鄭穎影，黎治榮，余恒旺

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006；2.廣東省茂名市中醫(yī)院，廣東茂名 525000）

急性缺血性中風（acute ischemic stroke，AIS）又稱為急性腦梗死（acute cerebral infarct，ACI），是指因為血管閉塞、狹窄或者血栓造成腦細胞缺氧，進而出現(xiàn)組織壞死，引起偏癱、眩暈、失語、意識障礙及各類神經(jīng)方面的損傷表現(xiàn)[1]。目前，臨床上血管內介入治療是ACI的有效治療方法，本研究血管內介入治療包含直接取栓、血栓抽吸、球囊成形、支架成形及支架取栓等。但介入治療存在著缺血再灌注損傷、出血風險及各器官功能障礙，甚至導致功能衰竭等風險[2]。因此，如何提高ACI介入術后患者治療效果，改善患者預后是本病的治療關鍵。

ACI在中醫(yī)學中屬“中風”范疇，其基本病機總屬痰瘀互結，而瘀血更是貫穿疾病全程[3]。研究表明，中風介入術后證型以風痰證最為常見[4]。臨床上中風介入術后患者多為風痰瘀阻證，同時，由于茂名地處粵西，氣候多雨潮濕，患者昏沉、納呆、痰多等痰濕表現(xiàn)更甚。因此，本研究以ACI介入術后風痰瘀阻證患者為研究對象，采用黎治榮教授經(jīng)驗方加味通竅活血湯以活血開竅、祛風化痰，臨床上獲得良好效果，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2019年10月至2021年10月在廣州中醫(yī)藥大學附屬茂名中醫(yī)院腦病科住院的AIS行血管內介入術后風痰瘀阻證患者作為研究對象，共90例。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各45例。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]，且經(jīng)頭顱CT血管造影（CTA）和（或）全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）證實大血管閉塞。中醫(yī)診斷標準：參照《中風病診斷與療效評定標準（1996年）》[6]中的風痰瘀阻證診斷標準：①主癥：口舌歪斜，半身不遂，感覺減退或消失，不語或語言蹇澀；②次癥：痰多而粘，頭暈目眩，舌暗淡，苔薄白或白膩，脈弦滑。

1.3 納入標準①符合ACI診斷標準且行血管內介入治療，包括血管內直接取栓、血栓抽吸、球囊成形、支架成形及支架取栓術；②符合風痰瘀阻證的中醫(yī)辨證標準；③頭顱CT檢查排除顱內出血；④年齡在18歲以上；⑤本人或其家屬自愿參加本研究，同意采用血管內介入治療，并簽署相關知情同意書的患者。

1.4 排除標準①未接受血管內介入治療的患者；②有顱內活動性出血的患者；③合并有凝血功能障礙或出血傾向的患者；④合并有某系統(tǒng)嚴重原發(fā)病或重要器官功能嚴重衰竭的患者；⑤合并有嚴重感染的患者；⑥嚴重高血壓且藥物無法控制的患者；⑦對造影劑過敏的患者；⑧重要資料不全，影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 按照《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南2018》[7]行血管內介入治療，包括血管內直接取栓、血栓抽吸、支架成形、球囊成形、支架取栓術及植入，具體操作按《介入神經(jīng)放射診斷治療規(guī)范Ⅲ（修訂稿）》[8]進行。術后給予常規(guī)藥物治療：①清除氧自由基：依達拉奉氯化鈉注射液（江蘇正大豐海制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20193434；規(guī)格：100 mL）靜脈注射，每次100 mL，每日2次。②術后無顱內出血者，予抗血小板聚集治療：阿司匹林腸溶片（由Bayer S.P.A公司生產(chǎn)；批準文號：國藥準字J20130078；規(guī)格：100 mg/片）口服，每次100 mg，每日1次；硫酸氫氯吡格雷片（南京正大天晴制藥有限公司生產(chǎn)；批準文號：國藥準字H20203269；規(guī)格：75 mg/片）口服，每次75 mg，每日1次。③根據(jù)疾病情況予基礎對癥治療：包括脫水減輕腦水腫，個體化調脂穩(wěn)斑，調控血壓、血糖等。療程為2周。

1.5.2 試驗組 在對照組的基礎上給予加味通竅活血湯治療。方藥組成：赤芍10 g，川芎10 g，桃仁10 g，大棗10 g，紅花10 g，丹參15 g，葛根15 g，天麻10 g，半夏10 g，石菖蒲10 g，生姜5 g，甘草5 g。以上藥物符合質量要求，均由茂名市中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供（均來自廣東俊邦藥業(yè)有限公司和茂名市東亞藥業(yè)飲片有限公司）。每日1劑，常規(guī)煎取300 mL，分早晚2次溫服。療程為2周。

1.6 觀察指標

1.6.1 神經(jīng)功能缺損程度評估 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分評估患者神經(jīng)功能水平。內容包括：意識水平、四肢運動、語言、凝視等11個項目。分數(shù)越高，表示神經(jīng)功能缺損越嚴重。觀察2組患者治療前后NIHSS評分的變化情況。

1.6.2 日常生活能力評估 采用巴氏指數(shù)（Barthel index，BI）評分評估患者的日常生活能力。內容包括：穿衣服、洗澡、行走于平地、上下樓梯等10個項目。分數(shù)越高，表示活動水平越高。觀察2組患者治療前后BI評分的變化情況。

1.6.3 凝血指標及炎癥指標檢測 ①凝血指標：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）進行血清纖維蛋白原（Fib）水平檢測；①炎癥指標：通過血常規(guī)進行白細胞計數(shù)（WBC）的測定，采用ELISA法進行血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平的檢測。相關檢測均由本院檢驗科完成，試劑盒由武漢巴菲爾生物技術服務有限公司提供。觀察2組患者治療前后血中Fib、WBC、hs-CRP水平的變化情況。

1.6.4 中醫(yī)證候積分 參考《中風病辨證診斷標準（試行）》[9]進行中醫(yī)證候評分，觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.6.5 安全性評價 監(jiān)測并記錄2組患者有無不良反應發(fā)生，統(tǒng)計2組患者的不良反應發(fā)生率。

1.7 療效判定標準參考《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準（1995）及各類腦血管疾病診斷要點》[10]，根據(jù)臨床癥狀結合治療前后NIHSS分值的變化情況對療效做出評估。痊愈：NIHSS分值下降≥90%，臨床癥狀完全消失；顯效：50%≤NIHSS分值下降＜90%，臨床癥狀大部分改善；有效：20%≤NIHSS分值下降＜50%，臨床癥狀稍緩解；無效：NIHSS分值下降＜20%或增高，臨床癥狀未緩解。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較對照組45例患者中，男25例，女20例；平均年齡（64.32±4.26）歲；發(fā)病時間（7.28±2.26）h。試驗組45例患者中，男27例，女18例；平均年齡（63.59±5.13）歲；發(fā)病時間（6.96±2.63）h。2組患者的性別、年齡、發(fā)病時間等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結果顯示：治療2周后，試驗組的總有效率為84.4%（38/45），對照組為66.7%（30/45）；組間比較（秩和檢驗），試驗組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組急性腦梗死患者治療后臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with acute ischemic stroke after treatment [例（%）]

2.3 2組患者治療前后NIHSS評分和BI評分比較表2結果顯示：治療前，2組患者的NIHSS評分和BI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的NIHSS評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），BI評分均較治療前明顯升高（P＜0.01），且試驗組對NIHSS評分的降低作用和對BI評分的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組急性腦梗死患者治療前后NIHSS評分和BI評分比較Table 2 Comparison of NIHSS scores and Barthel index（BI）scores between the two groups of patients with acute ischemic stroke before and after treatment （±s，分）

表2 2組急性腦梗死患者治療前后NIHSS評分和BI評分比較Table 2 Comparison of NIHSS scores and Barthel index（BI）scores between the two groups of patients with acute ischemic stroke before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別試驗組對照組例數(shù)/例45 45 NIHSS評分治療前13.09±5.21 13.04±5.08治療后7.80±3.59①②9.69±4.81①BI評分治療前39.40±6.74 39.29±6.81治療后79.71±4.03①②65.51±4.56①

2.4 2組患者治療前后凝血和炎癥指標比較表3結果顯示：治療前，2組患者血中Fib、WBC、hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血中Fib、WBC、hs-CRP水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表3 2組急性腦梗死患者治療前后凝血和炎癥指標比較Table 3 Comparison of blood coagulation and inflammatory factors between the two groups of patients with acute ischemic stroke before and after treatment （±s）

表3 2組急性腦梗死患者治療前后凝血和炎癥指標比較Table 3 Comparison of blood coagulation and inflammatory factors between the two groups of patients with acute ischemic stroke before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別試驗組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例45 45 45 45 Fib/（g·L-1）3.60±0.63 2.62±0.43①②3.44±0.55 2.78±0.53①WBC/（×109·L-1）9.65±3.48 5.93±1.10①②10.87±2.81 8.79±1.15①hs-CRP/（mg·L-1）7.31±1.73 4.94±1.26①②7.35±1.77 5.92±1.28①

2.5 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表4結果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組急性腦梗死患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with acute ischemic stroke before and after treatment（±s，分）

表4 2組急性腦梗死患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with acute ischemic stroke before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別試驗組對照組例數(shù)/例45 45治療前18.60±6.19 16.69±8.18治療后5.36±2.72①②9.11±4.10①

2.6 2組患者不良事件發(fā)生率比較表5結果顯示：治療后，試驗組發(fā)生顱內出血1例，腎功能損害1例，心力衰竭1例；對照組發(fā)生再發(fā)梗死2例，顱內出血2例，腎功能損害1例，心力衰竭2例。試驗組的不良事件發(fā)生率為6.7%（3/45），對照組為15.6%（7/45），組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表5 2組急性腦梗死患者不良反應發(fā)生率比較Table 5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients with acute ischemic stroke [例（%）]

3 討論

中醫(yī)古代無急性腦梗死（ACI）病名，但依據(jù)其癥狀表現(xiàn)，可歸屬于“中風”“薄厥”等范疇。相關研究表明，在腦血管介入術后的證候要素中，常為多證候表現(xiàn)，單要素以內風證、痰濕證、血瘀證最多，組合證候則是風痰證最多[4]。中風總屬血行不暢，血液運行受阻，瘀血為貫穿疾病的關鍵病理因素。而腦血管介入術屬于有創(chuàng)手術操作，術后應更加重視患者的瘀血表現(xiàn)，如舌強不利、肢體拘攣、肌膚甲錯、舌紫暗等，加之術后患者多見肢體麻木、眩暈、神志昏沉、苔膩等風、痰表現(xiàn)，故本課題組就ACI介入術后的風痰瘀阻證展開研究。由于本地區(qū)（廣東茂名）處于粵西地區(qū)，患者證候表現(xiàn)大多受雨水潮濕天氣影響，濕邪易傷中焦脾土，導致脾胃運化水濕無力，聚濕生痰，從而加重痰濕表現(xiàn)，故患者多兼見納呆、痰多、口角流涎、手足腫脹等。因此，本研究在治療ACI血管內介入術后風痰瘀證患者時，采用加味通竅活血湯以活血開竅、祛風化痰，即在通竅活血湯的基礎上，減少破瘀傷脾之品，加用祛濕化痰、熄風活血之藥，使之更符合本地區(qū)患者的發(fā)病特點。

通竅活血湯為清代名家王清任所創(chuàng)的“五逐瘀湯”之一，功以通竅活血為主，主治頭、面等上部血瘀諸證。本研究的加味通竅活血湯是在通竅活血湯的基礎上去麝香、老蔥，加半夏、石菖蒲祛濕化痰，丹參、葛根行氣活血，天麻熄風通絡，甘草調和諸藥，使全方具有活血開竅、祛風化痰之功效。其中，紅花、川芎、桃仁、赤芍、葛根、丹參化瘀通絡，調氣活血；天麻、半夏、石菖蒲祛風化痰，開竅醒腦；生姜、大棗、甘草顧護中焦脾土，以運水濕痰濁?，F(xiàn)代藥理研究表明，加味通竅活血湯中的活血祛瘀類中藥有抗血小板凝集，抗血管斑塊形成，使腦細胞膜通透性趨于平穩(wěn)，降低腦水腫造成的腦損害等作用。方中紅花性溫，味辛，功能活血通經(jīng)，散瘀止痛，歸于心、肝經(jīng)，藥理研究[11]表明，其有抑制血小板聚集作用，可改善腦組織血流，提高腦組織代謝，從而減輕梗死造成的腦損傷，使神經(jīng)功能得到有效保護。川芎性溫，味辛，辛香走竄，可至巔頂，有祛風止痛、行氣活血、解郁通達之功，歸膽、肝、心經(jīng)，可減輕中樞神經(jīng)炎癥，提高中樞神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，抑制神經(jīng)細胞凋亡及血小板積聚，進而降低血流黏滯性，改善腦組織血流，保護腦功能，同時還有一定的鎮(zhèn)痛作用[12]。桃仁性平，味甘苦，功效為活血祛瘀，潤腸平喘，通經(jīng)止痛，歸肝、心、大腸經(jīng)。研究[13]表明桃仁可減輕組織炎癥反應，緩解其導致的血管通透性異常，還有抑制血栓形成和抗凝等作用。赤芍性微寒，味苦，功能涼血除熱，散瘀止痛，除血中之滯，歸肝經(jīng)，可抗氧化抑制細胞凋亡，抗血小板聚集抑制血栓形成，抑制血漿纖維蛋白原（Fib）水平而使血流黏性下降，進而保護中樞神經(jīng)細胞[14]。葛根性涼，味辛甘，有升陽行氣、生津止渴、解肌止痛之功，歸肺、胃經(jīng)，藥理作用有抑制炎性生長因子，減小腦組織缺血面積，改善缺血引起的腦功能受損情況[15]。丹參微寒苦，具有活血止痛、祛瘀通經(jīng)、除煩涼血之功，歸心、肝經(jīng)，藥理研究表明，丹參酮可抑制腦缺血區(qū)的神經(jīng)凋亡，減輕腦神經(jīng)受損程度[16]。天麻性平，味甘，功能祛風平肝，通絡止痙，歸肝經(jīng)，天麻甙元可清除自由基，增加腦組織細胞膜穩(wěn)定性，改善代謝，減少神經(jīng)細胞凋亡，增加側支循環(huán)血流量[17]。半夏性味辛溫，有化痰散結、燥濕降氣功效，歸肺、胃、脾經(jīng)，研究表明，其有降血脂、降血壓、抑制神經(jīng)系統(tǒng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥理作用[18]。石菖蒲性溫，味苦辛，可豁痰醒腦，益智開竅，和胃，歸心、胃經(jīng)，具有調節(jié)血脂，降低血液凝固性，改善腦循環(huán)等作用，還可抗疲勞，抗抑郁，抗腫瘤[19]。生姜性微溫，味辛，功效為溫肺解表，溫中降逆，歸脾、胃、肺經(jīng)，藥理作用有多途徑抑制凝血，調節(jié)免疫功能，降血脂，對心腦血管起保護作用。大棗性平，味甘，有益氣和胃、調和營衛(wèi)、生津養(yǎng)脾功效，歸脾、胃經(jīng)，具有抗氧自由基，調節(jié)血糖、血脂，增強免疫功能作用[20]。甘草性平，味甘，有緩急止痛、補益中焦、祛痰解毒、調和藥性之效，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，藥理研究[21]表明，其具有減輕神經(jīng)細胞炎癥、抗氧化、抗腫瘤等作用。張清奇[22]的研究表明，通竅活血湯可使血管內皮功能得到改善，進而有效發(fā)揮保護血管的功能。

本研究結果顯示：在療效方面，試驗組的總有效率為84.4%（38/45），對照組為66.7%（30/45），組間比較，試驗組的療效明顯優(yōu)于對照組，且試驗組對中醫(yī)證候積分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在NIHSS評分和BI評分方面，治療后，試驗組對NIHSS評分的降低作用和對BI評分的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在安全性方面，試驗組的不良事件發(fā)生率為6.7%（3/45），對照組為15.6%（7/45），組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明加味通竅活血湯治療缺血性中風血管內介入術后風痰瘀阻證患者療效確切，在療效及神經(jīng)功能恢復方面優(yōu)于單純常規(guī)西藥治療。

腦血管內介入術是治療ACI的主要手段，是目前得到指南認可的最有效、最先進的治療方法。然而，介入治療后的并發(fā)癥，如再灌注損傷、腦出血、再發(fā)梗塞等時有發(fā)生，因此，術后輔以有效的干預手段與治療效果的改善關系密切。研究表明，腦血管內介入術后出現(xiàn)不良反應與機體凝血功能的變化及炎癥因子水平的變化關系密切[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，術后用加味通竅活血湯治療，可以有效降低血漿Fib水平和炎癥指標hs-CRP、WBC水平，減輕神經(jīng)功能缺損程度，提高日常活動能力，表明加味通竅活血湯可以改善ACI患者介入術后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險因素，對腦功能具有良好的保護作用。

綜上所述，加味通竅活血湯治療缺血性中風介入術后風痰瘀阻證患者療效確切，安全性好，能有效改善ACI介入術后患者的凝血功能及炎癥反應，保護神經(jīng)功能，改善癥狀，提高活動能力，值得進一步推廣應用。