熊小四

（黔南民族師范學(xué)院 貴州都勻 558000）

一、引言

“十四五”時(shí)期，黨中央提出要深入實(shí)施鄉(xiāng)村振興，鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果。貴州省響應(yīng)中央鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果精神，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)政策安排防止因病返貧。貴州省衛(wèi)生計(jì)生委于2015年6月23日印發(fā)了《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》，同年10月底，全省實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)全覆蓋，共覆蓋人群3300萬(wàn)人。而貴州省黔南州也于2015年實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，通過(guò)政府與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司黔南分公司簽約合同（三年期），由該公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。由于2019年黔南州機(jī)構(gòu)改革組建黔南州醫(yī)療保障局，承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司繼續(xù)由中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司黔南分公司來(lái)負(fù)責(zé)，運(yùn)行至今的黔南州新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度取得的效果如何，帶著這一問(wèn)題，本研究基于保險(xiǎn)保障的機(jī)理，在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，采用訪談法與問(wèn)卷調(diào)查法，對(duì)黔南州農(nóng)村大病保險(xiǎn)實(shí)施效果進(jìn)行測(cè)算，剖析新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度緩解“因病致貧”的效果，試圖尋找適合黔南州農(nóng)村大病保險(xiǎn)制度推進(jìn)的路徑。

二、文獻(xiàn)回顧

大病保險(xiǎn)制度在全國(guó)各地實(shí)施的時(shí)間比較短，有關(guān)研究較少。多數(shù)學(xué)者主要關(guān)注大病保險(xiǎn)定位及對(duì)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響。

對(duì)大病保險(xiǎn)的性質(zhì)定位上，王婉（2021）認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)保戰(zhàn)略規(guī)劃已明確將大病保險(xiǎn)定位為補(bǔ)充保險(xiǎn)。在姜學(xué)夫（2019）的論述中，認(rèn)為大病保險(xiǎn)是補(bǔ)充性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)際上，我國(guó)現(xiàn)行的大病保險(xiǎn)制度得以實(shí)施取決于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資、補(bǔ)償水平的規(guī)模和保障力度。

在保障范圍方面，楊燁（2021）、宋占軍（2014）大部分學(xué)者認(rèn)為大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍應(yīng)該是被界定為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。因?yàn)樵趯?shí)際用藥治療中，會(huì)出現(xiàn)使用政策規(guī)定范圍之外的藥品。王婉（2014）認(rèn)為，所謂合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該是醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

在保障水平方面，有學(xué)者運(yùn)用實(shí)證研究測(cè)量大病保險(xiǎn)政策保障力度。朱銘來(lái)、宋占軍（2012）經(jīng)測(cè)算發(fā)現(xiàn)，我國(guó)城鄉(xiāng)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)分散效果不足，惠及人群有限。朱銘來(lái)、于新亮、宋占軍（2013）以重大疾病為例，得出大病保險(xiǎn)目前的籌資模式和支付規(guī)模對(duì)基金制度造成影響，尤其是對(duì)長(zhǎng)期收支平衡將造成很大壓力。

通過(guò)對(duì)大病保險(xiǎn)有關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)學(xué)者們對(duì)該領(lǐng)域研究有限，基于描述性統(tǒng)計(jì)分析的效果測(cè)評(píng)，需要數(shù)據(jù)支撐和計(jì)量模型進(jìn)行實(shí)證因果分析，而這兩者在實(shí)際中難以操作，所以大病保險(xiǎn)有效降低家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，這一結(jié)論的顯著性值得進(jìn)一步探討。因此本文研究目的在于衡量城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果效果，具體方法是對(duì)黔南州農(nóng)村大病保險(xiǎn)實(shí)施效果進(jìn)行測(cè)算，構(gòu)建出一套評(píng)估指標(biāo)，通過(guò)對(duì)比城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施前后這些評(píng)估指標(biāo)的變化情況，來(lái)分析農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)“因病致貧”問(wèn)題的緩解效應(yīng)。結(jié)合實(shí)際，探尋進(jìn)一步推進(jìn)貴州省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)良好發(fā)展路徑。

三、黔南州農(nóng)村大病保險(xiǎn)政策概況

黔南州于2015年底開(kāi)始實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，由黔南州衛(wèi)生計(jì)生委組織管理。大病保險(xiǎn)的涵義豐富，根據(jù)政策文件規(guī)定，大病保險(xiǎn)責(zé)任主體是政府，由政府制定基本政策和負(fù)責(zé)監(jiān)管，公開(kāi)招標(biāo)選取商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，從新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬袆潛芤欢~度形成大病保險(xiǎn)基金，對(duì)大病患者經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照一定的比例進(jìn)行補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)民生政策。農(nóng)村大病保險(xiǎn)在這里指新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。

表1：黔南州農(nóng)村大病保險(xiǎn)制度

Table. 1 Rural serious disease insurance system in Qiannan Prefecture注：1.資料來(lái)源于黔南州衛(wèi)健委 2.大病保險(xiǎn)起付線的設(shè)置將黔南州精準(zhǔn)扶貧建檔立卡對(duì)象排除在外

由（表1）可知，大病保險(xiǎn)籌資方式為直接從城居保中提取，州合醫(yī)辦和保險(xiǎn)公司均開(kāi)設(shè)大病保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶，進(jìn)行獨(dú)立核算。制度覆蓋當(dāng)年的參合人員，分四段報(bào)銷(xiāo)，補(bǔ)償比例高達(dá)90%，制度規(guī)定7000元的補(bǔ)償起付線，最高封頂線為年度封頂線20萬(wàn)元，取消建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)封頂線，醫(yī)療待遇對(duì)特殊困難群體有所傾斜。

四、黔南州農(nóng)村大病保險(xiǎn)制度減貧效應(yīng)評(píng)估

（一）數(shù)據(jù)來(lái)源與樣本選取

1.數(shù)據(jù)來(lái)源

從中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司黔南中支公司的直報(bào)系統(tǒng)獲取2017-2021年黔南州新農(nóng)合大病保險(xiǎn)結(jié)案有關(guān)數(shù)據(jù)，從州統(tǒng)計(jì)局、州社保局等部門(mén)獲取農(nóng)村大病保險(xiǎn)制度政策法規(guī)等資料。

2.樣本選取

本研究采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法選取調(diào)查樣本，設(shè)計(jì)如下：根據(jù)保險(xiǎn)公司直報(bào)系統(tǒng)中2016-2021年黔南州新農(nóng)合大病保險(xiǎn)結(jié)案數(shù)據(jù)，將在2021年住院醫(yī)療費(fèi)中合規(guī)的自付費(fèi)用超過(guò)7000元，獲得保險(xiǎn)公司理賠過(guò)大病保險(xiǎn)的農(nóng)民，用電腦程序挑選出來(lái)，界定為研究總體并編制抽樣框，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣產(chǎn)生樣本。

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解大病患者對(duì)大病保險(xiǎn)政策的滿意度。在滿足置信度95.5%，允許誤差0.05的條件下，樣本數(shù)量規(guī)模為120人，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷120份，回收問(wèn)卷120份，其中有效問(wèn)卷118份，問(wèn)卷有效率為98%。問(wèn)卷調(diào)查的內(nèi)容主要包括家庭收入、醫(yī)療費(fèi)用支出、對(duì)大病保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、報(bào)銷(xiāo)程序、報(bào)銷(xiāo)比例及總體印象等。并從其中抽取5位大病患者進(jìn)行面對(duì)面訪談。采用SPSS23.0對(duì)直報(bào)系統(tǒng)中2017-2021年黔南州新農(nóng)合大病保險(xiǎn)結(jié)案有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)分析。

（二）農(nóng)村大病保險(xiǎn)的減貧效應(yīng)評(píng)價(jià)

1.評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建

根據(jù)結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果效果評(píng)價(jià)理論，通過(guò)四個(gè)指標(biāo)來(lái)綜合衡量農(nóng)村大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果，四個(gè)指標(biāo)分別為：參保患者發(fā)生總醫(yī)療費(fèi)用中，大病保險(xiǎn)實(shí)際支付占比；新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金補(bǔ)償金額及結(jié)余；參?；颊邔?duì)大病保險(xiǎn)政策的滿意度；參保患者發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出降低程度。

2.參保患者發(fā)生總醫(yī)療費(fèi)用中，大病保險(xiǎn)實(shí)際支付占比

大病保險(xiǎn)實(shí)際支付占比一定程度上反映大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)降低災(zāi)難性醫(yī)療支出的程度。由（表2）可知，大病患者通過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)及二次城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，實(shí)際補(bǔ)償比平均提高了8～10個(gè)百分點(diǎn)。75%位數(shù)以上費(fèi)用段的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償比最高，意味著大病患者個(gè)人自付費(fèi)用水平與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償呈正比關(guān)系，一定程度上有利于減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

表2：樣本地城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付水平分析

3.新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金補(bǔ)償金額及結(jié)余

如（表3），2017-2021年，黔南州新農(nóng)合大病保險(xiǎn)參合人數(shù)逐年增加，補(bǔ)償金額逐年增加，2017年的補(bǔ)償金額為4503.30萬(wàn)元，到2021年補(bǔ)償金額增加到18870.56567萬(wàn)元，三年的基金結(jié)余率均為正值?？梢?jiàn)，隨著籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，基金規(guī)模不斷壯大。

表3：2017-2021年黔南州新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金收支情況

4.參?；颊邔?duì)大病保險(xiǎn)政策的滿意度

運(yùn)用設(shè)計(jì)好的李克特量表測(cè)量大病患者對(duì)大病保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、報(bào)銷(xiāo)程序、報(bào)銷(xiāo)比例及總體印象等方面內(nèi)容的滿意度，在被分為5級(jí)制的分?jǐn)?shù)選項(xiàng)中，4分被選擇最多。同時(shí)通過(guò)個(gè)案訪談，大病患者對(duì)農(nóng)村大病保險(xiǎn)政策十分滿意，具體如下：

跨省直補(bǔ)案例：黔南州走在“新農(nóng)合+大病保險(xiǎn)”跨省直補(bǔ)即時(shí)結(jié)報(bào)通道的首位患者：覃某某，男，36歲，2018年7月3日因突發(fā)疾病在廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院就診，本次的醫(yī)療總費(fèi)用為34884.81元，基本農(nóng)合累計(jì)補(bǔ)償了19203.92元，大病補(bǔ)償金額為4381.57元，患者只需要自己支付11299.32元，極大地緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

補(bǔ)償金額較大案例：患者：X,女，23歲，已參加新農(nóng)合，于2018年8月6日早產(chǎn)一子，從而使得嬰兒引起多發(fā)性的多種疾病，2018年共住了四次院，總費(fèi)用共是：142498.4，新農(nóng)合總補(bǔ)償：75014.59元，大病補(bǔ)償：30271.69元，兩項(xiàng)共補(bǔ)償了105286.28元，個(gè)人自付：37212.12元，占比73.9%。通過(guò)二項(xiàng)減免，該女士只承擔(dān)了37212.12元，避免了這個(gè)小家庭因病致貧的情況發(fā)生。

5.參?；颊甙l(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出降低幅度

為了更加深入剖析大病保險(xiǎn)的減貧效應(yīng)，建立一個(gè)模擬環(huán)境，即設(shè)置2021年樣本地區(qū)的都勻市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償人數(shù)5352人均無(wú)任何醫(yī)療保障。如（表4），對(duì)介入新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)前后對(duì)比，結(jié)果顯示，大病患者家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率由100%下降為89.1%，介入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，該概率下降為77.8%。

表4：是否介入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度效果對(duì)比

五、結(jié)論及政策啟示

研究大病保險(xiǎn)減少貧困的機(jī)制，促進(jìn)大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展具有重要借鑒意義。本文基于公平與效率理念，構(gòu)建四個(gè)指標(biāo)，衡量評(píng)估大病保險(xiǎn)制度減少貧困發(fā)生的效果。研究發(fā)現(xiàn)，大病保險(xiǎn)制度有鞏固建檔立卡貧困人員脫貧狀態(tài)的作用。在新農(nóng)合大病保險(xiǎn)介入二次報(bào)銷(xiāo)之后，有效降低大病患者家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概率。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例是參保大病患者對(duì)大病保險(xiǎn)制度滿意度評(píng)價(jià)的重要影響因素。未來(lái)要促進(jìn)大病保險(xiǎn)制度的減貧效應(yīng)，需要商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與政府互通有無(wú)，促進(jìn)制度良好發(fā)展。

（一）擴(kuò)大制度保障范圍，建立大病補(bǔ)償上限標(biāo)準(zhǔn)靈活調(diào)整機(jī)制

通過(guò)分析數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)大病患者自付費(fèi)用降低，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償力度提高的程度越大，越彰顯了新農(nóng)合大病保險(xiǎn)減貧效應(yīng)，若將費(fèi)用支出極易導(dǎo)致一部分大病患者產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用的目錄外費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍，可緩解大病患者醫(yī)療支出經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)，對(duì)不同收入家庭進(jìn)行大病補(bǔ)償動(dòng)態(tài)調(diào)整，提升新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償力度。

（二）理清政府和保險(xiǎn)公司在新農(nóng)合大病保險(xiǎn)中的責(zé)任

理清政府與保險(xiǎn)公司的責(zé)任。一方面，政府要放權(quán)，賦予保險(xiǎn)公司在費(fèi)用監(jiān)督、細(xì)節(jié)管理等權(quán)限，便于保險(xiǎn)公司發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)進(jìn)行醫(yī)療巡查、醫(yī)療費(fèi)審核等工作有效開(kāi)展，同時(shí)加大對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的優(yōu)惠政策。另一方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司要轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，應(yīng)該更多考慮把售前售中及售后服務(wù)優(yōu)化，加強(qiáng)產(chǎn)品的研發(fā)與升級(jí)，緊跟時(shí)代步伐和客戶對(duì)高質(zhì)量產(chǎn)品的需求，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)決策咨詢和政策研討常態(tài)化，不斷更新產(chǎn)品。

（三）加快大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)嵌入式發(fā)展、促進(jìn)信息資源共享

一方面，建立省、市、縣級(jí)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，與保險(xiǎn)公司加強(qiáng)管理信息化建設(shè)，促進(jìn)異地“一站式”結(jié)算穩(wěn)步推進(jìn)；另一方面，加強(qiáng)自動(dòng)監(jiān)測(cè)預(yù)警建設(shè)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上審核、結(jié)算、監(jiān)控和傳輸，完善醫(yī)療信息系統(tǒng)共享，最終實(shí)現(xiàn)大病患者的大數(shù)據(jù)信息互通有無(wú)。