歐俊釗，柯可，吳凡偉，李彥榮，李佳鳳

[1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院（集團(tuán)），廣東深圳 518100；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣東廣州 510405]

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）在中醫(yī)學(xué)中應(yīng)歸屬于“經(jīng)行腹痛”范疇，屬于臨床上發(fā)病率較高，且在孕齡期女性群體中較為常見的婦科疾病之一。相關(guān)調(diào)查顯示，原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，目前國內(nèi)的發(fā)病率約為43%～69%，而在15～25歲青春期的女生中更為常見，甚至占痛經(jīng)的90%以上[1]。近年來，隨著其發(fā)病率的不斷攀升，原發(fā)性痛經(jīng)備受業(yè)內(nèi)外的廣泛關(guān)注?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病與子宮內(nèi)膜周期性脫落過程中前列腺素的釋放密切相關(guān)[2]。臨床上針對原發(fā)性痛經(jīng)的治療多以口服藥物為主，多采用前列腺素合成酶抑制劑等口服藥抗炎治療[3]。該治療方法雖可有效緩解痛經(jīng)癥狀，但遠(yuǎn)期療效欠佳，且長期服用存在一定副作用。因此，國內(nèi)外學(xué)者仍在不斷探索新的治療方法，分別從溫度、壓力、熱療、冷療等理化因素出發(fā)以及采用芳香療法、情緒療法等角度探討原發(fā)性痛經(jīng)的非藥物治療方案[4-8]。這在一定程度上豐富了原發(fā)性痛經(jīng)非藥物治療的方法和臨床應(yīng)用的選擇。非藥物療法在我國歷史悠久，早在東漢張仲景的《金匱要略》中就有提出：“四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞?！背龝兴灾畬?dǎo)引吐納功法、針灸、膏摩法外，中醫(yī)學(xué)中亦有以“五行”“藏象”學(xué)說立論，并以此衍生出情緒療法、音樂療法以及灸法、拔罐法等多種非藥物治療方法。其中針灸、推拿療法在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用甚為廣泛，針對臨床內(nèi)科各種不同病癥均有所推廣應(yīng)用。近年來，國內(nèi)外諸多研究表明，采用非藥物療法治療原發(fā)性痛經(jīng)在臨床上成效不菲[9-11]。

西醫(yī)認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)是由女性盆腔內(nèi)出現(xiàn)的非器質(zhì)性病變引發(fā)的[12]?；颊咴诮?jīng)期或在經(jīng)期前后出現(xiàn)周期性的小腹部疼痛、墜脹，或可伴有頭暈、乏力、面色蒼白、惡心嘔吐、冷汗等相關(guān)癥狀，嚴(yán)重者甚至可以出現(xiàn)手足厥冷、暈厥等表現(xiàn)。原發(fā)性痛經(jīng)氣滯血瘀證患者在臨床上可伴見經(jīng)前小腹痛甚，經(jīng)期經(jīng)血色紫黯及夾血塊等相應(yīng)表現(xiàn)。諸多文獻(xiàn)表明，針對中醫(yī)證型為氣滯血瘀證的原發(fā)性痛經(jīng)患者，以行氣活血法為治則，以中藥內(nèi)服[13-15]或以砭石熱療[16]、膏摩[17]、推拿[18]等非藥物療法治療原發(fā)性痛經(jīng)療效卓然?；诖?，本研究針對原發(fā)性痛經(jīng)氣滯血瘀證患者，在行氣活血法原則指導(dǎo)下，以非藥物療法，采用低能量體外沖擊波、三元氣血針法[19]針刺治療，取得較好的療效?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年5月至2020年12月期間，就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院流派工作室門診，西醫(yī)診斷為原發(fā)性痛經(jīng)，中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證的患者，共67例。采用隨機(jī)數(shù)字表將67例患者隨機(jī)分為對照組33例和試驗組34例。在開展研究前，研究內(nèi)容及所涉及的設(shè)計方案經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，且所有受試者在接受試驗前均簽署了相關(guān)知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2016年加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會制定的《原發(fā)性痛經(jīng)共識》[20]及由豐有吉主編。人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]。①女性月經(jīng)在初潮來潮之后的1～2年內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀、體征；②在月經(jīng)來潮之前及/或在月經(jīng)來潮時，開始出現(xiàn)痙攣性疼痛和/或其他伴隨癥狀，包括腹瀉、惡心嘔吐、疲勞、頭痛，以及較為罕見的暈厥和發(fā)燒，癥狀可持續(xù)2～3 d；③婦科?？撇轶w、B超檢查排除生殖道梗阻性畸形、盆腔附件包塊及其他器質(zhì)性病變。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[21]及2012年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[22]。主要表現(xiàn)為：①經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按；②月經(jīng)量少。次要表現(xiàn)為：①月經(jīng)顏色黯紫且夾雜血塊；②月經(jīng)排出不暢，月經(jīng)血塊下后疼痛減輕；③經(jīng)前乳房脹滿、脹痛；④舌質(zhì)紫黯或有瘀點；⑤脈弦。同時具備主要表現(xiàn)的①、②項和次要表現(xiàn)中的任意2項者，即可診斷為痛經(jīng)氣滯血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述西醫(yī)原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)氣滯血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為18～51歲之間；③近3個月未經(jīng)口服藥物及其他非藥物療法治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的女性患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡＜18歲或＞51歲的患者；②存在連續(xù)3個或以上的月經(jīng)周期紊亂的患者；③哺乳期或備孕期間的患者；④既往有盆腔、附件炎癥病史的患者；⑤既往有經(jīng)腹腔鏡或其他腹部手術(shù)及其他有創(chuàng)操作的患者；⑥存在體外沖擊波治療及針刺治療禁忌癥的患者；⑦合并有其他重要器官嚴(yán)重疾病，如心腦血管疾病、肝腎功能異常及凝血功能障礙等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的患者；⑧依從性差，未能配合研究期間的隨訪、情況評估及信息采集，以及不愿意簽署知情同意書的患者。

1.5 終止退出標(biāo)準(zhǔn)①在參加本研究過程中，未能按規(guī)定及時完成相應(yīng)療程的治療，也未能接受相應(yīng)的規(guī)范治療操作的患者；②因各種原因需接受口服藥物或其他非藥物治療措施，從而影響研究結(jié)果判定的患者；③因治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他各種原因提出退出本次研究的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 健康教育2組患者均給予原發(fā)性痛經(jīng)的相關(guān)健康知識教育。包括：①對患者進(jìn)行原發(fā)性痛經(jīng)相關(guān)知識介紹，通過對患者普及相關(guān)疾病知識，使患者對疾病有較為清晰的認(rèn)識，減少患者不良情緒的產(chǎn)生，緩解患者心理壓力，舒暢患者情志以疏利氣機(jī)。②指導(dǎo)患者參加適當(dāng)運動，根據(jù)患者身體情況指導(dǎo)患者參加適配其身體條件的運動，以改善患者全身血液循環(huán)狀態(tài)，從而促進(jìn)子宮供血狀態(tài)及局部氣血運行。③囑患者注意保暖習(xí)慣的養(yǎng)成，盡量注意勿因追趕時尚潮流而暴露足踝、腹部、腰部等部位，同時避免飲用生冷飲料等以顧護(hù)陽氣，防止寒邪入侵，損傷陽氣。④注意個人衛(wèi)生，囑患者在經(jīng)期注意每次更換衛(wèi)生巾盡量不超過2～3 h，且需用干凈溫水清洗外陰，內(nèi)褲需單獨清洗后陽光下暴曬晾干。⑤注意生活作息習(xí)慣，勿熬夜，注意勞逸結(jié)合，養(yǎng)成規(guī)律的生活作息習(xí)慣，做到起居有常。⑥飲食上可適量多食用含生姜、姜黃、小茴香、花椒、胡椒等具有溫中行氣、散寒止痛功效的藥食同源的藥材，切忌飲食生冷、酗酒，同時注意維持飲食結(jié)構(gòu)的營養(yǎng)均衡。

1.6.2 對照組 給予“三元氣血針法”針刺治療?！叭獨庋樂ā睘閰欠矀ソ淌趫F(tuán)隊針對婦人經(jīng)行腹痛所創(chuàng)的針刺治療方法。具體操作要點如下：取雙側(cè)血海、三陰交、女福、太沖穴；采用0.25 mm×50 mm毫針，直刺，得氣后采取平補(bǔ)平瀉手法，行手法操作后留針20 min。于月經(jīng)周期前1周進(jìn)行3次針刺治療，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。如患者在月經(jīng)來潮期間出現(xiàn)劇烈痛經(jīng)癥狀，可在月經(jīng)來潮期間予以針刺治療。所有治療均由在試驗前接受過“三元氣血針法”培訓(xùn)的醫(yī)生或研究生進(jìn)行。

1.6.3 試驗組 給予低能量體外沖擊波聯(lián)合“三元氣血針法”針刺治療。①“三元氣血針法”針刺治療同對照組。②低能量體外沖擊波治療。低能量體外沖擊波治療器械均使用廣州龍之杰科技有限公司生產(chǎn)的型號為LGT-151-A/B的氣壓彈道式體外沖擊波治療儀。操作要點：患者取仰臥位，分別選取關(guān)元、中極、雙側(cè)水道、雙側(cè)歸來穴作為治療穴位；選擇探頭為20 mm，頻率為2～5 Hz，壓強(qiáng)為2～4 bar，治療范圍約為1.5～2.0 cm2，治療過程中根據(jù)患者個體耐受性，適當(dāng)調(diào)整壓力和頻率，使患者能夠接受足夠時間的治療。于月經(jīng)周期前1周進(jìn)行3次治療操作，且確保每次體外沖擊波治療時間不低于10 min，沖擊次數(shù)約為800次，如遇月經(jīng)提前，則停止治療，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。以上治療均由在試驗前接受過培訓(xùn)的醫(yī)生或研究生進(jìn)行。

1.7 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 疼痛視覺模擬量表（VAS）評分 該項評分主要用于評估2組患者在接受治療前以及接受相應(yīng)療程治療后的疼痛程度，即在一條長10 cm的直線上標(biāo)記“0～10”10個刻度，其中0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛，由患者標(biāo)出能代表自身疼痛程度的分?jǐn)?shù)。分值越高，表示疼痛程度越嚴(yán)重。觀察2組患者治療前后VAS評分的變化情況。

1.7.2 COX痛經(jīng)癥狀評價量表（CMSS）評分CMSS量表[24]是目前國際通用的主要用于評估痛經(jīng)相關(guān)癥狀表現(xiàn)的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間的評分量表。該量表中包含小腹部疼痛、惡心、嘔吐等18個癥狀表現(xiàn)。所有癥狀表現(xiàn)的嚴(yán)重程度按“無不適”“輕度不適”“中度不適”“重度不適”和“非常嚴(yán)重不適”5級，相應(yīng)癥狀的延續(xù)時間長短按“癥狀無延續(xù)”“癥狀延續(xù)時長范圍＜3 h”“癥狀延續(xù)時長范圍3～7 h”“癥狀延續(xù)時長范圍7～24 h”和“癥狀延續(xù)時長范圍＞24 h”5級，分別計為1、2、3、4、5分?？偡譃?～144分，分值越高，表示痛經(jīng)的癥狀表現(xiàn)越嚴(yán)重。觀察2組患者治療前后CMSS評分的變化情況。

1.7.3 健康調(diào)查簡表（SF-36）評分SF-36量表是目前國際上應(yīng)用較廣的標(biāo)準(zhǔn)化生活質(zhì)量評價量表之一[25-26]，主要用于調(diào)查評判研究對象的生活質(zhì)量及慢性疾病的轉(zhuǎn)歸情況。該量表可分為：一般健康、精神健康、軀體疼痛、精力、生理機(jī)能、生理職能、情感職能、社會功能8個類別，從不同維度對患者各個方面的生活質(zhì)量表現(xiàn)進(jìn)行評估，分值越高，表示相應(yīng)方面的能力水平越佳，生活質(zhì)量越高。觀察2組患者治療前后SF-36評分的變化情況。

1.7.4 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[27]的中醫(yī)證候量化積分表進(jìn)行中醫(yī)證候評分。其中，主要表現(xiàn)包括經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛拒按程度和月經(jīng)量，每項癥狀根據(jù)嚴(yán)重程度分為無、輕度、中度、重度4級，分別計為0、2、4、6分；次要表現(xiàn)包括月經(jīng)色黯紫夾雜血塊、月經(jīng)排出不暢、經(jīng)前乳房脹痛程度、舌質(zhì)紫黯瘀點、脈弦5項，每項癥狀根據(jù)嚴(yán)重程度分為無、輕度、中度、重度4級，分別計為0、1、2、3分。觀察2組患者治療前后及治療結(jié)束后隨訪時中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.7.5 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[27]，根據(jù)患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況評定療效。采用尼莫地平法計算療效指數(shù)，并根據(jù)療效指數(shù)的高低分為康復(fù)、顯效、有效、無效4個等級。計算公式：療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)證候積分－治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%。其中，康復(fù)：療效指數(shù)≥95%；顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%?？傆行?（康復(fù)例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7.6 復(fù)發(fā)情況 在治療結(jié)束后的2個月對患者進(jìn)行隨訪，觀察2組患者的復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)指數(shù)=（治療前中醫(yī)證候積分－隨訪時中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%。其中，復(fù)發(fā)指數(shù)≤50%為復(fù)發(fā)，＞50%為未復(fù)發(fā)。

1.7.7 安全性指標(biāo) 觀察2組患者治療前后脈搏、心率、呼吸、體溫、血壓等生命體征，心、肺、肝、腎功能的變化情況及治療過程中是否出現(xiàn)瘀斑、疼痛、麻木、暈針等不良反應(yīng)情況。

1.8 統(tǒng)計方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較本研究共納入67例患者，其中對照組33例，試驗組34例。研究期間，2組患者均無病例脫落，均能完成全部療程的治療。對照組患者的年齡為18～45歲，平均（29.58±6.89）歲；病程為2～25年，平均（11.21±5.09）年。試驗組患者的年齡為18～45歲，平均（28.38±6.68）歲；病程為2～20年，平均（10.10±4.56）年。2組患者的年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后疼痛VAS評分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的疼痛VAS評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且試驗組對疼痛VAS評分的改善作用明顯優(yōu)于對照組，組間治療后和差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between two groups of primary dysmenorrhea patients before and after treatment （±s，分）

表1 2組原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between two groups of primary dysmenorrhea patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)/例33 34治療前8.00±1.30 7.50±1.42 1.50 0.14治療后5.30±1.26①2.68±1.49①②8.62＜0.05差值2.97±2.10 4.82±1.71②-4.43＜0.05 t值9.42 11.15 P值＜0.05＜0.05

2.3 2組患者治療前后CMSS量表評分比較表2和表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者CMSS量表的嚴(yán)重程度評分和持續(xù)時間評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者CMSS量表的嚴(yán)重程度評分和持續(xù)時間評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且試驗組對CMSS量表的嚴(yán)重程度評分和持續(xù)時間評分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，組間治療后和差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后COX痛經(jīng)癥狀評價量表（CMSS）的嚴(yán)重程度評分比較Table 2 Comparison of dysmenorrhea severity scores assessed by the COX menstrual symptom scale（CMSS）between two groups of primary dysmenorrhea patients before and after treatment （±s，分）

表2 2組原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后COX痛經(jīng)癥狀評價量表（CMSS）的嚴(yán)重程度評分比較Table 2 Comparison of dysmenorrhea severity scores assessed by the COX menstrual symptom scale（CMSS）between two groups of primary dysmenorrhea patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)/例33 34治療前62.00±6.28 59.65±6.67 1.49 0.14治療后20.88±3.38①12.79±2.59①②10.93＜0.05差值41.12±7.03 46.85±7.30②-3.06＜0.05 t值33.12 38.21 P值＜0.05＜0.05

表3 2組原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后COX痛經(jīng)癥狀評價量表（CMSS）的持續(xù)時間評分比較Table 3 Comparison of dysmenorrhea duration scores assessed by the COX menstrual symptom scale（CMSS）between two groups of primary dysmenorrhea patients before and after treatment （±s，分）

表3 2組原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后COX痛經(jīng)癥狀評價量表（CMSS）的持續(xù)時間評分比較Table 3 Comparison of dysmenorrhea duration scores assessed by the COX menstrual symptom scale（CMSS）between two groups of primary dysmenorrhea patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)/例33 34治療前60.97±5.38 62.03±5.93-0.77 0.45治療后33.76±2.31①27.82±1.77①②11.31＜0.05差值27.21±5.92 34.21±6.11②-4.03＜0.05 t值26.72 22.38 P值＜0.05＜0.05

2.4 2組患者治療前后SF-36量表評分比較表4和表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者SF-36量表的一般健康、精神健康、軀體疼痛、精力、生理機(jī)能、生理職能、情感職能、社會功能等8個維度評分及量表總積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者SF-36量表的一般健康、軀體疼痛、精力、生理機(jī)能、生理職能評分及量表總積分均較治療前明顯改善（P＜0.05），而2組患者的精神健康、情感職能、社會功能評分改善不明顯（P＞0.05）；隨訪時，2組患者SF-36量表的各維度評分與治療后比較均無明顯變化（P＞0.05）。組間比較，試驗組在治療后對SF-36量表的一般健康、軀體疼痛、精力、生理機(jī)能、生理職能評分及量表總積分的改善作用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后健康調(diào)查簡表（SF-36）各維度評分比較Table 4 Comparison of the scores of each dimension of 36-item short-form health survey（SF-36）between two groups of primary dysmenorrhea patients before and after treatment （±s，分）

表4 2組原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后健康調(diào)查簡表（SF-36）各維度評分比較Table 4 Comparison of the scores of each dimension of 36-item short-form health survey（SF-36）between two groups of primary dysmenorrhea patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組試驗組一般健康治療前49.64±7.56 51.03±11.95治療后68.91±6.60①73.52±5.84①②隨訪時68.45±6.60①73.51±5.79①精神健康治療前71.03±3.74 72.50±5.20治療后71.06±3.75 72.47±5.16隨訪時70.94±3.61 72.44±5.24軀體疼痛治療前40.45±6.00 39.79±7.04治療后64.76±6.36①67.91±5.59①②隨訪時64.06±6.37①67.76±5.30①組別對照組試驗組精力治療前58.45±5.75 58.71±5.88治療后80.24±3.82①82.45±3.87①②隨訪時80.03±3.92①82.36±3.89①生理機(jī)能治療前62.12±6.96 59.71±6.62治療后71.67±6.69①79.39±6.93①②隨訪時77.58±6.51①81.06±5.70①生理職能治療前33.33±23.11 44.85±18.24治療后62.88±22.64①78.79±14.14①②隨訪時61.36±20.81①79.55±14.60①組別對照組試驗組情感職能治療前67.69±19.52 68.65±18.25治療后74.76±18.69 74.53±16.52隨訪時76.79±17.64 79.43±16.43社會功能治療前67.05±8.07 66.05±8.62治療后70.74±8.70 67.68±8.36隨訪時71.07±8.75 67.68±7.90

表5 2組原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后健康調(diào)查簡表（SF-36）總積分比較Table 5 Comparison of total scores of the 36-item short-form health survey（SF-36）between two groups of primary dysmenorrhea patients before and after treatment （±s，分）

表5 2組原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后健康調(diào)查簡表（SF-36）總積分比較Table 5 Comparison of total scores of the 36-item short-form health survey（SF-36）between two groups of primary dysmenorrhea patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)/例33 34治療前449.77±34.04 461.28±48.24-1.13 0.27治療后562.02±37.96①596.20±33.32①②-3.49＜0.05差值115.25±30.28 139.31±49.87②-2.34＜0.05 t值-12.98-13.51 P值＜0.05＜0.05

2.5 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表6結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且試驗組對中醫(yī)證候積分的改善作用明顯優(yōu)于對照組，組間治療后和差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療結(jié)束后2個月隨訪，2組患者的中醫(yī)證候積分情況穩(wěn)定，與治療后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；組間比較，試驗組的中醫(yī)證候積分改善幅度仍高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 2組原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 6 Comparison of TCM syndrome scores between two groups of primary dysmenorrhea patients before and after treatment （±s，分）

表6 2組原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 6 Comparison of TCM syndrome scores between two groups of primary dysmenorrhea patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)/例33 34治療前24.33±3.26 25.65±5.93-1.12 0.27治療后12.09±3.98①7.21±4.33①②4.54＜0.05差值12.24±5.69 18.58±7.65②-3.66＜0.05隨訪12.03±4.09 7.42±4.24②4.61＜0.05 t值13.68 14.64 P值＜0.05＜0.05

2.6 2組患者臨床療效比較表7結(jié)果顯示：治療3個月經(jīng)周期后，試驗組的總有效率為97.06%（33/34），對照組為84.85%（28/33）；組間比較，試驗組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表7 2組原發(fā)性痛經(jīng)患者臨床療效比較Table 7 Comparison of clinical efficacy between two groups of primary dysmenorrhea patients [例（%）]

2.7 2組患者復(fù)發(fā)情況比較表8結(jié)果顯示：療程結(jié)束后2個月隨訪，試驗組的復(fù)發(fā)率為14.71%（5/34），明顯低于對照組48.48%（16/33），組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表8 2組原發(fā)性痛經(jīng)患者復(fù)發(fā)情況比較Table 8 Comparison of recurrence rate between two groups of primary dysmenorrhea patients

2.8 安全性評價研究期間，2組患者均未出現(xiàn)瘀斑、疼痛、麻木、暈針等不良反應(yīng)，且患者的各項安全性指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

3 討論

3.1 原發(fā)性痛經(jīng)的病理特點與氣滯血瘀病機(jī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制中最重要的一環(huán)為局部循環(huán)障礙。在女性青春期排卵周期建立后開始，經(jīng)期前后出現(xiàn)的相關(guān)疼痛來自于子宮內(nèi)膜層在周期性更新?lián)Q代的過程中，子宮內(nèi)膜的脫落致使過量的前列腺素釋放。諸多研究表明，前列腺素家族中PGF2a與PGE2的比值升高是原發(fā)性痛經(jīng)出現(xiàn)的重要推動因素[28]。除此之外，前列腺素受體F2a的表達(dá)也是與原發(fā)性痛經(jīng)密切相關(guān)的因素之一[29]。PGF2a通過與子宮上皮等組織細(xì)胞的相應(yīng)受體結(jié)合，引起細(xì)胞內(nèi)離子濃度變化，激活子宮平滑肌收縮功能。而PGE2可以通過結(jié)合相應(yīng)受體，激活子宮平滑肌松弛功能，從而起到拮抗PGF2a效應(yīng)的作用。PGF2a/PGE2的升高使子宮平滑肌處于高收縮力狀態(tài)，導(dǎo)致子宮平滑肌及局部內(nèi)環(huán)境循環(huán)障礙，血流減少，出現(xiàn)局部缺氧、缺血及代謝產(chǎn)物堆積等病理改變，從而引起疼痛以及惡心、腹瀉等痛經(jīng)相關(guān)的全身癥狀。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要圍繞“循環(huán)障礙”的上下游病理改變，積極探索原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制及治療方案。在治療上，廣泛采用前列腺素抑制劑或非甾體抗炎藥阻斷前列腺素的產(chǎn)生和作用的方式作為痛經(jīng)的一線管理方案[30]。治療方案主要針對性阻斷、抑制造成痛經(jīng)患者局部循環(huán)障礙病理改變當(dāng)中前列腺素的產(chǎn)生及介導(dǎo)的環(huán)節(jié)，從而改善局部因血流減少而出現(xiàn)的缺血、缺氧循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而起到緩解痛經(jīng)癥狀的作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，婦人是因虛實之變，而使寒濕、痰飲、血瘀等病邪阻滯，以致血脈凝澀不暢，而發(fā)為經(jīng)行腹痛，其涵義與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對“循環(huán)障礙”的病理特點不謀而合。隋代醫(yī)家巢元方《諸病源候論·婦人雜病·月水來腹痛候》曰：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血，至令體虛，受風(fēng)冷之氣客于胞脈，損傷沖任之脈、手太陽、少陰之經(jīng)?！泵鞔_指出了痛經(jīng)的病因病機(jī)，認(rèn)為婦人因受風(fēng)冷之氣所犯，邪氣客居經(jīng)絡(luò)，胞絡(luò)受冷，搏結(jié)于血氣，血受之則滯澀不行，壅滯不通，而發(fā)為痛經(jīng)[31]。清代醫(yī)家黃元御認(rèn)為，經(jīng)行腹痛是因水土寒濕，而肝木氣血抑遏，難行疏泄之功，血脈凝澀不暢，氣血郁勃沖突，是以腹痛[32]。婦人之生，以血為本，不離于氣。氣血失調(diào)是婦科疾病中十分常見的發(fā)病機(jī)理之一。因此，傷于寒、熱、濕等病邪者，多出現(xiàn)血分病變，常因寒凝、熱結(jié)、濕阻等而生血結(jié)、血瘀。加之情志變化常引起氣分病變，思則氣結(jié)、氣滯，氣滯則血滯不行。邪之所湊，其氣必虛。二者失于和合，為內(nèi)外六淫所傷，失于通順，則使胞宮之氣血運行不暢，而致“不通則痛”；或有失于濡養(yǎng)之功，致“不榮則痛”，而發(fā)為痛經(jīng)。由此可見，諸多醫(yī)家對于經(jīng)行腹痛病機(jī)的論述，概而言之，不外乎“不通則痛”和“不榮則痛”兩方面。其中，最常見的病因病機(jī)為患者或外傷于風(fēng)寒暑濕燥火，或內(nèi)傷于情志飲食，而見氣滯、氣郁、氣結(jié)之機(jī)；進(jìn)而邪犯血分，而致血結(jié)、血瘀之機(jī)。二者雜至而致經(jīng)脈澀滯，氣血不行，壅滯不通，不通則痛，從而形成氣滯血瘀的病機(jī)特點。故中醫(yī)學(xué)中，對于經(jīng)行腹痛在內(nèi)的痛癥治療，首重“通”法。以此立論，臨床諸多醫(yī)家針對“氣滯血瘀”這一核心病機(jī)，多采用具有行氣活血祛瘀功效的中藥方劑如桃紅四物湯、當(dāng)歸芍藥散、下瘀血湯、逐瘀湯類等治療痛經(jīng)。

3.2 行氣活血法與“三元氣血針法”法隨理立，“行氣活血”治法是指在中醫(yī)學(xué)人體生理病理觀下，針對“氣滯血瘀”之機(jī)理產(chǎn)生的臨床治療方法，以期通過各種方法消除壅滯，通行經(jīng)脈之氣血。經(jīng)隧中之痰、瘀、水濕等有形或無形之邪的阻滯，非氣不能行而消之。氣所具備的推動、溫煦、氣化、固攝等效應(yīng)作用于人身諸部，在經(jīng)隧則可行溫通、推動精血津液運行，并在特定的部位產(chǎn)生氣化作用，促進(jìn)物質(zhì)轉(zhuǎn)化。其中，氣與血之間關(guān)系甚為密切，氣血互為依托。氣不離于血，有賴于營血之榮養(yǎng)，使氣之生化不絕；而血不孤于氣，血無氣則不行，氣為血之先導(dǎo)。二者相輔相生，故而有“氣為血之帥”“血為氣之母”之說。經(jīng)脈之中，若見瘀滯，是有失于血分，但其中必有氣不能行之機(jī)。故活血行瘀之法，不離于行氣。清代著名醫(yī)家王清任從“瘀”立論，所傳五逐瘀湯臨床應(yīng)用甚廣，五方中各有偏側(cè)異同，但其中之重，“消瘀活血”不離于“理氣行氣”。除此之外，中醫(yī)學(xué)針對“行氣活血”之法，不僅局限于中藥的應(yīng)用，諸如以刺絡(luò)拔罐、針刺推拿等手段，亦可施以“行氣活血”之法。如林定坤教授等[33]秉承“筋骨并重，氣血為先”的理念，運用推拿手法治療痹證，劉跟莉等[34]運用刮痧法治療中風(fēng)后肩手綜合征患者，均以非藥物治療的手段起“行氣活血”之功效。

吳凡偉教授認(rèn)為“血不利則為水”，提出痛經(jīng)患者若見有血瘀表現(xiàn)者，常夾有“水濕”乃至“痰濁”之變于其中。故臨床上治療經(jīng)行腹痛等月經(jīng)病，注重氣、血、水同治，創(chuàng)“三元氣血針法”，通過行氣活血兼以利水、和沖任等治法，選取太沖、血海、三陰交、女福穴為主穴，手法上注重“以針御神”“以神御氣”，以此調(diào)神行氣，而達(dá)活血化瘀、利水之功效。故臨床用之，?？扇〉昧钊藵M意的療效。

3.3 體外沖擊波治療原發(fā)性痛經(jīng)的機(jī)制探討低能量沖擊波治療作為一項非侵入性、可操作性強(qiáng)且副作用相對較少的無創(chuàng)治療手段，臨床上廣泛應(yīng)用于肌肉、骨骼等病變導(dǎo)致的痛癥治療中。諸多研究[35-38]表明，體外沖擊波對于疼痛的治療效應(yīng)明顯，其主要的作用機(jī)制包括促進(jìn)疼痛抑制相關(guān)因子如β-內(nèi)啡肽、五羥色胺的釋放，以及阻滯疼痛因子前列腺素E2的作用，并通過提高痛閾、阻滯痛覺刺激信號的傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生緩解疼痛的效果。在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，本研究選取下腹部關(guān)元、中極、雙側(cè)水道、雙側(cè)歸來穴為治療穴位，采用低能量體外沖擊波對原發(fā)性痛經(jīng)氣滯血瘀證患者進(jìn)行治療。低能量沖擊波作為一種能量等級較小、損傷性較低的體外沖擊波治療方式，對于諸多痛癥的治療效應(yīng)明顯。低能量體外沖擊波治療的機(jī)械振動方式，其作用效應(yīng)方式可能與中醫(yī)學(xué)手法治療中推拿手法的一指禪推法、抖法等相類似，但相較于推拿手法治療，低能量體外沖擊波治療可通過改變工作功率等參數(shù)對不同深度層次產(chǎn)生效應(yīng)，在一定程度上具備改善局部循環(huán)障礙的作用，二者作用于局部均可促進(jìn)局部氣血流通，以發(fā)揮行氣活血、理氣止痛的功效。

3.4 治療結(jié)果分析本研究采用低能量體外沖擊波聯(lián)合“三元氣血針法”針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)氣滯血瘀證型患者，結(jié)果顯示：治療3個月經(jīng)周期后，試驗組的總有效率為97.06%（33/34），對照組為84.85%（28/33），組間比較，試驗組的療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），且試驗組對中醫(yī)證候評分、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、COX痛經(jīng)癥狀評價量表（CMSS）評分和健康調(diào)查簡表（SF-36）中的部分維度評分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外，療程結(jié)束后2個月隨訪，試驗組的復(fù)發(fā)率為14.71%（5/34），明顯低于對照組48.48%（16/33），組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。同時，研究期間，2組患者均未出現(xiàn)瘀斑、疼痛、麻木、暈針等不良反應(yīng)，且患者的各項安全性指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。表明采用低能量體外沖擊波聯(lián)合“三元氣血針法”針刺治療，不僅能夠明顯改善原發(fā)性痛經(jīng)氣滯血瘀證患者的疼痛及痛經(jīng)相關(guān)的全身癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，且遠(yuǎn)期效果相對較佳。但本研究也存在一些不足之處，如：納入的樣本量較少，研究中不可避免存在一些難以控制的偏倚；對低能量體外沖擊波治療的具體機(jī)制及有效參數(shù)尚未明確，如何進(jìn)一步提高治療效果，制定規(guī)范化的治療方案，把握低能量體外沖擊波的準(zhǔn)確適應(yīng)癥及相關(guān)治療參數(shù)等仍有待進(jìn)一步探討。