程娟娟 吳姍姍 李大愛

南陽市中心醫(yī)院心臟大血管外科 471003

心臟瓣膜置換術(shù)(HVR)是治療瓣膜性心臟病最常用的方法，HVR可改善患者的臨床癥狀，延長患者的生存時間〔1〕。然而患者出院后仍需長時間接受抗凝藥物治療及癥狀監(jiān)測，若患者出院后缺乏自我管理能力，容易出現(xiàn)不良心臟事件，增加患者再入院風(fēng)險〔2〕。研究指出，提高心臟疾病患者自我管理能力能有效預(yù)防不良心臟事件發(fā)生，改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量〔3〕。延續(xù)性護理在一定程度上能有效提高患者出院后的疾病管理能力，但傳統(tǒng)延續(xù)性護理以護士為單一指導(dǎo)者，缺乏連續(xù)性及協(xié)調(diào)性，導(dǎo)致延續(xù)護理效果不理想〔4〕。健康教育在提高患者疾病管理能力方面起到重要的中介作用，但常規(guī)性健康教育多注重患者住院期間的健康指導(dǎo)，而忽視了患者出院后的健康指導(dǎo)，導(dǎo)致患者出院后發(fā)生不良事件，增加患者再入院風(fēng)險〔5〕?；ナ鍪浇逃亲尰颊吲c家屬相互對健康教育內(nèi)容進行講述，通過這種方式提高患者及其家屬對健康教育的學(xué)習(xí)能力〔6〕。情景模擬能讓患者及其家屬身臨其境，提高患者對健康教育內(nèi)容的認識及理解〔7〕。本文擬探討互述式教育結(jié)合情景模擬在HVR患者延續(xù)性護理中的應(yīng)用，旨在為HVR院外疾病管理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1～12月選取南陽市中心醫(yī)院心外科收治的HVR患者68例。納入標準：①經(jīng)超聲心動圖確診為瓣膜性心臟??；②患者行全身麻醉體外循環(huán)；③患者臨床資料完整，術(shù)后能完成隨訪；④患者對本次研究知情同意。排除標準：①合并心、肝、腎、腦等臟器病變者，②合并精神障礙、意識障礙或老年癡呆癥者，③失訪者或中途不配合研究者。根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組，每組各34例。觀察組：男22例，女12例；年齡32～70歲，平均(52.25±4.78)歲；心功能分級：Ⅰ級7例，Ⅱ例10例，Ⅲ例10例，Ⅳ期7例；文化程度：小學(xué)5例，初中10例，高中10例，大?；蛞陨?例；居住地：農(nóng)村12例，城鎮(zhèn)22例。對照組：男20例，女14例；年齡34～70歲，平均(52.18±4.63)歲；心功能分級：Ⅰ級6例，Ⅱ例11例，Ⅲ例11例，Ⅳ期6例；文化程度：小學(xué)6例，初中11例，高中8例，大?；蛞陨?例；居住地：農(nóng)村10例，城鎮(zhèn)24例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組行常規(guī)出院指導(dǎo)及門診隨訪，即患者出院時由責(zé)任護士向其發(fā)放出院指導(dǎo)手冊。手冊內(nèi)容包括：用藥指導(dǎo)(如遵醫(yī)囑服用抗凝藥物并記錄用藥情況)、飲食指導(dǎo)(包括清淡飲食、戒煙戒酒、適當補充營養(yǎng)、避免食物或抗凝藥物影響)、活動指導(dǎo)(包括適當活動、預(yù)防外傷、避免勞累)和復(fù)查指導(dǎo)(包括定期隨診、定期復(fù)查)，對于育齡婦女需做好避孕工作。隨訪時間為出院后1 w，隨訪頻率為每2周1次，60 min/次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施互述式教育結(jié)合情景模擬，具體措施如下。

1.2.1建立延續(xù)干預(yù)小組 小組成員包括心外科副主任護師1名、主管護師2名、護師3名，由護士長擔任座談會，要求小組成員參與專項培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后對小組成員進行理論及技能考核，對于考核不合格的成員則再次接受培訓(xùn)直至合格后方能入組對患者進行健康宣教。

1.2.2院內(nèi)互述式認知指導(dǎo) 患者住院期間由延續(xù)干預(yù)小組將患者及其家屬組成整體，根據(jù)患者及其家屬時間，約定雙方方便的時間進行健康宣教。宣教內(nèi)容包括心臟瓣膜運動管理、用藥管理、飲食管理、情緒調(diào)控、不良心臟事件預(yù)防等，每項宣教時間為30 min。責(zé)任護士可借助多媒體對患者實施宣教，并采用通俗易懂的語言指導(dǎo)患者建立健康的生活方式及自我管理技能。宣教結(jié)束后，責(zé)任護士鼓勵患者及其家屬通過相互傾訴的方式講述課堂宣教內(nèi)容，每人闡述時間控制在10 min，雙方互述過程中，由護士記錄雙方描述不正確的知識及遺漏的內(nèi)容，再借助語言整合方式向患者重點講解相關(guān)知識點，同時糾正患者及其家屬錯誤的認知理念，使患者及其家屬掌握相關(guān)知識。干預(yù)第3天護士要求患者及其家屬一同默寫自己掌握的知識點，并逐一羅列，護士對患者列出的知識點進行批改，并糾正患者的錯誤認識。同時將患者易出錯及遺漏的知識點打印出來，發(fā)放給患者及其家屬進行記憶及背誦。

1.2.3基于情景模擬的延續(xù)認知指導(dǎo) 在患者出院前1 d召開宣講會，以現(xiàn)場示范的方式向患者講解HVR后疾病管理相關(guān)技能，每次宣講會時間為30 min。通過情景模擬的放松向患者展示HVR護理相關(guān)注意事項，場景模擬內(nèi)容包括膳食結(jié)構(gòu)、運動類型、用藥方案等。每個情景模擬時間為15 min，要求患者及其家屬共同參與情景模擬演練。在護士與患者共同進行演練的過程中，護士耐心觀察其言行舉止，并用手機錄下患者及其家屬現(xiàn)場模擬過程，模擬演練結(jié)束后，由護士向患者及其家屬回放視頻，并對其演練行為進行點評，對于做得好的患者及其家屬進行表揚，對于做得不好的患者及其家屬則進行糾正。情景模擬后第2天要求患者及其家屬重新演練前一天的課程，對于演練不到位的患者則給予糾正。

1.2.4出院后隨訪指導(dǎo) 患者出院前1 d由責(zé)任護士將患者及其家屬拉進微信群，患者出院后通過微信群每天向其發(fā)送HVR后護理信息，并通過微信群指導(dǎo)患者居家進行科學(xué)的飲食、合理運動、合理用藥及癥狀處理。鼓勵患者及其家屬每天在微信群中分享疾病管理相關(guān)知識，同時邀請預(yù)后效果理想的患者及其家屬在微信群中分享疾病管理相關(guān)知識及經(jīng)驗。

1.3 觀察指標

比較兩組疾病管理能力、預(yù)后情況及生活質(zhì)量。①疾病管理能力：干預(yù)前后由延續(xù)干預(yù)小組應(yīng)用自行編制的《心臟外科患者疾病管理能力量表》進行評價，量表包括膳食管理、運動鍛煉、并發(fā)癥管理、情緒管理4個維度，每個維度包含5個條目，共20個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分20～80分，分值越高提示患者的疾病管理水平越高。②預(yù)后情況：記錄兩組心肌梗死、心絞痛發(fā)生率、抗凝過度出血發(fā)生率及再住院率。③生活質(zhì)量：干預(yù)前后由延續(xù)干預(yù)小組應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測評量表(WHOQOL-BREF)〔8〕進行評價，量表包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨立性領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域等維度，每個維度賦值0～100分，分值越高提示患者的生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后疾病管理能力評分比較

干預(yù)后觀察組膳食管理、運動鍛煉、并發(fā)癥管理、情緒管理及疾病管理能力總評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后疾病管理能力評分比較(分，

2.2 兩組患者不良事件及再住院率比較

觀察組心肌梗死、心絞痛發(fā)生率、抗凝過度出血發(fā)生率及再住院率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不良事件及再住院率比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分比較

兩組干預(yù)前生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨立性領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域及生活質(zhì)量總評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨立性領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域及生活質(zhì)量總評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較分)

3 討論

3.1 互述式教育結(jié)合情景模擬對HVR患者疾病管理能力的影響

疾病管理能力是指患者通過個人行為來監(jiān)控自身疾病癥狀及增加自身健康，減少疾病對自身軀體、情感、社會功能的影響，并采取積極的治療應(yīng)對自身疾病的一種健康行為〔9〕。HVR患者需長期服用抗凝藥物，而抗凝藥物的使用會增加患者出血風(fēng)險，因此需要患者密切監(jiān)測出血癥狀，避免出現(xiàn)出血、靜脈栓塞風(fēng)險〔10〕。此外，心臟的康復(fù)與患者的健康行為有密切關(guān)系，而患者良好的疾病管理能力能促使其建立健康的生活方式，改善其預(yù)后〔11〕。本研究結(jié)果表明，互述式教育結(jié)合情景模擬可提高HVR患者疾病管理能力。這是由于與傳統(tǒng)口頭宣教相比，互述式健康教育及情景模擬讓健康教育內(nèi)容更加具體化、形象化，有助于患者更好地掌握相關(guān)疾病知識〔12〕。另外，患者獲得信息的途徑主要是宣傳手冊及醫(yī)護人員宣教，其中醫(yī)護人員宣教對患者獲取疾病信息至關(guān)重要〔13〕。由專業(yè)的護理團隊對患者實施健康教育能讓患者更好地獲取疾病信息，提高患者對疾病的認識，進而提高患者的疾病管理能力〔14〕。

3.2 互述式教育結(jié)合情景模擬對HVR患者預(yù)后的影響

吳秀麗等〔15〕研究認為，延續(xù)性護理在一定程度上能改善HVR患者的生活質(zhì)量，但其未對患者的預(yù)后情況進行研究。由于患者出院后得不到有效的延續(xù)護理指導(dǎo)，導(dǎo)致患者出院后的健康行為水平較低，增加了患者不良心臟事件發(fā)生率及再入院率〔16〕。本研究結(jié)果表明，互述式教育結(jié)合情景模擬能有效改善HVR患者預(yù)后。既往延續(xù)護理的方式主要為電話隨訪和微信隨訪，電話隨訪只能進行語言交流，形式單一，宣教效果容易受患者理解能力及護士表達能力的影響〔17〕。微信隨訪主要側(cè)重于健康知識推送，且微信隨訪需要網(wǎng)絡(luò)及移動設(shè)備支持，導(dǎo)致經(jīng)濟困難的老年患者使用受限〔18〕?；ナ鍪浇】到逃粌H告知患者健康知識，而且通過互動了解患者的健康需求及疾病管理情況，從而為患者提供專業(yè)化護理指導(dǎo)，提高了患者的護理效果，改善了患者預(yù)后〔19〕。情景模擬能激發(fā)患者參與健康管理的積極性，提高患者的疾病管理能力，從而改善患者預(yù)后〔20〕。

3.3 互述式教育結(jié)合情景模擬對HVR患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果表明，互述式教育結(jié)合情景模擬能有效提高HVR患者生活質(zhì)量?？紤]可能由于互述式教育通過互動式疾病內(nèi)容復(fù)述、相互提醒、互相答疑等了解患者是否理解疾病健康知識，從而給予患者針對性的健康宣教，提高患者對疾病的認識及管理能力，改善患者的軀體癥狀，促進患者的身心健康〔21〕。另外，情景模擬讓健康教育變得形象、具體，有利于患者更好對掌握健康宣教效果，從而提高患者疾病管理能力，改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量〔22〕。

4 小結(jié)

互述式教育結(jié)合情景模擬能有效提高心臟瓣膜置換術(shù)患者出院后疾病管理能力，降低患者出院后的心血管事件及再入院率，提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突