李楚，甘海芳，段德鑒，李濱燕，黃丹，黃曼欣，聶嘉瑤

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，廣東深圳 518100）

銀屑?。╬soriasis vulgaris，PV）是一種發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、臨床常見的慢性炎癥性皮膚病，難以治愈，病情反復(fù)，多數(shù)患者需要長期治療。皮損具有損容性，對(duì)患者身心健康及日常生活質(zhì)量有較大負(fù)面影響。西醫(yī)治療以免疫抑制劑、維甲酸類藥物、生物制劑為主，常用的外用藥以糖皮質(zhì)激素、維生素D衍生物、維甲酸類藥物等為主，上述藥物的應(yīng)用對(duì)病情雖有一定緩解作用，但長期使用均有不同程度的不良反應(yīng)。該病中醫(yī)稱之為“白疕”，對(duì)于臨床常見的輕中度尋常型銀屑病，中醫(yī)辨證口服中藥湯劑及配合中醫(yī)外治法具有獨(dú)特優(yōu)勢，且副作用少。本科多年應(yīng)用涼血解毒湯口服聯(lián)合連蓉膏封包治療輕中度尋常型銀屑病血熱證患者，取得較好療效。基于此，本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步觀察涼血解毒湯口服聯(lián)合連蓉膏封包治療尋常型銀屑病血熱證患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2020年1月～2021年9月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院皮膚科門診及病房收治的尋常型銀屑病血熱證患者，共80例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)尋常型銀屑病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病專業(yè)委員會(huì)制定的《中國銀屑病診療指南（2018完整版）》[1]。中醫(yī)白疕（血熱證）的辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)制定的《皮膚科分會(huì)銀屑病中醫(yī)治療專家共識(shí)（2017年版）》[2]，臨床表現(xiàn)為：皮損色較紅，鱗屑較多，口干口渴、心煩、瘙癢較明顯，大便干燥，小便色黃。舌紅，苔黃，脈弦或滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述尋常型銀屑病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)白疕（血熱證）辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲，性別不限；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)型銀屑病及特殊部位銀屑病患者；②妊娠期及哺乳期，或近期有備孕計(jì)劃的患者；③有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等內(nèi)臟疾病的患者；④皮膚有糜爛、感染的患者；⑤過敏體質(zhì)及對(duì)本研究所用藥物過敏的患者；⑥依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行加用其他治療措施的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 中藥湯劑內(nèi)服治療2組患者均給予口服涼血解毒湯治療。方藥組成：槐米15 g、紫草15 g、生地黃15 g、赤芍15 g、白茅根15 g、土茯苓15 g、金銀花15 g、白鮮皮15 g，甘草10 g。上述中藥顆粒劑均由廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院康美免煎藥房提供。每日1劑，分早晚2次沖服，每次200 mL。

1.5.2 觀察組 給予連蓉膏封包治療。用法：將適量連蓉膏（由廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院皮膚科提供；成分組成：芙蓉葉15 g、黃連15 g、黃柏5 g、黃芩5 g、大黃5 g、澤蘭葉5 g、皂角刺5 g、木香5 g，用凡士林調(diào)成20%軟膏）外涂皮損處，用保鮮膜進(jìn)行包裹，松緊度以患者感到舒適為宜，封包時(shí)間2 h后撤除保鮮膜，用紗布清除殘余藥膏。每日1次，療程為8周。

1.5.3 對(duì)照組 給予卡泊三醇軟膏（商品名：金迪銀，重慶華邦制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20113541）封包治療。用法與連蓉膏封包治療一致。每日1次，療程為8周。

1.6 觀察指標(biāo)①銀屑病皮損面積和嚴(yán)重性指數(shù)（PASI）[3]。皮損面積（A）評(píng)分：按占比1%～9%、10%～19%、20%～49%、50%～69%、70%～89%、90%～100%分別用1～6分評(píng)價(jià)；嚴(yán)重程度評(píng)分：紅斑（E）、浸潤（I）、鱗屑（D）均按無、輕度、中度、重度、極重度分別用0～4分評(píng)價(jià)。計(jì)算公式為：PASI評(píng)分＝頭部（E+I+D）×A×0.1+上肢（E+I+D）×A×0.2+軀干（E+I+D）×A×0.3+下肢（E+I+D）×A×0.4。得分越高，表示病情越嚴(yán)重。②中醫(yī)證候積分[4]。對(duì)紅斑、瘙癢、口干口渴、心煩等4個(gè)相關(guān)中醫(yī)證候，分無癥狀、輕度（偶發(fā)）、中度（頻發(fā)）、重度（非常頻發(fā)）4級(jí)，分別按0、1、2、3分進(jìn)行評(píng)分。得分越高，表示癥狀越嚴(yán)重。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]，根據(jù)治療前后PASI評(píng)分的變化情況制定療效標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)（%）=（治療前PASI評(píng)分－治療后PASI評(píng)分）/治療前PASI評(píng)分×100%。痊愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：60%≤療效指數(shù)＜90%；有效：20%≤療效指數(shù)＜60%；無效：療效指數(shù)＜20%。總有效率=（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以Ρ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組40例患者中，男24例，女16例；年齡19～60歲，平均年齡（35.93±10.12）歲；平均病程（4.13±2.09）年。對(duì)照組40例患者中，男22例，女18例；年齡20～58歲，平均年齡（36.10±9.57）歲；平均病程（3.95±1.95）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示：治療8周后，觀察組的總有效率為82.5%（33/40），對(duì)照組為60.0%（24/40），組間比較，觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＜0.05）。

表1 2組尋常型銀屑病血熱證患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with blood-heat type of psoriasis vulgaris [例（%）]

2.3 2組患者治療前后PASI評(píng)分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的PASI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的PASI評(píng)分均較治療前明顯降低（Ρ＜0.05），且觀察組治療后的PASI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＜0.05）。

表2 2組尋常型銀屑病血熱證患者治療前后銀屑病皮損面積和嚴(yán)重性指數(shù)（PASI）評(píng)分比較Table 2 Comparison of psoriasis lesion area and severity index（PASI）scores between the two groups of patients with blood-heat type of psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

表2 2組尋常型銀屑病血熱證患者治療前后銀屑病皮損面積和嚴(yán)重性指數(shù)（PASI）評(píng)分比較Table 2 Comparison of psoriasis lesion area and severity index（PASI）scores between the two groups of patients with blood-heat type of psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

①Ρ＜0.05，與治療前比較；②Ρ＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)/例40 40治療前7.89±1.52 7.70±1.36治療后1.54±1.04①②2.31±1.05①

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的紅斑、瘙癢、心煩、口干口渴等中醫(yī)證候積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（Ρ＜0.05）；組間比較，觀察組治療后的紅斑、瘙癢評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＜0.05），而2組的心煩、口干口渴評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＞0.05）。

表3 2組尋常型銀屑病血熱證患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM scores between the two groups of patients with blood-heat type of psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

表3 2組尋常型銀屑病血熱證患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM scores between the two groups of patients with blood-heat type of psoriasis vulgaris before and after treatment （±s，分）

①Ρ＜0.05，與治療前比較；②Ρ＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別觀察組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例40 40 40 40紅斑2.45±0.68 0.80±0.41①②2.23±0.66 1.08±0.66①瘙癢2.20±0.46 0.85±0.36①②2.15±0.43 1.05±0.22①心煩2.03±0.42 0.88±0.33①2.10±0.30 0.93±0.27①口干口渴2.15±0.36 0.90±0.30①2.03±0.36 0.88±0.33①

2.5 安全性評(píng)價(jià)治療期間，觀察組患者未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，而對(duì)照組有2例患者皮損處出現(xiàn)短暫性輕微刺痛癥狀，但未影響繼續(xù)治療。

3 討論

銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的多基因遺傳性皮膚病，病程纏綿，多數(shù)患者需要長期治療。輕中度尋常型銀屑病在臨床常見，皮損較局限，常外用糖皮質(zhì)激素、維生素D衍生物、維A酸等藥物治療。糖皮質(zhì)激素通過抑制皮損處免疫反應(yīng)，起效快、療效好，但副作用多、易復(fù)發(fā)、易形成依賴性，不適宜長期使用。卡泊三醇軟膏具有抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖、分化及調(diào)節(jié)免疫功能，可誘導(dǎo)角化不全的表皮趨向正?；Ｓ醒芯縖6]指出，卡泊三醇可以通過降低干擾素γ（IFN-γ）、白細(xì)胞介素10（IL-10）等炎癥因子表達(dá)水平，進(jìn)而有效抗炎、改善皮損。但卡泊三醇能破壞皮膚屏障功能，引起紅斑、瘙癢、灼痛等局部皮膚過敏癥狀，以及引起血清鈣水平升高、光敏感與光毒現(xiàn)象等不良反應(yīng)[7]。

中醫(yī)稱銀屑病為“白疕”，明清之前醫(yī)家多認(rèn)為白疕由“風(fēng)、寒、濕、熱、蟲”外因致病，明清之后則開始重視內(nèi)外合因致病，提出“血虛”“血燥”致病學(xué)說[8]。目前，中醫(yī)學(xué)家多從血論治銀屑病[9]，主要辨證為血熱、血燥、血瘀。而血熱證是臨床常見的證型，主要因體內(nèi)有蘊(yùn)熱，復(fù)感風(fēng)寒或風(fēng)熱，入里化熱，或性情急躁、氣郁化火，或嗜食辛辣、葷腥、酒酪之品，損傷脾胃而釀生濕熱，內(nèi)外之邪相合，機(jī)體失于疏泄，進(jìn)而火熱內(nèi)生，熏灼血肉肌膚而發(fā)為白疕，治宜清熱解毒、涼血活血。本研究中，2組患者均口服涼血解毒湯，療效確切。方中以槐米、紫草、生地黃清熱涼血，赤芍既能涼血又兼有散瘀之效；白茅根涼血，土茯苓解毒，兩者又兼有清熱利濕之效，引熱下行，使熱從小便解；金銀花清熱解毒，白鮮皮清熱燥濕又兼有祛風(fēng)止癢之效；甘草調(diào)和諸藥又兼有清熱解毒之效。諸藥相配，共奏清熱解毒利濕、涼血活血散瘀之功效。

本研究用于封包治療的連蓉膏的組成成分有芙蓉葉、黃連、澤蘭葉、皂角刺、黃柏、大黃、木香、黃芩、凡士林等。其中，芙蓉葉能消腫、解毒、涼血止血，《本草綱目》言其“治癰腫之功，殊有神效”，可見芙蓉葉消腫解毒之力宏。澤蘭葉能祛瘀消癰、利水消腫，《日華子本草》言其能“養(yǎng)血?dú)狻?，調(diào)和氣血，使肌膚得以濡養(yǎng)，故有利于銀屑病皮損的恢復(fù)。大黃、黃柏、黃芩、黃連為大苦大寒之品，能清熱燥濕、瀉火解毒，其中大黃還能涼血、逐瘀、消腫。皂角刺能消腫托毒、排膿，故能引銀屑病皮損火毒、熱毒之邪透表而出。木香氣厚濃烈，行氣導(dǎo)氣，以氣導(dǎo)血，血行則瘀散，切合中醫(yī)“氣為血之帥，氣行則血行”的理論。而凡士林有潤膚保濕作用?？梢?，連蓉膏具有清熱瀉火、解毒涼血之效，符合血熱型銀屑病血分有熱之病機(jī)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，連蓉膏（芙蓉膏）具有抗炎抑菌、減輕毛細(xì)血管通透性的作用[10-12]。其中，芙蓉葉、澤蘭葉可以降低腫瘤壞死因子α（TNF-α）、IL-6等炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)[13-14]。黃柏、黃連有效成分黃柏內(nèi)酯、巴馬汀和小檗堿可以降低IL-1β、IL-6和TNF-α水平[15]，進(jìn)而發(fā)揮抗炎作用。大黃可以抑制IL-23/IL-17炎癥軸、Th17細(xì)胞增殖，從而使IL-1、IL-23、TNF-α等炎癥因子表達(dá)水平降低，具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用[16]。銀屑病主要發(fā)病機(jī)制是由T細(xì)胞介導(dǎo)及IL-17、IL-23、TNF-α等多種炎癥因子參與的免疫反應(yīng)。因此推測連蓉膏可能通過降低炎癥因子水平，發(fā)揮抗炎作用，進(jìn)而達(dá)到治療銀屑病的效果。研究表明，銀屑病患者血清及皮損組織的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平表達(dá)升高[17]。血管增生的重要因素之一是VEGF增多，與銀屑病皮損處真皮毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張有密切聯(lián)系。而大黃能降低VEGF水平[18]，減少微血管增生，減輕毛細(xì)血管滲透性，從而改善銀屑病皮損。由于皮膚屏障功能降低，銀屑病皮損處與正常皮膚相比，經(jīng)皮水分丟失增加，繼發(fā)表皮角化不全及或角化過度[7]，致使皮損處干燥、脫屑。其中炎癥因子異常表達(dá)是皮膚屏障功能損傷的重要環(huán)節(jié)[19]。因此，有效提高皮膚屏障功能及抗炎是改善銀屑病皮損的重要措施。本研究采用連蓉膏局部封包治療，能減少銀屑病皮損處水分散發(fā)，提高角質(zhì)層水合程度，增加藥物的經(jīng)皮吸收能力，提高藥物的穿透量[20]，并且具有良好的抗炎抑菌效果。由此可見，連蓉膏局部封包可以使皮損處水潤軟化，加速鱗屑脫落、修復(fù)皮膚，改善皮膚的屏障功能。

本研究結(jié)果示，治療8周后，觀察組的總有效率為82.5%（33/40），對(duì)照組為60.0%（24/40），組間比較，觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＜0.05）。同時(shí)，治療后，2組患者的PASI評(píng)分和紅斑、瘙癢、心煩、口干口渴等各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（Ρ＜0.05），且觀察組治療后的PASI評(píng)分和紅斑、瘙癢等中醫(yī)證候積分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＜0.05），表明2組患者在口服涼血解毒湯基礎(chǔ)上，無論聯(lián)合卡泊三醇軟膏還是連蓉膏局部封包均可有效治療尋常型銀屑病血熱證，但以連蓉膏局部封包改善銀屑病皮損及瘙癢效果更為理想，而且治療過程中，觀察組患者未出現(xiàn)局部皮膚不適情況，具有安全性高的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。