黃丹，賴居易，何升華

（1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院骨傷科，廣東深圳 518033）

腰椎間盤突出癥是以由于椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核、纖維環(huán)甚至終板向外突出，壓迫神經(jīng)，產(chǎn)生以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病。本病好發(fā)部位為L4/5、L5/S1。超過75%的腰椎間盤突出癥患者為20～40歲的人群。在臨床上我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者除疼痛外，伴有不同程度的腰椎及下肢活動障礙。腰椎牽引是目前我國常用的腰椎間盤突出癥保守治療手段之一[1]，可減輕椎間盤內(nèi)壓、牽伸粘連組織、松弛韌帶、解除肌肉痙攣、改善局部血液循環(huán)并糾正小關(guān)節(jié)紊亂。但患者多處于被動接受治療，其腰椎、下肢活動功能并未得到很好的改善。本研究采用動筋針法聯(lián)合腰椎牽引治療腰椎間盤突出癥，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組

選取2021年4月至2021年10月深圳市中醫(yī)院骨傷科門診部收治的60例明確診斷為腰椎間盤突出癥的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

參照中華醫(yī)學會骨科學分會脊柱外科學組2020年制定的《腰椎間盤突出癥診療指南》[2]擬定：（1）癥狀：①放射性神經(jīng)根性痛；②受累神經(jīng)根支配的肌肉無力和（或）神經(jīng)支配區(qū)感覺異常；③可伴有急性或慢性腰背部疼痛，腰部活動受限或代償性側(cè)凸；④兒童及青少年腰椎間盤突出癥患者常表現(xiàn)為腘繩肌緊張；⑤馬尾綜合征。（2）體征：①受累神經(jīng)根支配的運動和（或）感覺障礙，腱反射減弱；②神經(jīng)牽拉試驗陽性，主要包括股神經(jīng)牽拉試驗、直腿抬高試驗、對側(cè)直腿抬高試驗、拉塞格征和對側(cè)拉塞格征；③腰椎局部壓痛，腰部活動受限，椎旁肌緊張或痙攣；④馬尾綜合征可出現(xiàn)會陰部感覺障礙，肛門括約肌無力及松弛。

1.3 納入標準

①符合上述腰椎間盤突出癥診斷標準；②影像學所示與臨床癥狀、體征相符；③依從性高，可較好地接受針刺操作；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①伴有嚴重的心、肝、腎功能不全的患者；②患有巨大髓核突出壓迫馬尾神經(jīng)致出現(xiàn)鞍區(qū)麻木和二便功能障礙的患者；③合并有腰椎腫瘤、腰椎結(jié)核、強直性脊柱炎、腰椎滑脫、重度骨質(zhì)疏松的患者；④處于妊娠期或哺乳期的患者；⑤患有精神類疾病的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予常規(guī)腰椎牽引治療。囑患者平臥在腰椎牽引床上，操作者使用固定帶固定患者骨盆及胸部于牽引床兩端，依據(jù)患者的體質(zhì)量設定牽引力度，以腰或下肢疼痛減輕，患者自覺舒適為宜。同時逐漸加大牽引力（最大牽引力不可超過患者體質(zhì)量），密切關(guān)注患者有無不適癥狀。每日1次，每次治療30 min。

1.5.2 觀察組

在對照組治療的基礎上，給予動筋針刺療法治療。具體操作如下：首先確定靶點[3]。操作者通過患者主訴、腰部及下肢活動功能的動態(tài)檢測，包括腰椎前屈、后伸、側(cè)屈、環(huán)轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)，下肢屈膝、屈髖、直腿抬高、髖外展等動作，以及操作者的觸診檢查，找到腰部及下肢針刺的靶點。靶點包括：患者自我感覺的痛點、操作者觸診所得到的壓痛點、激痛點、結(jié)筋病灶點與骨骼肌肌腱附著點等。常規(guī)消毒治療點后，使用一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.30 mm×40 mm，1～3寸）進行平刺或斜刺。進針后調(diào)整針刺的方向及深度，確定患者無疼痛感后囑患者帶針運動，包括：腰椎前屈、后伸、側(cè)屈、環(huán)轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)，患側(cè)下肢屈膝、屈髖、直腿抬高、髖外展等疼痛引起活動障礙的動作。所有運動都以患者能夠耐受的疼痛程度為尺度，在無痛的前提下達到肢體活動的最大限度。每個動作做3組，每組動作做10次，每次帶針運動的時間大約為15 min，每日行1次帶針運動治療。帶針運動完畢后，取針，以消毒棉簽按壓針孔1 min。操作注意事項如下：針刺時告知患者放松，囑患者不隨意改變體位，避免滯針、彎針等現(xiàn)象。若患者因緊張而導致的滯針，囑患者放松并可在針刺穴位旁邊敲擊或再針刺一針，以疏散氣血，緩解肌肉的強烈收縮。

1.5.3 療程

治療5次為1個療程，2組患者均治療2個療程。

1.5.4 復查及隨訪

治療2個療程結(jié)束后，電話或門診隨訪1個月，觀察2組患者的病情復發(fā)情況。

1.6 觀察指標

分別于治療前及治療后1、3、7、14 d觀察2組患者疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分及日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）評分的變化情況。

1.6.1 VAS評分

使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端。0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。分數(shù)越低，則代表疼痛的程度越輕。

1.6.2 JOA評分

主要包括自覺主觀癥狀（0～9分）、臨床體征檢查（0～6分）、日常生活能力（0～14分）和膀胱功能（-6～0分）等4個部分。JOA總評分最高為29分，最低0分。分數(shù)越低，則表明功能障礙越明顯。

1.7 療效判定標準

參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準（骨傷科）》[4]中有關(guān)腰椎間盤突出癥的療效標準進行判定。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，恢復正常工作。好轉(zhuǎn)：腰腿疼痛減輕，腰部活動及下肢活動功能改善。未愈：癥狀、體征無改善?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，男12例，女18例；年齡26～65歲，平均年齡（44.5±10.3）歲；病程0.5～20年，平均病程（5.0±5.1）年。對照組30例患者中，男13例，女17例；年齡23～64歲，平均年齡（43.4±10.7）歲；病程0.5～12年，平均病程（4.0±3.8）年。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s，分）

表1 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)/例30 30治療前7.00±1.11 7.10±1.16-0.341 0.734治療后1d 4.03±1.81①②5.67±1.88①-3.427 0.001治療后3 d 2.03±0.81①②3.37±0.72①-3.567 0.000治療后7 d 1.57±0.73①②2.97±0.67①-2.733 0.000治療后14 d 1.33±0.55①②2.60±0.50①-2.432 0.000

2.3 2組患者治療前后JOA評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的JOA評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善JOA評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）評分比較Table 2 Comparison of JOA scores between two groups of patients with lumbar disc herniation before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)/例30 30治療前14.17±4.31 13.97±4.07 0.185 0.854治療后1 d 20.27±5.80①②15.57±4.13①3.617 0.001治療后3 d 24.60±3.44①②21.90±4.80①2.506 0.015治療后7 d 25.80±3.33①②23.23±4.52①2.501 0.015治療后14 d 26.07±3.17①②23.73±4.77①2.231 0.030

2.4 2組患者臨床療效比較

表3結(jié)果顯示：觀察組總有效率為96.67%（29/30），對照組為73.33%（22/30）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with lumbar disc herniation[例（%）]

2.5 2組患者復發(fā)率比較

治療后隨訪1個月，觀察組患者的復發(fā)率為13.33%（4/30），明顯低于對照組的30.00%（9/30），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

在日?；顒又校甸g盤以復雜的方式承擔負荷[5]。現(xiàn)代社會人們生活習慣改變，長時間久坐、彎腰，缺乏運動導致肥胖，各種因素增加了腰椎間盤突出癥的發(fā)病率。腰椎間盤突出癥的常規(guī)非手術(shù)治療方法為腰椎牽引[2]，其目的是減輕盤內(nèi)壓、松解粘連組織、松弛前后縱韌帶與黃韌帶、改善局部血液循環(huán)及糾正關(guān)節(jié)紊亂。但有研究表明，目前腰椎牽引治療對緩解腰腿疼痛的療效缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)支持[6]。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，有少部分患者出現(xiàn)腰椎牽引后疼痛感加重的情況。其可能的原因是此類患者局部肌肉長期因疼痛緊張攣縮，導致活動功能障礙，腰椎牽引只縱向減輕椎間壓迫，可能會使攣縮的肌肉因牽拉而更加緊張，因此，不能較有效地改善椎體及附著肌肉的活動度。

腰椎間盤突出癥在祖國醫(yī)學中屬于“腰痛”“痹癥”的范疇，其發(fā)病本為肝腎虧虛，病機多為氣滯、血瘀、寒濕、痰阻與濕熱[7]，滯于腰部，則經(jīng)絡不通，不通則痛，因痛而受制。已有多項臨床研究證實，針刺治療對于改善腰椎間盤突出癥患者的疼痛具有良好的療效。但臨床治療中，多數(shù)醫(yī)者采取針刺腰及下肢穴位從而達到得氣的治療方法，患者處于被動治療狀態(tài)，治療效果很大程度上受限于醫(yī)者的針刺水平。針刺手法、針刺深度均會影響治療的效果[8]。“經(jīng)筋”理論的挖掘，讓腰椎間盤突出癥的治療不再僅限于傳統(tǒng)的經(jīng)絡穴位，如《靈樞·經(jīng)筋》中描述“足少陽之筋……故傷左角，右足不用，命曰維筋相交”，表明經(jīng)筋理論中有類似神經(jīng)系統(tǒng)錐體束交叉支配的機制[9]?！鹅`樞·經(jīng)筋》中還詳細地記述了經(jīng)筋的循行分布與所主病候[10]，足之陰陽經(jīng)筋循行經(jīng)過腰腿部不同肌肉群，同一經(jīng)筋病變可引起不同腰腿部肌肉的疼痛或活動障礙，而不同的經(jīng)筋病變可表現(xiàn)為同一條或一組肌肉的疼痛或活動障礙。如原文中“足太陽之筋，起于足小趾，上結(jié)于踝，邪上結(jié)于膝，其下循足外側(cè)，結(jié)于踵，上循跟，結(jié)于腘......”一段，說明足太陽經(jīng)筋發(fā)生病變，會出現(xiàn)“足小趾、小腿外側(cè)、跟踵部疼痛，膝腘部拘攣”，其涉及趾長伸肌、腓骨長肌、腓骨短肌、腘肌、腓腸肌等多塊肌肉?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名為痹痛?！闭f明導致痹癥（感覺減退）的重要原因是經(jīng)筋功能的失常[11]。這些理論與機制可以用于治療腰椎間盤突出癥所導致的活動障礙、感覺減退及肌力下降。

動筋針法為陳德成教授所發(fā)明的一種特殊針法[3]，此法融合經(jīng)筋學理論、肌肉壓痛點理論與激痛點理論等。與普通針刺不同的是，動筋針法的靶點包含而不局限于穴位，患者帶針運動時往往無特殊感覺，對比普通針刺所引起的酸麻脹痛甚或過電感，更易被患者所接受。和其他運動針法與動氣針法等帶針運動不同，動筋針法的帶針運動主要選取責任患肌的靶點進行皮下筋膜針刺，再囑患者進行主動、被動或抗阻力運動患肌。通過治療靶點，松解相關(guān)筋膜，通過筋膜鏈的傳遞調(diào)整筋膜的機械張力，恢復肌肉、筋膜、關(guān)節(jié)、韌帶等運動系統(tǒng)的平衡性，從而緩解疼痛，改善活動障礙。邵文達等[12]已有報道使用動筋針法治療腰椎間盤突出癥的1例的臨床案例。因此，我們將腰椎牽引與動筋針法聯(lián)合運用，即通過腰椎牽引改善椎間盤突出所致的壓迫，配合動筋針法恢復腰及下肢的活動度。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者的VAS評分均明顯改善（均P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的JOA評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善JOA評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為96.7%（29/30），對照組為73.3%（22/30），觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后隨訪1個月，觀察組患者的復發(fā)率為13.33%（4/30），明顯低于對照組的30.00%（9/30），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果表明，腰椎間盤突出癥患者經(jīng)動筋針法聯(lián)合腰椎牽引治療后，癥狀及體征均得到顯著的改善。

綜上所述，動筋針法聯(lián)合腰椎牽引治療腰椎間盤突出癥，能夠明顯地改善患者的疼痛癥狀以及活動障礙的情況，能夠快速地幫助患者恢復日常的生活及工作狀態(tài)，臨床效果顯著，并且該法起效較快，復發(fā)率較低，值得在臨床進一步推廣應用。