尹 凱，張 琮，杜偉力，胡驍驊，沈余明，陳 欣，陳 輝

北京積水潭醫(yī)院 燒傷整形科，北京 100035

脛骨因前側(cè)軟組織覆蓋菲薄，外傷后(皮膚撕脫傷、開放性骨折、皮膚缺損等)容易形成脛前貼骨瘢痕，且瘢痕組織菲薄易破潰，傷口經(jīng)久不愈，可形成骨外露，甚至骨壞死，臨床處理較為棘手[1-3]。當(dāng)脛前貼骨瘢痕巨大、骨外露創(chuàng)面較大且小腿整體軟組織條件差時，可供選擇的修復(fù)方法少之又少。對此，我們創(chuàng)新性地采用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)全段脛骨前貼骨瘢痕伴骨外露創(chuàng)面，目前采用該皮瓣修復(fù)的18例患者臨床效果滿意。現(xiàn)總結(jié)診治經(jīng)驗，報道如下。

資料與方法

1 資料來源 收集2017年9月- 2021年9月我院收治的全段脛骨前貼骨瘢痕伴骨外露創(chuàng)面行游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：全段脛骨前貼骨瘢痕形成，伴骨外露患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)妊娠或哺乳期女性；2)患肢血管病變，無合適受區(qū)血管；3)因非治療因素自行中斷或未完成手術(shù)計劃。所有患者均在治療前簽署治療知情同意書，所有醫(yī)療行為遵循《赫爾辛基宣言》。

2 手術(shù)方法 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉下，患者取仰臥位。首先，切除脛前潰瘍創(chuàng)面和部分貼骨瘢痕，骨刀和咬骨鉗去除脛前壞死骨質(zhì)至新鮮滲血。18例患者創(chuàng)面范圍為22 cm ×8 cm ～ 28 cm × 15 cm；標(biāo)記貼骨瘢痕切除及清創(chuàng)后創(chuàng)面范圍。術(shù)中選擇患側(cè)或健側(cè)肢體股前外側(cè)作為皮瓣供區(qū)。術(shù)前均行血管造影和多普勒血流儀檢查確認(rèn)供血情況良好，于髂前上棘到髕骨外緣畫一直線，以該連線為中點，在該線附近可定位1支來自旋股外側(cè)動脈降支且較粗大的動脈穿支，按照貼骨瘢痕切除和清創(chuàng)后創(chuàng)面范圍設(shè)計皮瓣大小。術(shù)中沿設(shè)計線切開一側(cè)皮膚，層次深達(dá)深筋膜層，在筋膜下層進(jìn)行剝離，逐漸游離皮瓣確認(rèn)穿支血管位置與口徑，小心分離穿支血管。沿穿支血管逆行向上分離至旋股外側(cè)動脈降支主干發(fā)出部位，游離主干至所需血管蒂長度。結(jié)扎血管，切取皮瓣待用。本組皮瓣切取范圍為24 cm × 10 cm ～ 30 cm × 17 cm。將皮瓣游離移植至脛前，根據(jù)術(shù)前血管造影檢查結(jié)果和貼骨瘢痕切除后創(chuàng)面大小、位置，選擇合適的受區(qū)血管，皮瓣血管蒂動靜脈分別與受區(qū)動靜脈進(jìn)行縫線吻合；因皮瓣較厚，皮瓣邊緣軟組織外露，掀起創(chuàng)緣貼骨瘢痕，覆蓋皮瓣邊緣外露軟組織，關(guān)閉切口，皮瓣邊緣常規(guī)留置引流條。供區(qū)一期直接拉攏縫合，或一期拉攏縫合縮小供區(qū)創(chuàng)面后，二期再次拉攏縫合縮小供區(qū)創(chuàng)面，并行刃厚郵票狀小皮片移植。術(shù)后注意觀察皮瓣血循環(huán)，3 d后拔除引流條；14 d拆線后逐漸開始功能鍛煉。

3 療效評價 1)手術(shù)時間。2)皮瓣是否臃腫。3)供瓣區(qū)是否一期拉攏縫合。4)術(shù)后早期創(chuàng)面愈合情況：游離皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后皮瓣成活且無創(chuàng)面不愈合為優(yōu)；皮瓣部分成活，但經(jīng)過換藥處理后1個月內(nèi)傷口愈合為良；皮瓣完全壞死、皮瓣部分成活需長期換藥(1個月以上)或二期手術(shù)處理創(chuàng)面方可愈合為差。5)術(shù)后遠(yuǎn)期創(chuàng)面愈合質(zhì)量：術(shù)后3個月皮瓣血運與質(zhì)地分優(yōu)、良、差三個等級：“優(yōu)”為皮膚色澤、溫度與健側(cè)較為接近，彈性好，柔軟，不怕冷；“良”為皮膚色澤與健側(cè)較接近，彈性一般，觸之稍硬，不怕冷；“差”為色澤暗淡，無彈性，觸之較硬，怕冷。

結(jié) 果

1 患者一般資料 共納入18例患者，中位年齡32(17 ～ 49)歲，18例患者傷后均為植皮修復(fù)，本次入院檢查均可見不同程度瘢痕攣縮、反復(fù)破潰伴骨外露形成；全段脛骨前貼骨瘢痕形成時間8個月～ 28年，平均5.2年。見表1。

2 療效觀察 18例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間150 ～ 286 min，平均198 min，術(shù)后皮瓣均成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。供瓣區(qū)切口均Ⅰ期愈合、植皮均順利成活。術(shù)后隨訪6 ～ 12個月，平均9.2個月，16例患者全段脛骨前貼骨瘢痕伴骨外露創(chuàng)面均得到修復(fù)，2例術(shù)后皮瓣發(fā)生破損，經(jīng)換藥后愈合。18例中，術(shù)后遠(yuǎn)期創(chuàng)面愈合優(yōu)15例、良3例。見表2。

表 1 患者臨床特征Tab. 1 Clinical characteristics of the patients

表 2 患者臨床療效Tab. 2 Clinical outcomes of the patients

3 典型病例 病例1：患者，女性，35歲。因左小腿撕脫傷術(shù)后貼骨瘢痕形成28年，瘢痕破潰不愈合5個月余入院。入院查體見左小腿大面積瘢痕形成，脛前可見28 cm × 12 cm貼骨瘢痕，脛前中段可見2 cm × 2 cm瘢痕潰瘍，骨質(zhì)外露。手術(shù)刀切除脛前潰瘍創(chuàng)面和部分貼骨瘢痕，骨刀和咬骨鉗去除脛前壞死骨質(zhì)至新鮮滲血，遺留大小為22 cm × 8 cm皮膚軟組織缺損。根據(jù)術(shù)前血管造影和多普勒血流儀定位健側(cè)旋股外側(cè)動脈降支穿支點，按照設(shè)計切取大小為24 cm × 10 cm的皮瓣。術(shù)前血管造影示脛前動脈于脛骨上段中斷，遂供區(qū)血管選擇脛前動、靜脈。將皮瓣游離移植至脛前，皮瓣血管蒂動、靜脈分別與脛前動、靜脈斷端進(jìn)行縫線吻合；因皮瓣較厚，皮瓣邊緣軟組織外露，掀起創(chuàng)緣貼骨瘢痕，覆蓋皮瓣邊緣外露軟組織，關(guān)閉切口，皮瓣邊緣常規(guī)留置引流條。供區(qū)一期直接拉攏縫合。皮瓣下留置引流條3 d，14 d后拆線并開始功能鍛煉。術(shù)后皮瓣及供區(qū)切口均Ⅰ期愈合，創(chuàng)面Ⅰ期愈合?；颊哂谛g(shù)后3個月行二期皮瓣修薄術(shù)。見圖1。

圖 1 病例1 A：術(shù)前外觀；B：術(shù)中部分貼骨瘢痕切除后創(chuàng)面；C：術(shù)中切取游離股前外側(cè)皮瓣；D：修復(fù)術(shù)后即刻Fig.1 Case 1 A: preoperative view; B: wound after resecting the scar; C: free anterolateral thigh perforator flap was harvested and selectively thinned; D: immediately after operation

圖 2 病例2 A：術(shù)前外觀；B：術(shù)中部分貼骨瘢痕切除后創(chuàng)面；C：術(shù)中切取游離股前外側(cè)皮瓣；D：修復(fù)術(shù)后即刻；E：一期拉攏縫合縮小供區(qū)創(chuàng)面；F：二期再次拉攏縫合縮小供區(qū)創(chuàng)面；G：刃厚郵票狀小皮片移植；H：術(shù)后1周供區(qū)植皮成活Fig.2 Case 2 A: preoperative view; B: wound after resecting the scar; C: free anterolateral thigh perforator flap was harvested and selectively thinned; D: immediately after operation; E: firstly, the donor site was sutured to reduce the wound; F: secondly, the donor site was sutured to reduce the wound again; G: then, the donor site was repaired by skin grafting; H: the skin grafts survived at 1 week after operation

病例2：患者，女性，37歲。因右小腿車禍傷后脛骨外露1年余入院。入院查體見右小腿網(wǎng)狀植皮術(shù)后，脛前約30 cm × 12 cm貼骨瘢痕，脛前中段可見3 cm × 3 cm骨質(zhì)外露。手術(shù)刀切除脛前部分貼骨瘢痕，骨刀和咬骨鉗去除脛前壞死骨質(zhì)至新鮮滲血，遺留大小為23 cm × 11 cm皮膚軟組織缺損。根據(jù)術(shù)前血管造影和多普勒血流儀定位患側(cè)旋股外側(cè)動脈降支穿支點，按照設(shè)計切取大小為25 cm × 15 cm的皮瓣。術(shù)前血管造影示脛前動脈于脛骨上段中斷，遂供區(qū)血管選擇脛前動、靜脈。將皮瓣游離移植至脛前，皮瓣血管蒂動、靜脈分別與脛前動、靜脈斷端進(jìn)行縫線吻合；因皮瓣較厚，皮瓣邊緣軟組織外露，掀起創(chuàng)緣貼骨瘢痕，覆蓋皮瓣邊緣外露軟組織，關(guān)閉切口，皮瓣邊緣常規(guī)留置引流條。供區(qū)一期拉攏縫合縮小供區(qū)創(chuàng)面，異種脫細(xì)胞真皮敷料臨時覆蓋，二期再次拉攏縫合縮小供區(qū)創(chuàng)面，采用刃厚郵票狀小皮片移植。皮瓣下留置引流條3 d，14 d后拆線并開始功能鍛煉。術(shù)后皮瓣Ⅰ期愈合，供區(qū)植皮成活尚可，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。患者于術(shù)后6個月行二期皮瓣修薄 + 擴(kuò)張器置入術(shù)。見圖2。

討 論

脛骨因前側(cè)軟組織覆蓋菲薄，外傷后(皮膚撕脫傷、開放性骨折、皮膚缺損等)容易形成脛前貼骨瘢痕。脛前貼骨瘢痕組織菲薄易于破潰，傷口經(jīng)久不愈，可形成骨外露，甚至骨壞死[1-3]。良好的軟組織覆蓋才能消除貼骨瘢痕和骨外露創(chuàng)面。目前常用的治療方法是采用局部皮瓣、脛前肌瓣、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣、足背皮瓣和交腿皮瓣等覆蓋[4-9]。皮瓣的選擇主要是根據(jù)脛前貼骨瘢痕和骨外露創(chuàng)面部位、范圍、患肢血管損傷情況和供瓣區(qū)情況。本組病例為全段脛骨前貼骨瘢痕、骨外露創(chuàng)面較大且小腿整體軟組織條件差，因此考慮交腿皮瓣或游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，但交腿皮瓣可提供的組織容量小，對健側(cè)小腿破壞損傷較大，在皮瓣斷蒂前雙下肢制動時間長，且愈合后外觀和功能不好，此時游離皮瓣成為了重要的修復(fù)手段。

1983年徐達(dá)傳團(tuán)隊首次報道股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)應(yīng)用研究，作為修復(fù)創(chuàng)面的“萬能皮瓣”，股前外側(cè)皮瓣具有供瓣區(qū)較隱蔽、可切取面積大(最大面積達(dá)40 cm × 20 cm)、主干血管蒂長且管徑較粗、穿支血管位置相對恒定、皮瓣切取后不影響肢體功能等優(yōu)點[10-15]。因此，基于股前外側(cè)皮瓣的以上特點我們將其應(yīng)用于修復(fù)全段脛骨前貼骨瘢痕伴骨外露創(chuàng)面。值得注意的是，股前外側(cè)皮瓣穿支解剖變異較大，因此術(shù)前的血管評估非常重要。本研究所有病例均行術(shù)前動脈造影結(jié)合多普勒血流儀準(zhǔn)確定位股前外側(cè)皮瓣穿支血管位置，從而有助于減少手術(shù)時間和手術(shù)創(chuàng)傷，有效降低手術(shù)風(fēng)險。此外術(shù)前應(yīng)用動脈造影結(jié)合多普勒血流儀評估受區(qū)血管情況有助于選擇合適的受區(qū)血管，避免因受區(qū)血管選擇不當(dāng)而造成的醫(yī)源性損傷。

本組病例根據(jù)骨外露和貼骨瘢痕切除后創(chuàng)面設(shè)計股前外側(cè)穿支皮瓣，因股前外側(cè)穿支皮瓣較厚，固定吻合血管完成后，切除大部分貼骨瘢痕，將皮瓣邊緣的貼骨瘢痕掀起覆蓋皮瓣邊緣外露基底組織。這可使皮瓣邊緣的瘢痕大部分成活，避免因皮瓣邊緣組織植皮而產(chǎn)生第二供區(qū)，考慮待皮瓣成活穩(wěn)定后行二期皮瓣修薄術(shù)或擴(kuò)張器置入術(shù)以去除更多瘢痕。

同時本組病例充分體現(xiàn)了“供區(qū)關(guān)愛”理念[16]。盡量減少供區(qū)皮膚缺損，增加皮瓣供區(qū)一期縫合機(jī)會。減輕皮瓣供區(qū)縫合張力和瘢痕，避免出現(xiàn)皮瓣供區(qū)骨筋膜室綜合征。當(dāng)皮瓣供區(qū)若需皮片移植時，我們采用先一期拉攏縫合盡量縮小供區(qū)創(chuàng)面，異種脫細(xì)胞真皮敷料臨時覆蓋，待游離皮瓣成活穩(wěn)定后，行二期再次拉攏縫合縮小供區(qū)創(chuàng)面，采用刃厚郵票狀小皮片移植，盡可能減少植皮區(qū)和供皮區(qū)面積。

與其他術(shù)式相比[17-19]，游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)全段脛骨前貼骨瘢痕伴骨外露創(chuàng)面的優(yōu)點在于皮瓣易于切取、可切取面積大、修復(fù)創(chuàng)面范圍大、切取后不影響肢體功能、供瓣區(qū)較隱蔽等。其不足之處是當(dāng)皮瓣切取范圍過大時，供瓣區(qū)無法一期拉攏縫合，且術(shù)后皮瓣臃腫。本組病例中術(shù)后皮瓣臃腫12例，供瓣區(qū)需植皮修復(fù)8例。因此，應(yīng)用此術(shù)式時需綜合評估全段脛骨前貼骨瘢痕伴骨外露創(chuàng)面范圍，切取適量大小的皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

綜上所述，游離股前外側(cè)穿支皮瓣可修復(fù)全段脛骨前貼骨瘢痕伴骨外露創(chuàng)面，同時供瓣區(qū)可直接拉攏縫合或一期縮小創(chuàng)面后二期游離植皮修復(fù)，減少植皮產(chǎn)生第二供區(qū)，為全段脛骨前貼骨瘢痕伴骨外露創(chuàng)面的修復(fù)提供了新思路。