顏玲玲，陳媛，王欣宇，吳佳，王馨瑤，芮曉東，陳麒陽，劉康

（溧陽市人民醫(yī)院，江蘇常州 213300）

腦卒中（Stroke）是指由腦血管性病因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性、局灶性損害導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損，具體包括腦梗死、顱內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，具有死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)每年全世界約有170萬人罹患腦卒中，其中一半的腦卒中患者發(fā)生死亡，約占全年死亡人口的11%左右，而70%～80%的存活者遺留不同程度的肢體殘障，直接影響其生活質(zhì)量[2]。偏癱步態(tài)是腦卒中者后期下肢功能失常的主要表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為擺動(dòng)期足下垂、內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)外展外旋的劃圈步態(tài)[3]。其中足下垂不僅是導(dǎo)致患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的最重要因素，也是促使中風(fēng)患者跌倒、外傷等二次損傷的關(guān)鍵誘因，主要與小腿前外側(cè)背伸肌群神經(jīng)失能有關(guān)[4]。因此，早期改善小腿前外側(cè)背伸肌群神經(jīng)反射，持續(xù)治療足下垂是恢復(fù)腦卒中偏癱患者下肢功能的關(guān)鍵。

腦卒中后遺癥期所出現(xiàn)的偏癱步態(tài)屬于中醫(yī)學(xué)的“半身不遂，萎癥等諸癥”范疇，在治療方法上建議采用中醫(yī)治療?！爸勿舄?dú)取陽明”是傳統(tǒng)針灸治療肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)功能障礙的精髓[5]。筆者所在科室長(zhǎng)期以此為選穴針刺的原則，從恢復(fù)下肢脛腓神經(jīng)反射角度指導(dǎo)治療腦卒中后遺癥期患者患肢足下垂，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月～2020年11月在溧陽市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科診斷為腦卒中后遺癥期并足下垂的382例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為針灸組和對(duì)照組各191例，其具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、病程、偏癱側(cè)、卒中類型、Brunnstrom分期等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，±s）

表1 兩組患者一般資料比較（f，±s）

注：組間比較，P＞0.05

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1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2006年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)制定的《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[6]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI確定，主要包括以下3點(diǎn)：①卒中診斷的確立，具體診斷包括腦出血或腦梗死性卒中；②存在患側(cè)足下垂畸形，即患側(cè)足背伸困難或在足不離地的情況下患足僅可輕度背伸；③足下垂由腦卒中誘發(fā)，兩者存在直接相關(guān)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥或感染類疾病，可以配合進(jìn)行康復(fù)治療；②年齡≥40歲，且病程≥6個(gè)月；③腦卒中后遺癥期，Brunnstrom分期Ⅱ～I(xiàn)Ⅴ期；④患者及家屬簽署書面知情同意書；⑤醫(yī)院倫理委員會(huì)備案同意。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往患側(cè)肢體殘疾或功能活動(dòng)不良；②不能耐受針灸、電針治療或無法按照醫(yī)囑完成臨床試驗(yàn)；③采用了針灸、電針治療以外的其他療法；④伴有凝血障礙、出血傾向或嚴(yán)重心腦血管疾病等不宜納入的疾病。

1.3.3 脫落和終止標(biāo)準(zhǔn)①治療期間二次中風(fēng)，發(fā)生嚴(yán)重心腦血管疾病或感染類疾病；②未按照醫(yī)囑完成治療及隨訪；③治療期間采用了除醫(yī)囑之外的治療，可能影響結(jié)果客觀性者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用康復(fù)訓(xùn)練矯正患側(cè)足下垂，具體方式包括：脛前肌力量訓(xùn)練，患者平臥，術(shù)者坐位被動(dòng)屈伸、內(nèi)外翻患者踝關(guān)節(jié)10min；患者坐位，屈膝90°，足跟著地，足掌盡量背伸、而后擊地，連續(xù)5min；患者立位、健側(cè)負(fù)重，患肢主動(dòng)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻5min。步態(tài)分解練習(xí)時(shí)患肢腳盡可能邁前，全腳掌著地。小腿三頭肌解痙訓(xùn)練時(shí)，患者取臥位，術(shù)者一手固定患足踝關(guān)節(jié)上方，另一手向下牽拉跟骨，前臂對(duì)抗足掌、被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)，維持15s，每天兩組，每組10min；可下床活動(dòng)患者站楔形板，借助于自身體重前傾牽拉小腿后肌群，每次20min，楔形板的坡度根據(jù)攣縮程度調(diào)節(jié)。以上鍛煉每天2次，上午、下午各1次，連續(xù)治療8周。

1.4.2 觀察組 在經(jīng)過以上治療后，即選擇患側(cè)陽明經(jīng)穴合谷、曲池、伏兔、足三里、上巨虛、下巨虛、豐隆、解溪、內(nèi)庭、陽陵泉進(jìn)行針刺治療，具體操作包括：患者處于平臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，選用0.25mm×40mm華佗牌一次性無菌毫針直刺入穴15～30mm，順時(shí)針捻轉(zhuǎn)15～20s，重插輕提10次，留針30min。足三里、陽陵泉為一組穴位電極（G6805-B型電針儀），足三里為刺激電極、陽陵泉為參考電極，采用連續(xù)脈沖波，根據(jù)患者耐受程度，強(qiáng)度選擇為患者達(dá)到感覺閾及痛閾之間4/5刺激強(qiáng)度，頻率2Hz，時(shí)間20min。每天1次，每周治療5～6次，連續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 下肢神經(jīng)肌電活動(dòng)應(yīng)用日本光電MEB-9200K肌電誘發(fā)儀檢測(cè)，安靜室內(nèi)、保持皮膚濕潤(rùn)、皮溫28～30℃，室溫18～25℃的適宜狀態(tài)下，患者平臥伸膝，充分暴露檢查部位，地線位于記錄電極與刺激電極之間，檢測(cè)腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，刺激強(qiáng)度按照引出最大波幅后，重復(fù)3次，取3次平均值。具體檢測(cè)指標(biāo)及正常標(biāo)準(zhǔn)包括[9]：①運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末端潛伏期（distal motor latency,DML）：脛神經(jīng)DML正常為≤5.8ms，腓總神經(jīng)正常為≤5.0ms；②運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity,MCⅤ）：正常為≥40 m/s，＜40m/s為傳導(dǎo)速度減慢；③感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity,SCⅤ）≥40m/s，＜40m/s為傳導(dǎo)速度減慢；④感覺神經(jīng)電位（sensory nerve action potential,SNAP）正常為≥6.0μⅤ。

1.5.2 下肢功能 采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表下肢部分評(píng)分[8]，其包括協(xié)調(diào)與速度、平衡能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)疼痛等方面，總分為34分，分?jǐn)?shù)越高恢復(fù)越好。

1.5.3 運(yùn)動(dòng)功能治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行Brunnstrom分期評(píng)定[10]，分期越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。Ⅱ期：極少的隨意運(yùn)動(dòng)，但不引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；Ⅲ期：在坐位或立位時(shí)可以屈曲髖、膝關(guān)節(jié)；Ⅳ期：坐位屈膝＞90°；Ⅴ期：健側(cè)站立位時(shí)，患側(cè)可屈膝伸髖，伸髖下踝可背伸；Ⅵ期：協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)基本正常。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級(jí)資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)完成情況 治療期間對(duì)照組5例發(fā)生二次中風(fēng)，2例因其他內(nèi)科疾病轉(zhuǎn)外院，得184例；觀察組7例發(fā)生二次中風(fēng)，1例因其他內(nèi)科疾病轉(zhuǎn)外院，得183例。經(jīng)過正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布。

2.2 神經(jīng)肌電活動(dòng)

2.2.1 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)治療前，兩組患者脛、腓總神經(jīng)DML、MCⅤ差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，治療后兩組脛、腓總神經(jīng)DML、MCⅤ均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后與對(duì)照組比較，觀察組脛、腓總神經(jīng)DML更短，MCⅤ更快（P＜0.01、P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后脛、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌電活動(dòng)情況比較（±s）

表2 兩組患者治療前后脛、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌電活動(dòng)情況比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05，⑵P＜0.01

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2.2.2 感覺神經(jīng)治療前，兩組患者脛、腓總神經(jīng)SCⅤ、SNAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，治療后兩組脛、腓總神經(jīng)SCⅤ、SNAP均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后與對(duì)照組比較，觀察組脛、腓總神經(jīng)SCⅤ顯著更快，SNAP顯著更高（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者治療前后脛、腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)肌電活動(dòng)情況比較（±s）

表3 兩組患者治療前后脛、腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)肌電活動(dòng)情況比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，⑵P＜0.01

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2.3 下肢功能 治療前，兩組患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，治療后兩組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表評(píng)分均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后與對(duì)照組比較，觀察組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表評(píng)分比較（±s）

表4 兩組患者治療前后Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表評(píng)分比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

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2.4 運(yùn)動(dòng)功能 治療后，兩組患者Brunnstrom分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對(duì)照組，見表5。

表5 兩組患者治療后Brunnstrom分期比較（?，ˉR）

3 討論

腦卒中是因腦血栓或腦血管破裂等各種病理因素導(dǎo)致的腦血管性病變[11]，多見于中老年人，其復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重威脅著國(guó)民的生命健康[12]。根據(jù)其發(fā)病進(jìn)程，主要分為急性期、恢復(fù)期和后遺癥期。后遺癥期是腦卒中繼急性期和恢復(fù)期之后遺留不同后遺癥的時(shí)期，主要以半側(cè)肢體偏癱、行走功能障礙為主，改善患者足下垂癥狀是臨床重要的康復(fù)治療內(nèi)容，對(duì)患者的后期生活質(zhì)量極為重要[13]。腦卒中后，中樞神經(jīng)支配紊亂，踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉組織和韌帶組織等不能夠被正常的神經(jīng)支配，受重力作用出現(xiàn)跖屈、內(nèi)翻，導(dǎo)致腦卒中后足下垂[14]。

康復(fù)鍛煉貫穿于腦卒中的始終，康復(fù)鍛煉的最終目的是讓其回歸家庭、回歸社會(huì)、盡量讓其軀體和心理能夠自主康復(fù)。腦卒中后遺癥期患者患側(cè)肌張力增高，可能是中樞受損，小腿三頭肌牽拉反射作用增強(qiáng)增加了肌肉的僵硬度和踝關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶結(jié)構(gòu)發(fā)生變化的結(jié)果[15]。此時(shí)踝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)受限，無法按照原來的運(yùn)動(dòng)方式運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致步行不穩(wěn)，容易跌倒。康復(fù)鍛煉主要以被動(dòng)+主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)及步態(tài)分解練習(xí)為主，目的在于緩解肌肉、韌帶僵硬和粘連。長(zhǎng)期進(jìn)行強(qiáng)化的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以充分發(fā)揮患者的主動(dòng)參與意識(shí)，提高腦卒中患者對(duì)患肢的掌控能力[16]；而被動(dòng)屈伸鍛煉則有利于恢復(fù)患者本體感覺和前庭功能，促進(jìn)功能恢復(fù)。Khattab S等[17]認(rèn)為長(zhǎng)期（≥5月）康復(fù)鍛煉能夠顯著改善腦卒中患者的下肢功能，但從遠(yuǎn)期來看單純康復(fù)鍛煉效果有限。中樞神經(jīng)細(xì)胞作為永久細(xì)胞，損傷之后往往難以修復(fù)和完全替代，因此腦卒中的康復(fù)時(shí)間跨度較長(zhǎng)，而康復(fù)難度相對(duì)較高，單一的康復(fù)鍛煉無論是患者依從性還是起效時(shí)間均較差[18]。另外也有研究發(fā)現(xiàn)[19]，隨著腦卒中病程發(fā)展和患側(cè)肌萎縮程度的增加，同樣強(qiáng)度康復(fù)鍛煉誘發(fā)的患者疼痛和康復(fù)不耐受顯著增加，形成了康復(fù)鍛煉-不耐受-康復(fù)鍛煉強(qiáng)度降低的惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響了康復(fù)效果。因此，臨床中將康復(fù)鍛煉和針刺等傳統(tǒng)療法結(jié)合治療腦卒中后遺癥期肢體殘障。

腦卒中導(dǎo)致的偏癱、足下垂在中醫(yī)學(xué)屬于“痿證”范疇，早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期已對(duì)其病因、病機(jī)及治法進(jìn)行了詳盡論述?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸爸勿粽擢?dú)取陽明，何也？岐伯曰：陽明者，五藏六府之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也……故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！标柮鲗傥福瑸闅庋蛞荷?，生化乏源，則津液不足，無以滋養(yǎng)，故而宗筋不利；又陽明多氣多血，亦感熱邪，故而清陽明之熱，治在四肢。痿證一病，正氣虧虛為本，外感六淫為標(biāo)，痰、瘀為病理產(chǎn)物，氣血逆亂而引起腦脈痹阻，四肢不養(yǎng)故足痿[5]。由此，或病虛，或病實(shí)，治皆歸陽明，即“治痿獨(dú)取陽明”。

臨床報(bào)道，針刺對(duì)該病的足下垂癥狀有較好療效[11,20]。本研究在“治痿獨(dú)取陽明”理論指導(dǎo)下，取合谷、曲池、伏兔、足三里、上巨虛、下巨虛、豐隆、解溪、內(nèi)庭穴位。合谷為陽明經(jīng)原穴，主疼痛，半身不遂；曲池，陽明經(jīng)合穴，主治風(fēng)痹邪氣，半身不遂；伏兔屬足陽明胃經(jīng)穴，主風(fēng)勞痹逆，攣縮；足三里為足陽明經(jīng)合穴，針刺足三里可激發(fā)陽明經(jīng)氣，濡養(yǎng)筋肉，往往與陽陵泉配對(duì)使用，具有固本培元、通絡(luò)止痛的功效。陽陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì)，又是足少陽膽經(jīng)之合穴、下合穴，是治療半身不遂的主穴之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺陽陵泉可以增強(qiáng)中風(fēng)偏癱患者患肢感覺反饋和促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)信號(hào)輸出，改善下肢功能[21]。上、下巨虛分別為陽明大小腸之下合穴，治療風(fēng)濕痹，手足不仁，腳脛酸痛屈難伸；豐隆為陽明胃之絡(luò)穴，主腿膝酸，屈伸難；解溪是足陽明胃經(jīng)穴，主治下肢痿痹、足下垂；內(nèi)庭為足陽明經(jīng)滎穴，治療四肢厥逆，手足冷。諸穴配伍共奏補(bǔ)脾和胃、補(bǔ)益氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、除痹祛風(fēng)之效，如《素問》言“補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時(shí)受月，則病已矣”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺改善腦卒中足下垂的機(jī)制包括：①調(diào)節(jié)受損周圍神經(jīng)功能，恢復(fù)肌細(xì)胞固有疏松性，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)新陳代謝，減緩肌蛋白因神經(jīng)支配后的變性[22]；②調(diào)節(jié)腦血流量，改善腦組織氧代謝；③通過提高超氧化物歧化酶活性，抑制脂質(zhì)氧化從而減輕腦缺血再灌注損傷；④促進(jìn)本體感覺恢復(fù)和誘發(fā)相應(yīng)的腦電活動(dòng)等[23]。除了常規(guī)針刺治療，在本研究中采用電針刺激足三里、陽陵泉這組穴位增加刺激強(qiáng)度。與手針相比，電針通過電流形成的捻轉(zhuǎn)幅度和速度均較高，因此刺激強(qiáng)度大[24]。電針治療神經(jīng)系統(tǒng)損傷具有優(yōu)勢(shì)，具有促進(jìn)受損神經(jīng)軸突再生、減少神經(jīng)膠質(zhì)瘢痕形成、抑制氧化代謝產(chǎn)物累積、增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子分泌等多種生物學(xué)作用[25]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)終板、神經(jīng)突觸集中區(qū)域可能是中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)穴位發(fā)揮療效的物質(zhì)基礎(chǔ)，刺激相應(yīng)肌肉、肌腱軟組織的運(yùn)動(dòng)終板和神經(jīng)突觸可以顯著改善對(duì)應(yīng)解剖部位的運(yùn)動(dòng)功能障礙[26-27]。足三里、陽陵泉均位于小腿外側(cè)，兩穴處均有控制小腿前外側(cè)背伸肌群的腓神經(jīng)及其屬支走行，因此在針刺足三里、陽陵泉的同時(shí)加用電流刺激發(fā)揮針刺和電針以上療效的疊加效應(yīng)可能是觀察組獲得更好療效的重要原因。

本研究結(jié)果顯示：經(jīng)針刺治療后，觀察組脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末端潛伏期、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著改善，同時(shí)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)電位亦改善顯著；此外，在Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表評(píng)分中，觀察組顯著區(qū)別于對(duì)照組，肯定了針刺陽明經(jīng)治療腦卒中后遺癥期足下垂的臨床療效。在“治痿獨(dú)取陽明”指導(dǎo)下電針、針灸合康復(fù)鍛煉可以顯著改善腦卒中足下垂患者的肌肉活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)功能，為臨床治療該類疾病提供了可參考的建議和方法。