張顯英 丁芳 蓋立文 張惠

1滕州市中心人民醫(yī)院NICU 277599；2滕州市中心人民醫(yī)院兒科 277599；3滕州市中心人民醫(yī)院產科 277599

隨著輔助生育技術的飛速發(fā)展、“二孩”政策的放開及高齡產婦的增多，使早產兒也大幅度增加〔1-2〕。而早產兒的突然降臨，使其父親、母親沒有任何心理準備，影響其父母親的角色轉換，研究表明，角色轉換不良不僅對母親的生理和心理造成危害，更影響早產兒的生長發(fā)育〔3〕，另外早產兒各器官及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，適應能力差，出生后多數(shù)早產兒需進入新生兒加強監(jiān)護病房(NICU)進行相應的治療和護理〔4〕。因此早產兒的一切護理操作均有護士完成。這種傳統(tǒng)的封閉式管理模式使母嬰盡早分割開來，導致母嬰關系建立延遲，阻止了父母親及時獲得知識和技能的能力，常因父母角色適應不良，居家過渡期照護不周而再次入院〔5-6〕，這樣既不利于早產兒智商和情商的發(fā)展，更加劇了母親負性情緒及應激反應。因此早產兒出生后應盡早與父母密切接觸，使父母及時獲得照護早產兒知識和技能的能力，有效預防和降低了母親產后抑郁〔7〕，而且使早產兒持續(xù)感受到父親、母親的愛，無形中給予早產兒安慰與鼓勵，使其獲得心理滿足感，可減少早產兒對NICU 壓力源的應激性，安撫早產兒的不良反應〔8〕。此外父母還可以通過積極方式刺激早產兒感知覺的發(fā)展，幫助家長樹立正確的育兒觀，對早產兒的神經(jīng)心理發(fā)育起著至關重要的作用。本研究通過對NICU早產兒實施以家庭為導向的早期支持護理，取得較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年12月至2019年6月滕州市中心人民醫(yī)院NICU收治的200例早產兒為研究對象。納入標準：①患兒出生胎齡<36 周，出生體重<2 400 g，單胎初次分娩，出生1 min阿普加評分(Apgar)>7分，出生12 h內轉入NICU；②患兒父母身體健康，無傳染性及精神疾病，認知功能正常；③具有一定的閱讀能力；④患兒父母愿意參與此研究。排除標準：①患兒有消化道發(fā)育畸形者，有遺傳性、代謝性疾病及先天性生長發(fā)育遲緩者；②行機械通氣者；⑤患兒父母有精神疾病者；⑥各種原因中途退出者；⑦父或母親參與時間持續(xù)小于7 d者；⑧伴有嚴重并發(fā)癥者。對于完全符合標準的早產兒，隨機分為實驗組和對照組,各100例。實驗組早產兒男64例，女36例，胎齡(31.25±0.28) 周；體重(1 551±285)g；患兒父親30名:中專及以下10名，?？萍耙陨?0名；患兒母親70名：中專及以下30名、?？萍耙陨?0名。對照組早產兒男63例，女37例；胎齡(31.22±0.31)周；體重(1 554±281)g； 患兒父親31名:中專及以下11名，?？萍耙陨?0名；患兒母親69名：中專及以下31名，?？萍耙陨?8名。兩組患兒性別、病情、年齡、家長的文化水平、胎齡、日齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理，早產兒治療期間的全部照護工作均由護理人員完成，①入院時全面了解早產兒的入科情況及需求：對于新入、本院產科轉入或者外院轉入的早產兒，護理人員接診時均全面評估早產兒的基本情況，包括胎齡、分娩方式、有無窒息、阿氏評分、哭聲、肌肉緊張度、肢體是否溫暖、反應情況、家長及護理人員的全程支持以及延續(xù)護理的重要性等，并將其風險系數(shù)系統(tǒng)地反饋給家長，使其對早產兒有一個全面的認識，無形中增加了家長對相關早產兒知識的求知欲，為下一步參與護理打下良好的基礎。②入院后均給予復溫、應用抗生素、營養(yǎng)液治療、減少光線、疼痛、噪音等不良刺激、袋鼠式護理、非營養(yǎng)性吸吮、體位護理、口腔運動干預、音樂療法、嚴密監(jiān)護、保持呼吸道通暢、防治黃疸、進行聽力及早產兒視網(wǎng)膜病的篩查等護理措施，出院時對早產兒家長進行相關生長發(fā)育的知識與技巧的指導：母乳喂養(yǎng)的知識、輔食的添加、疾病的預防與護理、急救處理、按時預防接種、親情的培養(yǎng)、佝僂病預防、定期電話通知家長門診復查等，并教會家長撫觸、游泳、被動操等技術指導。實驗組在對照組基礎上應用以家庭為導向的支持干預，干預方法如下。

1.2.1盡快完成父、母親角色的轉變 早產兒體溫、脈搏、呼吸、血壓穩(wěn)定時間及持續(xù)胃腸內喂養(yǎng)至少24 h以上，處于病情相對穩(wěn)定，由醫(yī)生提議，身體健康的母親或者父親可參與家庭早期護理支持。時間為每周一至周五8∶00～17∶00，根據(jù)情況每次3 h，持續(xù)1 w。首先由分管醫(yī)生據(jù)病情及家長需求列出需要家庭早期支持的早產兒，由護士長、帶教教師、責任組長及心理咨詢師組成培訓小組，根據(jù)專業(yè)特長、分工不同及培訓對象需求分別對其具有一定的溝通與照護能力的父親或母親進行培訓，具體包括：環(huán)境介紹、規(guī)章制度、洗手流程、儀器的功能與參考指標，喂養(yǎng)的技巧、病情觀察、危重癥的識別、游泳、洗澡、撫觸等，以及一些急救護理操作，比如嗆奶、窒息的處理等。分集中授課、視頻的播放、示范、演練等，必要時一對一教學，直至熟練可單獨操作；其次是進行考核，逐個觀察、考核其家長的掌握情況，考核合格方可更衣、戴口罩、洗手后分批次進入NICU內專用的房間，房間內溫濕度適宜，常規(guī)備有每人專用的吸氧、吸痰設施、球囊，以及洗手池、可以升降軟式沙發(fā)座椅等，為實施一些非醫(yī)療性操作創(chuàng)造有利條件，最后指導家長自己完成喂奶、撫觸、更換尿片、洗澡、臍護、臀護、口護、生命體征的測量以及袋鼠式護理等，父親或者母親倚靠在 60°傾斜的沙發(fā)座椅上，父母裸露胸前皮膚，一手把寶寶環(huán)抱在胸前進行充分的皮膚接觸〔9〕，早產兒可以感受、仔細聆聽父母的心跳，另一只手撫摸的同時進行細語輕輕鼓勵、安慰，或者哼一曲寶寶熟悉的兒歌，讓寶寶找到曾經(jīng)熟悉的味道。通過對早產兒感知覺刺激，促進早產兒嗅、觸、聽、視覺發(fā)展〔10〕，母親借此機會可以進行母乳喂養(yǎng)，父親可以用備好的母乳進行奶瓶喂養(yǎng)，同時還可以配合護士進行必要的有痛操作，以減輕早產兒疼痛〔11〕。這不僅是通過轉移早產兒對疼痛的注意力〔12〕，還主要是因為吸吮可有效緩解迷走神經(jīng)的張力且乳汁中含有內咖肽，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，同時也促進了大腦的發(fā)育〔13〕。

1.2.2家庭參與早期支持護理期間經(jīng)常開展家長健康教育課程及家長交流座談會 通過健康教育課可以獲取更全面的育兒知識，通過父母交流座談會，可以隨時回答家長的疑惑。會后所有家長面對面建立微信群，由主任及護士長定期發(fā)放相關專業(yè)知識及操作視頻，對于家長提出的問題及時給予解答，也促進家長間的交流溝通，并提醒家長及時來院復查。對于負性心理過重的家長，適時運用親情護理，感同身受，拉近距離，借助成功的案例，緩解負性情緒，增強治療信心。

1.3 評價指標

①住院期間早產兒體重增長速度〔14〕、出院時純母乳喂養(yǎng)、喂養(yǎng)不耐受情況。體重增長速度=(出院時體重-入院時體重)/住院天數(shù)。②父親或母護理知識技能評分。采用自制的問卷調查表來比較父母親對早產兒護理知識技能掌握情況〔15〕，問卷包括語言、運動、感官刺激、認知及社交訓練5個評價維度，滿分100分，總得分≥80分為優(yōu)，60～79分為良，<60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③出院一個月內早產兒護理不良事件的發(fā)生率、再入院率以及家長對護理工作的滿意度評分。采用自制的問卷調查評估表來評估早產兒家長對護理工作的滿意度，包括服務態(tài)度、健康教育、護理技術、現(xiàn)場干預、早產兒心理支持評價共5個維度，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒治療時期各項指標比較

實驗組早產兒體重增長速度、純母乳喂養(yǎng)情況、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組早產兒治療期間各項指標比較

2.2 兩組早產兒父、母親對早期支持護理知識技能掌握情況比較

實驗組早產兒父、母親對早期發(fā)育支持知識技能掌握情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組早產兒父母親發(fā)育支持知識技能知曉情況比較(n)

2.3 兩組早產兒出院1個月內再入院率、不良事件發(fā)生率及早產兒家長對護理工作的滿意程度比較

實驗組1個月內再入院率、不良事件發(fā)生率均低于對照組；滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組早產兒出院1個月內再入院率、不良事件發(fā)生率及滿意度比較(分

3 討論

近年來，隨著先進生殖技術的開展，兒科急救醫(yī)術的日漸提升，早產兒的數(shù)量日益增多〔16〕。早產兒全身各個器官發(fā)育不成熟，尤其極低或者超低體重出生兒，如果不及時干預并做好出院后的延續(xù)護理往往會留下不同程度的并發(fā)癥甚至死亡〔17〕。而以家庭為導向的早期支持照護改變了以往的NICU 護理方式，由家長早期融入 NICU擔負其主要的護理角色，及時獲得照顧早產兒的知識與技能，而護士承擔了教師的角色〔18〕，較好地完成了角色轉變，為居家護理架起了知識與技能的橋梁，既有利于早產兒的早期生長發(fā)育，又降低了護理不良事件的發(fā)生率及再住院率。

本次研究表明，實驗組治療時期體重增長速度優(yōu)于對照組，純母乳喂養(yǎng)率高于對照組，這與李穎等〔13〕結論一致，表明以家庭為導向的早期支持護理更有利于早產兒體重的增加和喂養(yǎng)狀況的改善。研究表明，父母柔和的聲音、親密的肌膚接觸可刺激早產兒的聽覺與觸覺，可使其呼吸、心率平穩(wěn)、睡眠時間延長及生長激素加速分泌，促使早產兒體重的增長〔19〕。有效的肌膚接觸及吸吮可促進母乳的分泌，為更好地母乳喂養(yǎng)提供了機會〔20-21〕，母乳也使早產兒的消化系統(tǒng)得到溫和刺激，減少喂養(yǎng)不耐受率〔22〕。本研究還顯示，實驗組1個月內再入院率、不良事件發(fā)生率均低于對照組；早產兒父母對護理工作的滿意程度高于對照組。這可能與家庭為導向早期支持護理中家長積累了豐富的臨床經(jīng)驗，以及手衛(wèi)生的重視程度、父母對早產兒的高度重視等有關。

總之，以家庭為導向早期支持護理可增加母乳喂養(yǎng)率，減少不耐受，增加家長的知識與技能評分，減少了早產兒再次住院的頻率，促進了早產兒的生長發(fā)育。

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