何婷，楊碩，莫倩，周琦，李安吉，楊孝芳

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州貴陽 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州貴陽 550000；3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，貴州貴陽 550025）

卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）是指女性卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱，卵母細胞的質(zhì)量下降，導(dǎo)致生育能力下降及性激素缺乏的疾病[1]。本病常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)甚至不孕，可能伴有面部潮紅、煩躁易怒、性欲減退等類更年期癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。DOR是一個漸進的過程，如果不及時給予有效的治療，可發(fā)展為早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI），甚 至 卵 巢 早 衰（premature ovarian failure，POF）[3]，嚴重影響女性的生育能力，給患者的身心健康和家庭幸福帶來嚴重的影響。早期進行積極診療，可防止該病的進一步發(fā)展。

針灸療法在我國具有幾千年的歷史，包括針刺、艾灸等多種方法。近年來，大量的針灸臨床研究表明，針灸能夠有效地改善患者的卵巢儲備功能，但臨床選穴常因各醫(yī)家對本病的認識而有所不同。本研究運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，通過查閱近10年針灸治療DOR的臨床隨機對照試驗文獻，采用統(tǒng)計學(xué)方法對其進行客觀分析，以探索針灸治療DOR的選穴規(guī)律，為臨床治療方案提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、美國醫(yī)學(xué)在線（PubMed）等數(shù)據(jù)庫。檢索語言為中文和英文。檢索時間從2012年1月1日至2022年1月1日。采取主題詞聯(lián)合自由詞的方式進行檢索，中文檢索主題詞：“卵巢儲備功能下降”“卵巢儲備功能”及其同義詞，分別與“針刺”“針灸”“艾灸”“溫針灸”“電針”進行組合檢索；英文數(shù)據(jù)庫檢索式為：“Acupuncture”O(jiān)R“Acupuncture and Moxibustion”O(jiān)R“Moxibustion”O(jiān)R“Warming Needle Moxibustion”O(jiān)R“Electroacupuncture”AND“Diminished Ovarian Reserve”O(jiān)R“Ovarian Reserve”。

1.2 納入標準

①明確診斷為DOR的臨床文獻；②主要治療方法為針灸，或針灸聯(lián)合其他治療方法；③研究類型為隨機對照研究，有治療前后的療效對照結(jié)果；④療效評定規(guī)范且證實針灸能夠有效改善DOR癥狀或相關(guān)實驗室指標。

1.3 排除標準

①與主題不相關(guān)的文獻；②研究類型為非隨機對照類臨床研究；③綜述類、病例報告、醫(yī)家經(jīng)驗介紹等理論研究文獻；④選穴描述不清的文獻；⑤動物實驗研究文獻。

1.4 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析

將檢索題錄導(dǎo)入NoteExpress 2.8.1軟件，通過軟件刪除重復(fù)文獻；根據(jù)既定的納入與排除標準進行文獻錄入，統(tǒng)計整理符合納入標準的文獻的穴位使用頻次。采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對腧穴頻次、部位、歸經(jīng)進行描述性分析，運用SPSS Modeler 18.0軟件中的Apriori算法對高頻腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析并構(gòu)建關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，共檢索出針灸治療DOR的文獻271篇，排除重復(fù)文獻192篇，通過閱讀標題和摘要排除文獻39篇，通過閱讀全文排除文獻8篇，最終納入文獻32篇[4-35]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 針灸治療卵巢儲備功能下降文獻篩選流程圖Figure 1 Literature screening flowchart of acupuncture and moxibustion in the treatment of diminished ovarian reserve

2.2 腧穴使用頻次分析

納入的32篇文獻中，共統(tǒng)計出29條處方，使用腧穴共53個，使用頻次共325次，平均每個腧穴使用6.1次。使用頻次大于平均頻次（6.1次）的腧穴共16個，累計頻次占77.2%，腧穴使用頻次排前20位的腧穴由高到低依次為關(guān)元、三陰交、足三里、太溪、腎俞、太沖、氣海、中極、子宮、大赫、百會、歸來、命門、血海、中脘、次髎、肝俞、合谷、卵巢、天樞。結(jié)果見表1。

表1 針灸治療卵巢儲備功能下降文獻的高頻腧穴頻次分析Table 1 Frequency analysis of high frequency acupoints in acupuncture for diminished ovarian reserve

2.3 腧穴歸經(jīng)分析

納入的32篇文獻中，共有十四經(jīng)穴50個，總頻次306次，占比為94.2%。經(jīng)脈使用頻次前5位的依次為：任脈，用穴6個，共計70次，占比為21.5%；足太陽膀胱經(jīng)，用穴10個，共計46次，占比為14.2%；足少陰腎經(jīng)，用穴9個，共計44次，占比13.5%；足陽明胃經(jīng)，用穴7個，共計44次，占比13.5%；足太陰脾經(jīng)，用穴5個，共計41次，占比12.6%。結(jié)果見表2。

表2 針灸治療卵巢儲備功能下降文獻的腧穴歸經(jīng)分析Table 2 Analysis of acupoint meridian tropism in acupuncture and moxibustion for diminished ovarian reserve

2.4 腧穴分布分析

納入的32篇文獻中，腧穴選穴部位以腹部及下肢為主。其中，腹部使用頻次最高，總頻次為126次，占比為38.8%。其次是下肢，總頻次為116次，占比為35.7%。結(jié)果見表3。

表3 針灸治療卵巢儲備功能下降文獻的部位選用腧穴頻次分析Table 3 Analysis of the frequency of acupoints selected for acupuncture and moxibustion of sites in the treatment of diminished ovarian reserve

2.5 腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對使用頻次排前20位的腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最低條件支持度為20%、最小規(guī)則置信度為80%，共獲取1 219條關(guān)聯(lián)規(guī)則。提升度用來判斷關(guān)聯(lián)規(guī)則的有效性，提升度＞1則代表此條關(guān)聯(lián)規(guī)則有效。本研究中的1 219條關(guān)聯(lián)規(guī)則均有效，選取置信度＞80%、支持度由高到低排列位于前20條的關(guān)聯(lián)規(guī)則。其中，“關(guān)元—三陰交”支持度最高，為90.63%。結(jié)果見表4。

表4 針灸治療卵巢儲備功能下降文獻的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Table 4 Analysis of the association rules of acupuncture and moxibustion for diminished ovarian reserve

對20個腧穴制作穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖以觀察針灸治療DOR的腧穴使用情況，線條粗細代表關(guān)聯(lián)強度，越粗代表穴位間關(guān)聯(lián)越強，結(jié)果見圖2。結(jié)果可見，針灸治療DOR的核心腧穴處方為“關(guān)元、三陰交、足三里、太溪”，核心穴對為“關(guān)元—三陰交”。

圖2 針灸治療卵巢儲備功能下降文獻關(guān)聯(lián)規(guī)則分析網(wǎng)狀圖Figure 2 Mesh chart of association rule analysis on acupuncture and moxibustion in the treatment of diminished ovarian reserve

3 討論

中醫(yī)學(xué)中并無卵巢儲備功能下降（DOR）病名的記載，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“月經(jīng)過少”“不孕”等婦科疾病。中醫(yī)認為，本病病因病機復(fù)雜，但不外虛實兩端，屬虛者多責之于腎、肝、脾虛損，氣血不足，屬實者多責之于氣、血、寒、痰之瘀滯，胞脈不通，虛為本，實為標，虛多實少，形成了DOR的病機特點。根據(jù)中醫(yī)“治病求本”的治療原則，治療本病時重在補腎，辨證佐以疏肝、健脾、調(diào)和氣血[36]。

本研究結(jié)果顯示，針灸治療DOR，從腧穴選擇上看，最常選用的腧穴為關(guān)元、三陰交。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析也顯示，核心穴對為“關(guān)元-三陰交”，核心腧穴處方是“關(guān)元、三陰交、足三里、太溪”。關(guān)元屬任脈腧穴，任脈起于胞中，有“任主胞胎”之說，在《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病第十》中也提及：“女子絕子，血在內(nèi)不下，關(guān)元主之?！蓖瑫r，關(guān)元又是足三陰經(jīng)與任脈的交會穴，為人體元陰元陽所在之處，既能培補元氣、又能調(diào)理肝、脾、腎、三臟，為歷代醫(yī)家治療婦科疾病的要穴。足三里為足陽明胃經(jīng)之下合穴，是六腑之氣下合于足三陽經(jīng)的腧穴，陽明經(jīng)多氣多血，屬胃絡(luò)脾，與脾共主后天生化之本，對于氣血不足之虛證具有重要的補益作用。關(guān)元在上，足三里在下，二者相配屬上下配穴，可培元固本、調(diào)和沖任，使精血生化有源、陰血充盛。三陰交屬足太陰脾經(jīng)腧穴，是足三陰經(jīng)的交會穴，與沖、任、帶脈關(guān)系密切，取三陰交能共同調(diào)理肝、脾、腎三臟之精氣，以調(diào)理沖任、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。太溪為足少陰腎經(jīng)的原穴，有補腎精、調(diào)精血的作用?！夺t(yī)學(xué)正傳·婦人科》記載：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸?！蹦I為先天之本，主生殖，為五臟六腑之根，腎藏精，“為月經(jīng)之本”，故取原穴太溪，以培補腎精、補充腎氣。以上諸穴相配，可培元固本、調(diào)理沖任、培補腎精。

從選穴歸經(jīng)上看，以任脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)為主。《素問·上古天真論》中從腎、天癸、沖任、胞宮之間的關(guān)系及其調(diào)節(jié)進行了論述，表明“腎-天癸-沖任-胞宮”在女性正常生理變化中起到關(guān)鍵的促進作用。腎為天癸之源、沖任之本、氣血之根，與胞宮相系，為此軸的主導(dǎo)。腎中產(chǎn)生的天癸，促進人體生長、發(fā)育和生殖，然后，通過沖任的通盛、相資，在胞宮的主司下出現(xiàn)一系列的女性生理活動，與西醫(yī)的“下丘腦-垂體-卵巢軸”的性腺軸理論不謀而合[37]。只有腎、天癸、沖任三者調(diào)和作用于子宮，才能夠正常產(chǎn)生月經(jīng)和發(fā)揮正常生殖功能。而足太陽膀胱經(jīng)為陽中之首、諸陽之屬，與足少陰腎經(jīng)相表里，故選用任脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)來共同調(diào)理“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的功能。此外，天癸一方面來源于先天腎氣，另一方面來源于后天脾胃化生的水谷精微。足陽明胃經(jīng)屬胃絡(luò)脾，足太陰脾經(jīng)屬脾絡(luò)胃，脾胃為后天之本、氣血生化之源，而月經(jīng)以血為本，故要同時抓住脾胃二臟進行調(diào)治。綜上，基于中醫(yī)學(xué)對“腎-天癸-沖任-胞宮”這一女性核心生殖軸的認識，根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，在治療DOR時，主要選用任脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)腧穴，以調(diào)理“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的功能。

從選穴部位來看，以腹部、下肢為主，這主要與DOR的病位、病因病機相關(guān)。從解剖結(jié)構(gòu)上來看，子宮、卵巢、輸卵管等生殖器官均位于下腹部，在病變局部或鄰近部位取穴，是以“近部取穴”為原則，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所及”的特點。下肢為足三陰、足三陽經(jīng)所過部位，且膝關(guān)節(jié)以下又多為特定穴分布之處，特定穴常有特殊的治療作用，能同時調(diào)理多個臟腑的病變。本病病因病機復(fù)雜，故多選取下肢腧穴共同調(diào)理臟腑功能，且下肢腧穴所屬經(jīng)脈常循行至腹部或與腹部相聯(lián)系，根據(jù)“遠部取穴”原則，選取下肢腧穴治療本病，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的特點。

但本研究尚存在以下不足之處：①本研究結(jié)果僅分析了針灸治療DOR的腧穴使用特點，并未對針刺方法、手法、治療時間以及辨證分型等內(nèi)容進行分析，因此，該病處方的辨證分型治療、刺灸方法的運用及治療時間、療程的選擇等特點尚需進一步的總結(jié)；②目前，針灸治療DOR的臨床文獻療效評價標準大多不統(tǒng)一，部分文獻是以患者血清學(xué)指標改變或B超檢查結(jié)果作為療效評價標準，也有部分文獻以患者臨床癥狀的改善為療效標準，主觀性較強，難以正確比較各種治療方法的優(yōu)劣；③本研究納入的文獻屬于隨機對照臨床研究，但大多數(shù)文獻樣本量較小，大樣本、多中心的臨床試驗尚欠缺，這可能會影響研究結(jié)果的科學(xué)性和客觀性。

本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析了近10年來針灸治療DOR的選穴規(guī)律。研究結(jié)果顯示：針灸治療DOR時，多選取任脈、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)腧穴，在選穴部位上以腹部、下肢腧穴為主，常選用關(guān)元、三陰交、足三里、太溪等腧穴，核心穴對為“關(guān)元-三陰交”，核心腧穴處方是“關(guān)元、三陰交、足三里、太溪”。這提示我們在臨床上治療本病時，可根據(jù)針灸循經(jīng)、分部和辨證取穴原則，注重近部取穴與遠部取穴相結(jié)合，以腹部、下肢腧穴為主，從而達到補腎精、調(diào)沖任、行氣血的目的。本研究得出的高頻腧穴及腧穴組合可為針灸醫(yī)師的臨床決策提供一定的參考依據(jù)，為今后臨床的推廣提供了一定的思路。