陳得勝，林芳毅，王維

（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳 518110）

腦梗死是屬于臨床常見(jiàn)的心腦血管疾病的一種，易殘留各種功能障礙后遺癥，其中較為典型的為運(yùn)動(dòng)功能障礙，而運(yùn)動(dòng)功能又與核心穩(wěn)定性明確相關(guān)[1]，當(dāng)核心穩(wěn)定性下降時(shí)，軀干控制力、平衡、協(xié)調(diào)能力都會(huì)受到影響，表現(xiàn)為軀干肌力量減退和激活延遲、軀干肌位置覺(jué)障礙、坐位時(shí)身體重心偏移和步行時(shí)軀干不對(duì)稱(chēng)等，嚴(yán)重影響患者的日常生活[2]。又因腦梗后遺癥一般恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者容易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，誘發(fā)不良生理反應(yīng)，使病情加重，影響其預(yù)后。因此，尋找一種兼顧改善腦梗死后遺癥患者核心穩(wěn)定性下降的訓(xùn)練方法對(duì)其康復(fù)進(jìn)程的加速和情緒的調(diào)整具有重要的臨床意義。當(dāng)前，大量研究[3-4]證明核心穩(wěn)定性與呼吸功能密切相關(guān)，適當(dāng)?shù)暮粑?xùn)練可以激活和增強(qiáng)深層核心肌群，幫助核心穩(wěn)定性的維持。呼吸“六字訣”作為一種傳統(tǒng)的呼吸功法，通過(guò)將呼吸吐納與肢體導(dǎo)引相結(jié)合的方式，統(tǒng)一“形、氣、神”，可調(diào)節(jié)全身臟腑氣血的運(yùn)行，氣血陰陽(yáng)平衡，改善其身、心健康，提高其整體功能。且現(xiàn)有研究證實(shí)，呼吸“六字訣”對(duì)改善平衡、軀干控制等核心穩(wěn)定性障礙以及提高其整體功能具有積極的康復(fù)療效[5]。基于此，本研究擬對(duì)50例腦梗死后遺癥患者進(jìn)行研究，旨在探討“六字訣”對(duì)運(yùn)動(dòng)功能及負(fù)性情緒的影響，以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2021年5月我院收治的腦梗后遺癥患者50例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組各25例。對(duì)照組男14例、女11例，年 齡40～79（59.53±3.27）歲，病 程23～138（95.76±10.86）d，患側(cè)：左側(cè)15例，右側(cè)10例，觀察組男15例、女10例，年齡41～81（61.11±2.96）歲，病程25～140（97.68±11.54）d，患側(cè)：左側(cè)16例，右側(cè)9例。兩組性別、年齡、病程等上述一般資料比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，①急性起病；②局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24h以上；④排除非血管性腦部病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血；

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)腦CT或MRI檢查確診為腦梗死，首次發(fā)病，年齡18周歲以上；②伴有不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙等后遺癥；③意識(shí)清晰，可進(jìn)行正常溝通交流；④患者對(duì)本研究知情同意，并自愿參加；⑤臨床資料完整者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①存在既往腦梗死治療史者；②合并腦部惡性腫瘤者；③嚴(yán)重臟器功能衰竭者；④合并精神疾病或認(rèn)知障礙者；⑤非腦梗死導(dǎo)致的肢體運(yùn)動(dòng)障礙者；⑥臨床資料缺失者；⑦依從性嚴(yán)重不足者。

1.5 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，給予患者常規(guī)健康宣教，加強(qiáng)患者對(duì)腦梗死及其后遺癥的認(rèn)知，使用藥物給予患者對(duì)癥治療，根據(jù)患者康復(fù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中對(duì)靶心率進(jìn)行控制，最高應(yīng)不超過(guò)60%，選擇適合患者的運(yùn)動(dòng)方式，例如步行、有氧運(yùn)動(dòng)等，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30min/次，每周5次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施六字訣干預(yù)，以《健身氣功·六字訣》[7]為藍(lán)本，在對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)前，康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行培訓(xùn)，通過(guò)視頻等方式對(duì)六字訣要領(lǐng)進(jìn)行講述，包括呵字訣、吹字訣、嘻字訣、呬字訣、呼字訣、噓字訣；在干預(yù)前5min指導(dǎo)患者做好準(zhǔn)備活動(dòng)，在六字訣訓(xùn)練過(guò)程中配合相應(yīng)動(dòng)作進(jìn)行，做到心境平和、自然放松、吐故納新，并循序漸進(jìn)的對(duì)訓(xùn)練量進(jìn)行增加，30min/次，每周5次。兩組均連續(xù)干預(yù)4周。

1.6 觀察指標(biāo)①運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表[8]（Fugl meyer motor assessment scale,FMA）評(píng)定，＜50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，85～95分為中度障礙，96～99分為輕度障礙，評(píng)分100分為功能正常。②軀干控制能力：應(yīng)用軀干損傷量表（TIS）[9]評(píng)估，分為靜態(tài)坐位平衡（0～7分）、動(dòng)態(tài)坐位平衡（0～10分）、軀干協(xié)調(diào)能力（0～6分），總分共23分，得分越高說(shuō)明軀干控制能力越好；③應(yīng)用Berg平衡功能量表（BBS）[10]評(píng)價(jià)平衡功能，共包括14項(xiàng)，總分為56分，得分越高說(shuō)明平衡功能越好；④應(yīng)用6min步行距離試驗(yàn)（6MWD）對(duì)兩組評(píng)估患者運(yùn)功功能，6MWD越高提示運(yùn)動(dòng)功能越好。⑤負(fù)性情緒：應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（SAS）[11]評(píng)分患者焦慮程度，抑郁自評(píng)量表（SDS）[12]評(píng)估患者抑郁程度，量表共包括20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法評(píng)分，其中SAS得分高于50分提示存在不同程度的焦慮，SDS得分高于53分提示存在不同程度的抑郁，得分與負(fù)性情緒呈正比。

2 結(jié)果

2.1 TIS、BBS、6MWD對(duì)比 干預(yù)前，兩組患者的TIS評(píng)分、BBS評(píng)分、6MWD、FMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的TIS評(píng)分、BBS評(píng)分、6MWD、FMA評(píng)分均較干預(yù)前增高（P＜0.05），且觀察組干預(yù)后的TIS評(píng)分、BBS評(píng)分、6MWD、FMA評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者干預(yù)前后TIS、BBS、6MWD對(duì)比（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后TIS、BBS、6MWD對(duì)比（±s）

注：與干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

?

2.2 負(fù)性情緒對(duì)比 干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分均較干預(yù)前降低（P＜0.05），且觀察組干預(yù)后的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒對(duì)比（±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒對(duì)比（±s，分）

注：與干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

?

3 討論

腦梗死在臨床中較為常見(jiàn)，多是由于局部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致腦組織急性缺血壞死，使周?chē)窠?jīng)功能出現(xiàn)異常改變，而在急性發(fā)病期后，多數(shù)患者又因血管壁、血液成分及血流的變化出現(xiàn)后遺癥[13]，出現(xiàn)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)異常，甚至?xí)l(fā)生意識(shí)障礙或抽搐等，不同程度的喪失日常生活活動(dòng)能力、參與社會(huì)的能力。同時(shí)，又因來(lái)自家庭、社會(huì)等多方面的壓力，腦梗后遺癥患者大都還存在一定程度的負(fù)性情緒，會(huì)對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，增加機(jī)體耗氧量，誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速、血壓升高等癥狀，影響患者疾病康復(fù)，不利于預(yù)后[14]。有研究表明[15]，在腦梗死發(fā)生后，雖然患者腦部神經(jīng)細(xì)胞損傷，但神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性依舊存在。因此，早期幫助患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，多次重復(fù)向大腦進(jìn)行信息反饋，加速神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，使患者后遺癥狀減輕加快康復(fù)。故本研究擬在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，也給予了患者有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，研究表明[16]，有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)腦神經(jīng)有良好的保護(hù)效應(yīng)，有氧訓(xùn)練可以從行走能力、姿勢(shì)反射、肌力、平衡功能等角度促進(jìn)腦梗死癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，但也會(huì)忽視其核心穩(wěn)定性的維持，改變不了其軀干控制力、平衡協(xié)調(diào)能力差等問(wèn)題，患者的日常生活質(zhì)量仍受影響。因此，尋找一種兼顧改善腦梗死后遺癥患者核心穩(wěn)定性下降的訓(xùn)練方法對(duì)其康復(fù)進(jìn)程的加速和情緒的調(diào)整具有重要的臨床意義。

核心穩(wěn)定性是核心肌群對(duì)腰-骨盆-髖結(jié)構(gòu)活動(dòng)的控制能力，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，包含了穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性、運(yùn)動(dòng)控制、平衡性等多種因素。腦梗死后中樞神經(jīng)支配受損，而核心穩(wěn)定性又受中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配和調(diào)控，因此腦梗死后偏癱側(cè)軀干肌群的力量減弱出現(xiàn)不協(xié)調(diào)進(jìn)而影響健側(cè)，使整個(gè)軀干的核心穩(wěn)定性變?nèi)鮗17]。另外，腦梗死后長(zhǎng)期臥床也會(huì)導(dǎo)致軀干深層肌群廢用性的力量減弱或肌肉萎縮，影響核心穩(wěn)定性。有研究表明[18]，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能增加運(yùn)動(dòng)時(shí)由核心向肢體的能量輸出，提高能量的利用率，強(qiáng)化身體的動(dòng)力鏈，并進(jìn)一步提高上肢和下肢的運(yùn)動(dòng)功能，為上下肢運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn)，協(xié)調(diào)上下肢的發(fā)力和肌肉之間的收縮，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到最佳化，提高四肢的整體運(yùn)動(dòng)能力和步行功能。又當(dāng)下研究表明[19]，核心穩(wěn)定性與呼吸功能密切相關(guān)，主要是因?yàn)檐|干核心穩(wěn)定性維持需要膈肌、腹部肌群及盆底肌等深層核心穩(wěn)定肌群，同時(shí)又是維持人體呼吸功能的重要肌群。中醫(yī)認(rèn)為腦梗死病位在腦，臟腑涉及肝、脾、腎，不僅有“形”上的功能障礙，也有“神、氣”的紊亂，導(dǎo)致焦慮、抑郁，而焦慮、抑郁等疾病屬于郁證范疇，與氣機(jī)不暢密切相關(guān)，“肺為氣之主”，肺氣宣肅能調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。故可認(rèn)為，適當(dāng)?shù)暮粑?xùn)練可以激活和增強(qiáng)深層核心肌群，幫助核心穩(wěn)定性的維持，改善神經(jīng)肌肉控制，構(gòu)建呼吸運(yùn)動(dòng)鏈，為肢體運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn)，提高人體控制能力和平衡能力，同時(shí)穩(wěn)定脊柱和骨盆保持在正確的姿勢(shì)，又可緩解焦慮、抑郁情緒。

六字訣這一理論來(lái)源于《養(yǎng)性延命錄》，是一種養(yǎng)生功法，以“呼吸吐納”為主要干預(yù)手段，通過(guò)呵、吹、嘻、呬、呼、噓的六字發(fā)音將患者呼吸與肢體運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，發(fā)音伴隨緩慢呼氣，從而維持氣道內(nèi)持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢氣流，穩(wěn)定的腹內(nèi)壓，起到低負(fù)荷、低頻率的按摩作用，從而激活深層核心肌群，增強(qiáng)核心穩(wěn)定性[20]。呼吸“六字訣”又強(qiáng)調(diào)“形、氣、神”的統(tǒng)一，通過(guò)氣息和動(dòng)作的結(jié)合調(diào)整全身的臟腑經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，氣血陰陽(yáng)平衡，改善其身、心健康，提高其整體功能?！昂恰弊?，與心相應(yīng)，通利血脈，養(yǎng)心安神，通過(guò)“君主之官”，發(fā)揮調(diào)“神”的作用，調(diào)控患者不良的精神、意識(shí)和思維活動(dòng)。“噓”字與肝相應(yīng)，可以疏泄氣機(jī)、清肝明目，通過(guò)發(fā)揮調(diào)“氣”的作用，緩解卒中后抑郁[21]。

本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后TIS評(píng)分、BBS評(píng)分6MWD明顯高于對(duì)照組，觀察組明顯高于對(duì)照組，提示六字訣的應(yīng)用能夠有效改善運(yùn)動(dòng)功能。究其原因，六字訣在干預(yù)過(guò)程中以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，充分體現(xiàn)整體與辨證觀點(diǎn)，通過(guò)發(fā)音訓(xùn)練能夠?qū)εK腑功能進(jìn)行調(diào)整，對(duì)體內(nèi)氣血運(yùn)行起到調(diào)節(jié)作用，有效緩解腦梗后遺癥臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)功能。此外，兩組干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分明顯低于干預(yù)前，觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示腦梗后遺癥患者應(yīng)用六字訣進(jìn)行干預(yù)能夠?qū)ω?fù)性情緒起到緩解作用。究其原因，六字訣能夠?qū)εK腑進(jìn)行調(diào)節(jié)，有效疏通經(jīng)絡(luò)，暢通氣血，對(duì)腦部缺血缺氧情況進(jìn)行有效改善，調(diào)節(jié)患者思維與精神意識(shí)，在對(duì)患者干預(yù)過(guò)程中，將呼吸、動(dòng)作、意念等進(jìn)行協(xié)調(diào)，可有效寧心疏肝，調(diào)身解郁，改善焦慮、抑郁心理狀態(tài)，起到緩解負(fù)性情緒的作用。

綜上所述，六字訣可對(duì)形神進(jìn)行協(xié)調(diào)，起到調(diào)神、調(diào)息、調(diào)身效果，有效復(fù)原固本，因此，在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用六字訣可改善患者運(yùn)動(dòng)功能，緩解負(fù)性情緒，值得推廣使用。但本研究仍需大樣本、進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究。