邢娟，胡樹(shù)華，湯沉沉，程瓊，姜亞娜

（南京民政老年康復(fù)醫(yī)院，江蘇南京 210011）

腦卒中是臨床常見(jiàn)疾病，不僅發(fā)病率和復(fù)發(fā)率較高，而且會(huì)引起較高的致殘率和死亡率，且目前發(fā)病率仍處于上升階段[1]。腦卒中患者中大約有2/3是老年人，其中3/4患者遺留有言語(yǔ)、吞咽、運(yùn)動(dòng)、肺功能及日常生活等功能障礙，是引起老年人失能的常見(jiàn)病因之一[2-3]。研究顯示，約有63.3%的腦卒中患者伴有肺功能障礙[4]，肺功能的下降可引起咳嗽效力下降和痰液不易咳出，是引起肺部感染、呼吸功能衰竭的重要因素，更是導(dǎo)致患者活動(dòng)能力、心肺耐力和日常生活活動(dòng)能力下降的重要因素[5-6]。目前對(duì)于腦卒中失能老人肺功能障礙的評(píng)估及治療關(guān)注不多，本研究旨在探討呼吸訓(xùn)練對(duì)于腦卒中失能老人肺功能及日常生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月～2020年12月在南京民政老年康復(fù)醫(yī)院住院的48例腦卒中失能老人，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各24例。其中觀察組男14例、女10例，年齡61～79（68.54±5.12）歲，病程2～7（3.75±1.54）個(gè)月；卒中類(lèi)型：腦出血11例，腦梗死13例。對(duì)照組男15例、女9例，年齡62～77（68.92±5.00）歲，病程1～6（3.67±1.55）個(gè)月；卒中類(lèi)型：腦出血10例，腦梗死14例。兩組患者性別、年齡、病程、卒中類(lèi)型等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）初次發(fā)病，年齡60～85歲；（3）神志清楚，愿意配合；（4）MBI評(píng)分：40～60分；（5）簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有原發(fā)性肺功能障礙或嚴(yán)重肺部感染者；（2）有嚴(yán)重心肝腎功能不全或惡性腫瘤者；（3）有嚴(yán)重視聽(tīng)力障礙者；（4）伴有嚴(yán)重的肢體活動(dòng)受限或痙攣等功能障礙者；（5）嚴(yán)重言語(yǔ)或認(rèn)知障礙者；（6）胸腹部手術(shù)急性期者；（7）依從性較差者。

1.3 方法 兩組均給予常規(guī)康復(fù)治療，具體包括：（1）運(yùn)動(dòng)治療，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、仰臥至坐位訓(xùn)練、坐與站位平衡訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等，40min/次；（2）上下肢機(jī)器人訓(xùn)練，40min/次；（3）功能性電刺激，包括偏癱側(cè)前臂伸肌、下肢股四頭肌、脛前肌等，20min/次；（4）作業(yè)治療，包括進(jìn)食、穿衣、修飾、轉(zhuǎn)移等日常生活訓(xùn)練，30min/次。觀察組則在此基礎(chǔ)上增加呼吸訓(xùn)練，具體如下：（1）胸廓松動(dòng)。①患者取仰臥位，在胸椎下垂直放置毛巾卷，要求患者看著自己的手，將手臂盡量抬高（肩關(guān)節(jié)前屈）超過(guò)頭部。在這個(gè)運(yùn)動(dòng)中，使用適當(dāng)?shù)耐獠呗?，指?dǎo)患者吸氣；也可使用類(lèi)似于蝴蝶的姿勢(shì)，即抬高手臂使肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋、肘部彎曲（如蝴蝶的翅膀），再結(jié)合最大化通氣的吸氣和向上凝視。②側(cè)臥位時(shí)，在負(fù)重側(cè)的下胸部（8～10肋）下放置一個(gè)或多個(gè)毛巾卷或枕頭，讓患者肩前屈，最大限度地使前胸部擴(kuò)張或讓手臂外展，最大限度地?cái)U(kuò)張側(cè)肋部；活動(dòng)時(shí)要結(jié)合吸氣和向上凝視；若患者上肢不能活動(dòng)，對(duì)側(cè)臥于毛巾卷或枕頭之上的患者實(shí)施被動(dòng)的軀干反向旋轉(zhuǎn)技術(shù)可以松動(dòng)胸廓，但仍要患者視線追隨所做的運(yùn)動(dòng)，每次5～10min；（2）腹式呼吸。患者取仰臥位或坐位，吸氣時(shí)對(duì)抗治療師手部施加在上腹部的壓力，腹部徐徐隆起；呼氣時(shí)腹部下陷，治療師手輕輕加壓，通過(guò)腹壓增加促進(jìn)膈肌上抬，每次4組，每組5個(gè)。（3）呼吸肌訓(xùn)練。①患者取仰臥位，將沙袋置于患者腹部，囑患者呼吸時(shí)挺腹，開(kāi)始時(shí)1～2kg，以后可逐步增至5～10kg，每次練習(xí)5～10min，每次2組，每組10個(gè)。②吸氣肌抗阻阻力訓(xùn)練（IMT）：采用Powerbreath訓(xùn)練器進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練，根據(jù)患者測(cè)量的MIP，治療時(shí)取阻力30%MIP，患者取半臥坐位放松位，囑患者佩戴好鼻夾后，主動(dòng)或輔助握好呼吸訓(xùn)練器；患者將嘴對(duì)準(zhǔn)吸氣管口，囑患者先正常呼氣后，再快速盡力吸氣1.5s以上，然后緩慢呼氣，根據(jù)患者情況循序漸進(jìn)調(diào)整負(fù)荷，重復(fù)上述過(guò)程，30次/組，2組/天。上述治療均1次/天，5天/周，連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肺功能評(píng)估 采用便攜式肺功能儀測(cè)定患者的用力肺活量（forced vital capacity,FⅤC）、1s用力肺活量（forced expiratory volume in 1 second,FEⅤ1）、峰值呼氣流速（peak expiratory flow,PEF），共測(cè)量3次，取最佳數(shù)值用于分析。

1.4.2 平衡功能采用Berg平衡量表（Berg balance scale,BBS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，共14項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)定分為0、1、2、3、4五個(gè)功能等級(jí)予以計(jì)分，0分表示不能完成或需要大量幫助才能完成，4分表示能夠正常完成所檢查的動(dòng)作；最低分為0分，最高分為56分，分?jǐn)?shù)越高提示平衡功能越好。

1.4.3 日常生活活動(dòng)能力采用改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel index,MBI），包括進(jìn)食、穿衣、洗澡、修飾、大便、小便、用廁、轉(zhuǎn)移、步行和上下樓梯共10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，分值越高提示日常生活能力越好[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能情況 治療前，兩組患者FⅤC、FEⅤ1、PEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者FⅤC、FEⅤ1、PEF均較治療前提高（P＜0.05），且觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后肺功能情況比較（±s，n=24）

表1 兩組患者治療前后肺功能情況比較（±s，n=24）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

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2.2 平衡功能 治療前，兩組患者BBS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者BBS評(píng)分均較治療前提高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后平衡功能比較（±s，n=24）

表2 兩組患者治療前后平衡功能比較（±s，n=24）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

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2.3 日常生活活動(dòng)能力 治療前，兩組患者M(jìn)BI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者M(jìn)BI評(píng)分均較治療前提高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后日常生活活動(dòng)能力比較（±s，n=24）

表3 兩組患者治療前后日常生活活動(dòng)能力比較（±s，n=24）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

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3 討論

腦卒中是世界第三大最常見(jiàn)的致殘?jiān)騕9]，除了遺留常見(jiàn)的肢體、言語(yǔ)、吞咽、心理等功能障礙外，腦卒中后引發(fā)的肺功能障礙近年來(lái)逐漸被關(guān)注和重視。有研究表明，腦卒中患者呼吸肌力量約下降50%左右[10]。卒中后肺水腫、膈肌、肋間內(nèi)肌、肋間外肌等呼吸肌群肌力下降、呼吸頻率和節(jié)律的改變、胸廓活動(dòng)度下降和氣道廓清障礙等因素均可能引起腦卒中患者肺功能障礙[6,11-12]。另外，腦卒中失能老人存在高齡、活動(dòng)量下降、臥床時(shí)間較長(zhǎng)等不利因素，引起膈肌廢用性萎縮、纖毛擺動(dòng)和咳嗽能力下降、呼吸系統(tǒng)屏障能力下降，進(jìn)一步影響肺通氣和肺換氣[13]。肺功能的下降引起的呼吸功能障礙可能會(huì)引起運(yùn)動(dòng)耐力下降、有效咳嗽降低，呼吸道感染發(fā)生機(jī)率增加，從而影響患者的日常生活能力，增加發(fā)病率、住院率和家庭負(fù)擔(dān)[14]。

康復(fù)治療可改善關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)、提高肢體運(yùn)動(dòng)能力、促進(jìn)平衡恢復(fù)、提高日常生活活動(dòng)能力。臨床上常規(guī)的治療方法包括運(yùn)動(dòng)治療（關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、仰臥至坐位訓(xùn)練、坐站位平衡訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等）、上下肢機(jī)器人訓(xùn)練、功能性電刺激及作業(yè)治療等。研究證實(shí)，通過(guò)對(duì)稱(chēng)負(fù)重式坐站-站坐訓(xùn)練可以促進(jìn)腦卒中患者平衡功能及ADL的提高[15]。機(jī)器人訓(xùn)練是以任務(wù)為導(dǎo)向，進(jìn)行高強(qiáng)度、重復(fù)的訓(xùn)練，具有量化、個(gè)性化、趣味性等優(yōu)點(diǎn)，可以提高腦卒中患者的上肢功能、平衡及下肢步行能力[16-17]。采用下肢機(jī)器人訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行8周訓(xùn)練后，能顯著提高耗氧量比率，可改善患者的心肺功能[18]。功能性電刺激是利用一定強(qiáng)度的低頻電流作用于肌肉，對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生刺激作用，誘發(fā)肌肉主動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)通過(guò)反復(fù)的運(yùn)動(dòng)信息傳入中樞，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的功能連接，達(dá)到神經(jīng)重塑效果[19]。作業(yè)治療依據(jù)患者個(gè)體需要，通過(guò)設(shè)計(jì)有目的、有意義的活動(dòng)，讓患者主動(dòng)參與，最大程度提高患者生活自理能力。顧力華等[20]研究發(fā)現(xiàn)，作業(yè)治療能有效改善患者日常生活活動(dòng)能力。然而，以上常規(guī)治療方法缺乏對(duì)因呼吸肌肌力下降引起的肺功能和平衡及姿勢(shì)控制能力下降的關(guān)注，并且對(duì)于胸廓的活動(dòng)性與軀干穩(wěn)定性的關(guān)系缺乏足夠的理解，更缺乏對(duì)于膈肌、腹肌、肋間內(nèi)外肌等相關(guān)肌群的針對(duì)性訓(xùn)練。

人體的軀干穩(wěn)定性與軀干、骨盆部位的核心肌群密切相關(guān)，腹肌和椎旁肌對(duì)于步行和平衡能力具有重要作用。研究顯示，F(xiàn)ⅤC、FEⅤ1、PEF、最大吸氣壓、胸廓擴(kuò)張度等參數(shù)或指標(biāo)的降低是腦卒中后肺功能下降的典型表現(xiàn)[11,21]，F(xiàn)ⅤC、FEⅤ1、PEF與呼吸肌肌力緊密相關(guān)，腦卒中失能老人呼吸肌（膈肌、腹肌等）肌力的減弱不僅直接影響肺通氣能力和咳嗽的有效性，而且導(dǎo)致患者軀干穩(wěn)定性的下降，進(jìn)而影響患者平衡和日常生活活動(dòng)能力。因此，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練，不僅可以改善呼吸肌功能，也可以改善軀干的穩(wěn)定性和姿勢(shì)控制能力，進(jìn)而影響患者平衡能力和日常生活活動(dòng)能力。LEE K等[22]研究也證實(shí)，與單純軀干穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)組相比，呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合軀干穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組腦卒中患者的呼吸肌和膈肌靜息厚度增加和坐位平衡改善更明顯。另一項(xiàng)研究也證實(shí)，呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)可改善患者6min步行試驗(yàn)和Berg評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組改善較對(duì)照組明顯[23]。

本研究以南京民政老年康復(fù)醫(yī)院收治的48例腦卒中失能老人為研究對(duì)象，觀察呼吸功能訓(xùn)練對(duì)此類(lèi)患者功能改善的影響。結(jié)果顯示：常規(guī)康復(fù)治療對(duì)患者肺功能、平衡能力和日常生活能力治療均有較好的療效，而常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸訓(xùn)練可以進(jìn)一步改善患者功能，顯示出比常規(guī)治療更好的療效，這與既往的研究結(jié)果相符[24-25]。其作用機(jī)制可能包括：（1）通過(guò)胸廓松動(dòng)訓(xùn)練改善患者的胸廓活動(dòng)度，同時(shí)結(jié)合呼吸訓(xùn)練可以提高患者的吸氣肌功能，進(jìn)一步增加呼吸時(shí)肺部和胸廓收縮的能力和肺通氣功能，從而改善運(yùn)動(dòng)耐力；（2）平衡能力是患者肢體活動(dòng)和日常活動(dòng)能力的基礎(chǔ)，而姿勢(shì)控制能力與平衡能力密切相關(guān)，通過(guò)呼吸訓(xùn)練，膈肌與腹部肌肉共同收縮控制腹內(nèi)壓，增加腹肌、膈肌及吸氣肌群的肌力和耐力，從而改善患者的核心穩(wěn)定和姿勢(shì)控制，增加軀干的穩(wěn)定性[26]；（3）呼吸訓(xùn)練可以更好地訓(xùn)練膈肌，減少呼吸時(shí)無(wú)效死腔，提升呼吸效率，減輕運(yùn)動(dòng)中的疲勞感，改善生活自理能力[27]。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)治療輔以呼吸訓(xùn)練對(duì)于腦卒中失能老人的肺功能及日常生活能力有一定的改善作用，但受觀察時(shí)間的限制，本研究納入樣本量偏少、缺乏長(zhǎng)期跟蹤、呼吸訓(xùn)練方案待優(yōu)化等諸多不足。在后續(xù)研究中，仍需要大樣本、長(zhǎng)時(shí)程的隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證，并開(kāi)展肺康復(fù)對(duì)于腦卒中失能老人肺功能的長(zhǎng)期影響和生活質(zhì)量的研究。