)較穩(wěn)定。在年齡這一危險(xiǎn)因素分析中，戚勝這篇研究與其他研究不同，橫線落于左側(cè)，利于非便秘組，但剔除該研究，結(jié)果并未發(fā)生方向性改變。分析其原因，可能與該研究便秘組和非便秘組病例數(shù)有關(guān)，該研究非便秘組為243例，便秘組為106例，人數(shù)差異較大。由于各結(jié)局指標(biāo)所納入的研究數(shù)量＜10，故未進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

3 討論

目前，腦卒中已成為全球首要致殘病因和次要致死原因[26]，具有高致殘率、高發(fā)病率和高死亡率?，F(xiàn)如今，腦卒中也成為我國(guó)的第一大致死原因[27]，已嚴(yán)重影響患者的預(yù)后、生活質(zhì)量等，分析其危險(xiǎn)因素，對(duì)于腦卒中后便秘的防治意義重大。

戚勝等[20]的Logistic回歸分析中還提及了文化程度低、性格、飲食、鍛煉、經(jīng)濟(jì)等這些相關(guān)因素，但在其他研究當(dāng)中未提及；或其他研究有這些因素，但評(píng)定指標(biāo)不一致，故未進(jìn)行Meta分析。在卒中后便秘的危險(xiǎn)因素中，年齡被納入研究的次數(shù)最多，這部分研究均認(rèn)為年齡＞60歲更容易在腦卒中后發(fā)生便秘。老年患者器官功能逐漸減退，參與排便的肌肉收縮力減弱，排便動(dòng)力下降，對(duì)于蔬菜、水果等膳食纖維含量高的食物攝入不足，從而導(dǎo)致大便干結(jié)、停留在結(jié)直腸時(shí)間長(zhǎng)，最終不易排出[28]；在腦卒中患者中，女性比男性更容易發(fā)生便秘，這更多可能與女性患者性格有關(guān)。由于女性較敏感、心理承受能力較弱，卒中后容易出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，這些不良情緒抑制了自主神經(jīng)對(duì)大腸的支配，從而影響排便，出現(xiàn)排便障礙[29]。因此對(duì)于高齡女性的腦卒中患者需要多加關(guān)注，及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估，因其可能更容易發(fā)生便秘。目前關(guān)于腦卒中病變部位與便秘關(guān)系的研究不多，YI JH等[30]表明受損腦區(qū)與出現(xiàn)排便障礙與否之間并無(wú)相關(guān)性，LIN CJ等[25]卻表明卒中的病變部位是排便障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。現(xiàn)存的關(guān)于排便隱蔽環(huán)境改變、合并糖尿病這兩個(gè)因素與卒中后便秘相關(guān)性的研究相對(duì)較少，Meta分析結(jié)果顯示排便環(huán)境是否隱蔽和糖尿病是腦卒中并發(fā)便秘的危險(xiǎn)因素，但由于研究數(shù)量及質(zhì)量的限制，還需更多研究進(jìn)一步探索其之間的相關(guān)性。在一些研究中提到一些藥物與腦卒中后便秘相關(guān)。Lim SF等[15]研究認(rèn)為服用預(yù)防性瀉藥者在卒中后發(fā)生便秘的可能性小，Cheng JF等[24]認(rèn)為抗高血壓藥、脫水藥是腦卒中后便秘的影響因素。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用抗抑郁藥是腦卒中后便秘的影響因素，但納入研究較少。在藥物因素這一方面，部分研究提及了各類藥物，但數(shù)量普遍較少并且未指出具體何種藥物會(huì)影響卒中后便秘，故還需要更進(jìn)一步的探索。同時(shí)通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)外更多的是關(guān)于卒中后發(fā)生并發(fā)癥的綜合分析、高質(zhì)量護(hù)理及醫(yī)療狀況評(píng)估與卒中并發(fā)癥的關(guān)系、卒中后出現(xiàn)失禁情況的探討，而針對(duì)于單一的卒中后便秘的相關(guān)因素研究較少；而國(guó)內(nèi)較多研究探討卒中后便秘及便秘后的干預(yù)治療措施，國(guó)內(nèi)外卒中后便秘這方面研究出現(xiàn)的差異，不知是否與國(guó)內(nèi)外生活環(huán)境、飲食情況及身體狀況等相關(guān)，這也是值得探討的問(wèn)題。關(guān)于腦卒中并發(fā)便秘的一些其他相關(guān)危險(xiǎn)因素目前尚無(wú)定論，未來(lái)還需更多高質(zhì)量研究進(jìn)一步論證，以探索腦卒中并發(fā)便秘的機(jī)制與原因。

本研究的局限性在于：①由于部分危險(xiǎn)因素的研究數(shù)量較少，因此對(duì)于本研究結(jié)果的解釋仍需謹(jǐn)慎；②研究質(zhì)量（病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究）得分≥6分，但部分病例對(duì)照研究在可比性因素控制上做得不好，并未控制混雜因素，或是在暴露方面并未做到或提及盲法，質(zhì)量相對(duì)較低；③納入研究?jī)H來(lái)源于社區(qū)、醫(yī)院，且醫(yī)院占比多；④本研究納入研究大多為中文發(fā)表的文獻(xiàn)，國(guó)外對(duì)于單一卒中后便秘研究較少，更多關(guān)注于卒中后出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率、評(píng)估、高質(zhì)量護(hù)理及醫(yī)療并發(fā)癥，以及老年患者便秘情況等，這可能會(huì)導(dǎo)致一定的選擇性偏倚。

綜上所述，本研究通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為高齡（≥60歲）女性、出血性腦卒中、卒中位于基底節(jié)病變部位，以及隱蔽的排便環(huán)境、是否應(yīng)用抗抑郁藥這些因素可能是卒中后便秘的危險(xiǎn)因素，通過(guò)監(jiān)測(cè)這些因素，可對(duì)卒中后未發(fā)生便秘患者進(jìn)行早期預(yù)防，已發(fā)生者則及時(shí)采取措施，改善其預(yù)后情況。但由于本研究的局限性，結(jié)果及其余危險(xiǎn)因素的相關(guān)性尚需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)驗(yàn)證。