陳志達，吳佳佳，衛(wèi) 勃，任昊遠，郗洪慶

1 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 普通外科醫(yī)學部 腹部創(chuàng)傷外科，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 衛(wèi)勤部，北京 100853；3 解放軍總醫(yī)院衛(wèi)勤訓練中心 研究室，北京 100853

腹部創(chuàng)傷是指各種物理、化學和生物的外源性致傷因素作用于機體，導致腹壁和(或)腹腔內部組織器官結構完整性受損以及同時或相繼出現(xiàn)的一系列功能障礙。腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷是戰(zhàn)場環(huán)境下常見損傷類型，占全身各部位損傷的5% ～ 8%，次于四肢傷、顱腦傷和胸部傷[1-2]。腹部創(chuàng)傷傷情嚴重復雜，救治難度大、死亡率高，是減員和戰(zhàn)斗力下降的主要原因之一[3]。野外環(huán)境下機動衛(wèi)勤力量對戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員救治策略、救治技術和救治方法是目前研究的重點，而外科手術是救治過程中最關鍵的一個環(huán)節(jié)[4]。本研究通過野戰(zhàn)醫(yī)療所在演訓基地開展演練實操，建立多發(fā)傷動物模型，模擬戰(zhàn)場救護環(huán)境進行傷員救治流程，為進一步探索機動衛(wèi)勤力量在野外環(huán)境下救治效果、優(yōu)化轉送救治流程提供客觀參考依據(jù)。

材料與方法

1 實驗動物 選取清潔級的健康成年綿羊2只，雄性、雌性各1只，體質量為40 kg，購自北京富豪實驗動物養(yǎng)殖中心。實驗動物于術前禁食24 h，術前禁水8 h。

2 麻醉方式 麻醉藥物為鹽酸賽拉嗪注射液(陸眠寧，獸藥字070011777)，經(jīng)肌內注射后全身麻醉，劑量為0.1 mg/kg。10 min后麻醉起效，前接實驗動物至傷情分類分選模塊轉送手術組進行腹部創(chuàng)傷模型建立，全程面罩氧氣輔助呼吸，術中根據(jù)動物情況追加麻醉藥物。

3 模型一：腹部閉合性撞擊傷伴上肢擦傷動物模型的建立 全麻成功后的實驗動物綿羊以仰臥位放置于動物手術臺(架)，使用棉質約束帶將四肢分別固定在動物手術臺(架)的四個邊角。模擬腹部暴力撞擊損傷過程，并對實驗動物綿羊的左前肢中部進行創(chuàng)傷性摩擦。至此，完成腹部閉合性撞擊傷伴上肢擦傷動物模型的制作。

4 模型二：多發(fā)傷動物模型的建立 本模型主要針對戰(zhàn)創(chuàng)傷常見損傷部分傷情，包括顱腦、胸部、腹部和四肢，具體損傷類型為腹部刀刺傷、開放性氣胸、顱腦撞擊傷、四肢開放傷。模型制作方法：麻醉方法和手術臺固定方式同腹部閉合性撞擊傷損傷模型。1)腹部：術者手持手術刀，沿垂直和斜行方向分別刺入實驗動物綿羊的右上腹和左上腹部位，刺入深度沒過手術刀柄約14 cm，刺傷后將手術刀沿原刺入路徑取出。術者再手持裝載11#刀片的手術刀，自臍上約5 cm處，縱向切開腹壁，切口長約15 cm，腹部腸管等內容物經(jīng)切口涌出。2)胸部：術者手持手術刀，沿垂直方向刺入實驗動物綿羊的左側胸部，刺入深度沒過手術刀柄約10 cm，刺傷后將手術刀沿原刺入路徑取出。3)顱腦：模擬顱頂部位暴力撞擊損傷過程。4)四肢：手術刀縱行切開左后肢跖長伸肌，刀口長約7 cm，表面覆蓋沙土混合物。

5 極端條件手術環(huán)境營造 在第2例實驗動物手術救治過程中，模擬戰(zhàn)場環(huán)節(jié)下突發(fā)停電事件，關閉手術方艙環(huán)境燈光和無影燈光，術者和臺上器械護士佩戴頭燈；暫時中斷呼吸機工作，改用手持氣囊輔助實驗動物麻醉后呼吸。

6 觀察指標 1)兩只實驗動物綿羊的緊急救治過程、手術時間、術中及術后生命體征、術后3 d存活情況。2)多發(fā)傷動物模型術后電解質和血氣分析結果。

結 果

1 動物模型建立和救治概況 兩只實驗動物綿羊順利完成目標損傷模型的建立，并在手術方艙完成緊急救治性手術，其中第2例多發(fā)傷動物模型救治在極端條件手術環(huán)境下完成。實驗動物術中和術后生命體征穩(wěn)定，術后均存活，根據(jù)病情需要，繼續(xù)轉入重傷救治組監(jiān)測生命體征并進行康復恢復治療。

2 腹部閉合性撞擊傷伴上肢擦傷模型手術救治情況 傷情診斷：胃壁破裂穿孔，左上肢擦傷。探查和處理如下。1)腹部：取上腹部正中縱行切口長約20 cm，逐層進入腹腔。見腹腔內有中等量血性液體，伴血凝塊，量約300 mL，混合部分淡綠色消化道內容物。使用負壓吸引器將血性液體和消化道內容物吸出后對腹腔內臟器全面探查，依次探查肝、脾、胃、空腸、結腸、盲腸，探查發(fā)現(xiàn)胃壁表面鈍性不規(guī)則裂孔，傷口最長徑約3 cm，伴有漿肌層活動性出血。腹部其他臟器和組織未見異常。將胃壁裂口全層間斷縫合修補，并漿肌層包埋加固。使用大量0.9%氯化鈉注射液沖洗腹腔，直至沖洗液清亮無渾濁，經(jīng)切口旁放置腹腔引流管于皮膚固定，逐層關閉腹壁覆蓋敷料紗布。2)前肢：左前肢中部見皮膚軟組織損傷，部分肌肉外露，伴少量血性滲出，無肢體畸形、異?；顒雍凸琴|暴露。應用剪毛法緊貼皮膚表面去除傷口覆蓋被毛，范圍大于傷口約5 cm。順序使用0.9%氯化鈉注射液-3%過氧化氫溶液-0.9%氯化鈉注射液進行傷口清洗，夾持小紗布蘸干沖洗液，取出傷口異物，去除無活力組織后行間斷縫合，傷口局部覆蓋敷料紗布。見圖1。

3 多發(fā)傷模型手術救治情況 傷情診斷：多發(fā)傷；腹部開放性損傷(胃壁裂孔、肝破裂)；創(chuàng)傷性氣胸、顱腦撞擊傷、左下肢軟組織開放傷。探查和處理如下。1)腹部：沿原模型損傷切口向上向下分別延伸5 cm，逐層進入腹腔。依次探查肝、脾、胃、空腸、結腸、盲腸，經(jīng)探查后發(fā)現(xiàn)腹腔大量積血，主要位于肝下和膈下，伴有血凝塊形成。肝表面多處不規(guī)則破裂傷，傷口最深約4 cm。胃壁可見銳性破裂孔伴大量活動性出血，破孔直徑約4 cm。胃破裂孔行損傷控制性縫合閉合，肝破裂紗布填塞止血，補片輔助腹腔臨時關閉術。2)胸部：實驗動物綿羊呈張口式淺快呼吸，并伴有鼻翼翕動，左側胸壁可見開放性傷口，聽診左側胸腔呼吸音減低，并可聞及氣體隨實驗動物綿羊呼吸動作進出傷口的摩擦音。立即進行左側胸腔探查，胸腔未見明顯積血積液，左側肺葉完整無明顯破損，向肺門回縮外側緣呈弧形，縱隔稍偏向對側胸腔。使用0.9%氯化鈉注射液沖洗胸腔，對穿刺傷口進行清創(chuàng)處理并緊密縫合胸壁肌肉，放置胸腔閉式引流管。3)顱腦：切開頭皮和皮下，暴露顱骨，電鉆鉆孔二枚，分離顱骨與硬腦膜粘連，線鋸銑開游離骨瓣，見硬膜張力高，尖刀切開硬腦膜，腦膜剪放射性剪開硬腦膜，見部分腦組織挫傷壞死，張力較高，呈暗紅色。將壞死的部分腦組織進行清除，完成去骨瓣減壓術。4)后肢：左后肢可見皮膚和軟組織銳性損傷，肌肉外翻混有泥土混合物，伴少量血性滲出，無肢體畸形、異?；顒雍凸琴|暴露。順序使用0.9%氯化鈉注射液-3%過氧化氫溶液-0.9%氯化鈉注射液進行傷口清洗，取出傷口異物，去除無活力組織后行間斷縫合修復。見圖2。

4 手術時間 手術時間以創(chuàng)傷動物模型建立后開始緊急救治為起點，手術結束為終點。腹部閉合性撞擊傷伴上肢擦傷動物模型手術時間為34 min，多發(fā)傷動物模型在極端條件下手術時間為58 min。見圖3。

圖 1 腹部閉合性撞擊傷伴上肢擦傷動物模型救治情況

圖 2 腹部開放性刀刺傷伴多發(fā)傷動物模型救治情況

圖 3 極端條件手術環(huán)境。關閉手術方艙環(huán)境燈光和無影燈光，術者和臺上器械護士佩戴頭燈完成手術

5 術后存活情況 術后重傷救治組給予2只綿羊補液支持治療，繼續(xù)圈養(yǎng)3 d，術后30 min順利清醒，術后6 h給予樹葉青菜進食、清水喂養(yǎng)，自主活動能力與手術前并無明顯差異。3 d后生命體征和自主活動進食情況良好。

6 血清電解質及血氣分析結果 多發(fā)傷模型實驗動物術后轉送重傷救治組，即刻對實驗動物進行靜脈和動脈采血，血清電解質和血氣分析指標穩(wěn)定無異常波動。本次檢測使用臨床檢驗試劑盒，指標單位和參考區(qū)間采用正常人數(shù)值。見表1、表2。

表 1 實驗動物綿羊術后首次血清電解質和動脈血氣分析結果

表 2 實驗動物綿羊術后第3天血清電解質和動脈血氣分析結果

討 論

因為缺少有效護具保護，腹部是現(xiàn)代戰(zhàn)爭常見損傷部位，在全身部位損傷中占有很高比例，腹部創(chuàng)傷傷情復雜、救治難度大、死亡率高。進入21世紀以后，隨著戰(zhàn)爭形態(tài)轉變，腹部創(chuàng)傷比例進一步升高。美軍傷情分析顯示，在2003年伊拉克戰(zhàn)爭(第二次海灣戰(zhàn)爭)中，腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷占整體創(chuàng)傷比例為10% ～ 20%[5]?，F(xiàn)代戰(zhàn)場環(huán)境下，武器裝備具有精確制導、殺傷范圍廣、摧毀力強等突出特點，損傷部位并非孤立于腹部或胸部單一部位，而是常以多發(fā)傷或復合傷的形式存在，累積身體多個部位或體腔。因此，重視腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷、尤其是多發(fā)傷的衛(wèi)勤救護具有十分重要的戰(zhàn)略意義。

和平時期缺少真正的戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員，為了提高野外救治能力，只能從動物模型模擬訓練入手。由于戰(zhàn)場環(huán)境復雜，致傷因素具有多樣性，因此設計腹部創(chuàng)傷動物模型需要具備以下特征：擬合戰(zhàn)場傷情特點，建立方法明確可重復，成本經(jīng)濟可操作[6]。根據(jù)不同的傷情模型特征，目前常選用的實驗動物包括大鼠、犬、家兔、小型豬、綿羊等[7]。針對腹部刀刺損傷和開放損傷的目標需求，本研究選取了綿羊作為實驗動物，其優(yōu)點在于腹部體表面積大且暴露效果好，腹腔消化系統(tǒng)臟器解剖分布類似人類，致傷部位準確可重復性佳，麻醉方法簡易可操作強，這便于動物模型的建立、緊急救治和術后觀察。

有學者將腹部創(chuàng)傷救治分為3個時期，傷后第1個小時為黃金時期，第2個小時為白銀時期，第3個小時為死亡時期[8]。對于機動手術模塊而言，增強“時效救治”和“損傷控制”意識更是尤為重要。受益于損傷控制理念的合理應用，美軍腹部損傷死亡率從20世紀第一次海灣戰(zhàn)爭和越南戰(zhàn)爭的24%，降至21世紀伊拉克戰(zhàn)爭(第二次海灣戰(zhàn)爭)和阿富汗戰(zhàn)爭的10%[9-11]。因此，能否在最短的時間內評估傷員病情，并在保證基本生命體征的基礎上去除致命因素(出血和感染)，將傷員轉送至后方醫(yī)院，是提高存活率的關鍵。本研究中，緊急救治過程始終貫徹時效救治理念，對于肝出血采用快速紗布填塞止血處理，胃腸破裂直接采用縫扎，顱腦損傷采用去骨瓣減壓，并放置胸腔閉式引流，以最短的時間穩(wěn)定動物模型綿羊的生命體征，為后續(xù)治療爭取了時間。在多發(fā)傷動物模型中，就地取材采用3 L 0.9%氯化鈉注射液包裝袋作為補片輔助暫時關閉腹腔，既可防止腹腔開放導致的腸管壞死和感染性休克，也可防止腹腔高壓引起的腹腔間隙綜合征。

盡管本次研究成功完成了腹部創(chuàng)傷模型制作和救治，野戰(zhàn)醫(yī)療所(隊)多功能模塊之間銜接配合順暢，但在演練過程中也暴露出機動手術模塊存在的諸多不足。1)外科醫(yī)師人員數(shù)量少，需增加手術組外科醫(yī)師編制數(shù)目。本次演練中，手術組編制由18名成員組成，包含8名外科醫(yī)師、7名護理人員、3名麻醉醫(yī)師。其中1名經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師兼任組長，負責手術傷員分類和手術方案指導。按照演訓要求同時展開4張手術臺和2張預備臺分臺流水作業(yè)，具備24 h內完成80臺次的連續(xù)工作能力[12]。但以目前的外科醫(yī)師數(shù)目配置不具備同時開展4臺手術的水平，即便是晝夜不停，也只能勉強完成80臺手術的目標，其中還包括簡單清創(chuàng)縫合手術。對于手術人員，體力儲備和精神壓力都是巨大的挑戰(zhàn)，如在高原等特定條件下，更是無法實現(xiàn)這一目標。2)外科醫(yī)師等比配置不夠科學，需調整專科醫(yī)師比例使之趨向合理。本次演訓中，外科醫(yī)師分別來自普通外科、骨科、神經(jīng)外科、胸心外科，數(shù)量比例為2:2:2:2，雖然從專科角度兼顧了各創(chuàng)傷病種部位，但這種機械式的等比配比，沒有從戰(zhàn)場致傷特點和損傷部位概率考慮問題，容易導致高損傷部位的專科人員短缺，延誤傷員及時救治。所以我們建議在未來的演訓中，普通外科、骨科、神經(jīng)外科、胸心外科外科醫(yī)師數(shù)量比例調整為3:2:2:1。3)器械耗材庫存量小，需增加手術器械包數(shù)量補給。由于基地化輪訓并沒有進行確定性、滿負荷的物資消耗，同時考慮到經(jīng)費問題，所以在器械包、耗材等庫存補給方面呈現(xiàn)緊缺現(xiàn)象，不能真實模擬每臺次傷員流通和更換器械包的情況。4)手術器械款式陳舊，與臨床手術常用器械類型不一致且缺乏保養(yǎng)，甚至不能實現(xiàn)常規(guī)手術操作，亟須更新手術器械內容。5)去帳篷的手術方艙集群化。手術組配備2臺機動手術車(各含手術艙1個、手術臺2個)、1頂術前準備帳篷和2頂通道連接帳篷。雖然術前準備帳篷、通道連接帳篷和手術艙已經(jīng)實現(xiàn)一體化連接，有一定的穩(wěn)定性，但我們發(fā)現(xiàn)術前準備帳篷和連接帳篷的安裝固定需要消耗很多的時間和人力，而且不易拆卸、機動性差，也達不到手術要求和無菌條件，因此手術組去醫(yī)療帳篷、實現(xiàn)全手術方艙集群化是未來機動手術力量的發(fā)展方向[13-15]。6)手術方艙使用時間過長，亟須升級換代。服役的手術方艙大多已超過10年，無論是外觀設計還是內部構造布局亟須改進更新。為避免目前設備、器械擺放雜亂甚至無處放置的情況，應為壁柜、管路、置物架等進行一體化設計，增加手術方艙有效使用空間。改善燈光設備和層流凈化及傷員進出手術方艙的搬運系統(tǒng)，進而改善手術環(huán)境，提高救治水平。

綜上所述，合理的手術組配備決定了救治質量和傷員通過效率，不斷優(yōu)化手術組成員組成和硬件配備供應是提高衛(wèi)勤救治能力的有力措施?；跇O端困難條件下戰(zhàn)爭衛(wèi)勤準備，本次動物模型救治成功得益于前期詳細設計規(guī)劃，是一次有準備的緊急救治。真實戰(zhàn)場環(huán)境下，危重傷員比例高、客觀條件極端困難，能否依然順利完成救治是值得我們深思的問題[16-17]。我軍實戰(zhàn)化演練已經(jīng)取得了重大進步，但我們也應清醒地看到，與外軍相比，我軍仍處于現(xiàn)代衛(wèi)勤建設的初級階段，針對傷情較重的腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治力量相對薄弱，需進一步優(yōu)化醫(yī)療資源配備或指揮組織協(xié)調[18-21]。只有我們將衛(wèi)勤醫(yī)療資源更為優(yōu)化配置，及時更新戰(zhàn)備需求，才能不斷提高腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷病員的存活率。