王永媛 魏青

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，鎮(zhèn)江 212000

肝膽外科包括脾臟、肝臟與胰腺等重要器官疾病，其主要研究肝炎后肝硬化、胰十二指腸、肝細(xì)胞癌、急性肝功能衰竭或肝膽管結(jié)石等疾病〔1〕，自國(guó)內(nèi)首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功后，以此為代表的微創(chuàng)外科在該領(lǐng)域中不斷提升，目前為肝膽外科疾病的治療首選〔2〕。由于肝膽外科疾病伴有特殊解剖學(xué)、恢復(fù)慢、手術(shù)復(fù)雜且并發(fā)癥多等特點(diǎn)，若圍術(shù)期護(hù)理不當(dāng)極易引發(fā)患者發(fā)生切口感染、胸腔積液等不良術(shù)后并發(fā)癥〔3〕，同時(shí)因自身該疾病及治療的認(rèn)知水平普遍較低，進(jìn)而產(chǎn)生消極、焦躁等不利于疾病預(yù)后的負(fù)面心理?？焖倏祻?fù)外科以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與多學(xué)科合作為護(hù)理核心〔4〕，通過系列優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理，最大化減少機(jī)體各系統(tǒng)直接或潛在的傷害性刺激，以減少患者身心應(yīng)激反應(yīng)。健康教育作為科學(xué)、全面化的教育體系，通過有關(guān)組織人員以系統(tǒng)、計(jì)劃、評(píng)價(jià)性的活動(dòng)，采取有關(guān)傳播與教育等形式干預(yù)，幫助個(gè)人或群體改變不良習(xí)慣，以促進(jìn)健康生活行為〔5〕。本研究旨在探討快速康復(fù)外科理念下的多模式健康教育在肝膽外科圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年7月至2020年7月該院收治的肝膽外科患者168例，采取便利抽樣將其分為對(duì)照組與觀察組，各84例。對(duì)照組男59例，女25例；年齡41～72歲，平均(58.32±10.61)歲；疾病類型：膽總管結(jié)石27例，膽囊結(jié)石19例，肝硬化24例，原發(fā)性肝癌14例；文化程度：初中及以下37例，高中及大專29例，本科及以上18例。對(duì)照組男54例，女30例；年齡38～71歲，平均(57.09±12.43)歲；疾病類型：膽總管結(jié)石24例，膽囊結(jié)石21例，肝硬化20例，原發(fā)性肝癌19例；文化程度：初中及以下33例，高中及大專35例，本科及以上16例。兩組患者性別、年齡、疾病類型與文化程度等基本資料對(duì)比無明顯差異(P>0.05)，具有對(duì)比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確，具有肝膽手術(shù)指征者；②無語(yǔ)言、聽力障礙；③具有一定理解、溝通能力；④6個(gè)月內(nèi)病情穩(wěn)定；⑤自愿參加并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能障礙；②患有嚴(yán)重心肺疾病；③癡呆、精神障礙者；④不愿參與研究或已參與過該研究患者。

1.2 方法

對(duì)照組為患者提供良好護(hù)患關(guān)系、同時(shí)進(jìn)行入院宣教、各項(xiàng)身體評(píng)估及常規(guī)檢查、交代術(shù)前注意事項(xiàng)、術(shù)中做好保溫措施、術(shù)后基于鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、密切關(guān)注生命體征，并囑咐其采取適當(dāng)鍛煉等各項(xiàng)常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施快速康復(fù)外科理念下的多模式健康教育，具體操作流程如下。

1.2.1成立干預(yù)小組 由統(tǒng)一參加快速康復(fù)外科理念與多模式健康教育的專家講座，完全掌握該護(hù)理理念核心、操作技能的?？浦魅?、主管護(hù)師各1名以及具備一定臨床經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)理人員共同建立護(hù)理干預(yù)小組。經(jīng)共同查閱相關(guān)文獻(xiàn)研究后，分別提出總結(jié)與看法，并結(jié)合本院患者病情資料，以會(huì)議討論模式展開交流討論制定干預(yù)內(nèi)容，過程中可根據(jù)特殊狀況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整護(hù)理方案，以確保計(jì)劃干預(yù)質(zhì)量。

1.2.2術(shù)前

1.2.2.1基于格林模式的健康教育 在借助多學(xué)科理論與查閱相關(guān)文獻(xiàn)〔6〕的基礎(chǔ)上，將影響患者健康狀況的各項(xiàng)因素進(jìn)行歸納與綜合分析，最后分別劃分為促使個(gè)體發(fā)生行為的前因，主要指態(tài)度、信念、行為等主觀傾向因素；代表個(gè)體行為可滿足客觀條件的促成因素，以及促使個(gè)體行為在家人、同事等社會(huì)支持的行為態(tài)度影響下，得以增強(qiáng)/削弱或支持/反對(duì)的強(qiáng)化。根據(jù)三要素制定影響肝膽外科患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響因素問卷，經(jīng)專家函詢、發(fā)放患者問卷、項(xiàng)目分析、問卷效度檢驗(yàn)與信度分析后，最終確定10項(xiàng)問卷?xiàng)l目。見表1。并針對(duì)以上影響因素，繪制以微創(chuàng)外科手術(shù)為主題的思維導(dǎo)圖〔7〕，為患者全面介紹術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中方案與術(shù)后康復(fù)護(hù)理內(nèi)容，強(qiáng)化其對(duì)該疾病治療的正確認(rèn)知，以增強(qiáng)患者對(duì)快速康復(fù)護(hù)理有序?qū)嵤┑呐浜隙?。通過臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)結(jié)合不同案例進(jìn)行講解，如膽管結(jié)石的發(fā)病機(jī)制、手術(shù)方案及并發(fā)癥預(yù)防等相關(guān)知識(shí)，并鼓勵(lì)患者提出自身困惑以更好的針對(duì)性教育。

表1 肝膽外科患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響因素

1.2.2.25S健康教育清單管理模式 經(jīng)研究小組成員對(duì)快速康復(fù)外科理念下的肝膽外科圍術(shù)期健康教育相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行整理后，以大致包含“您認(rèn)為哪些因素將會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)與生存質(zhì)量？”、“您需要臨床護(hù)理人員提供哪方面的幫助？”、“您是如何看待與面對(duì)該疾病的？”等提綱內(nèi)容的半結(jié)構(gòu)式訪談形式，獲取患者對(duì)該疾病健康教育的多方面需求。隨即分別為患者制作健康教育清單，并采取分段式講解術(shù)前心肺功能訓(xùn)練、術(shù)后鎮(zhèn)痛、止血/補(bǔ)液量應(yīng)用，以及引流管護(hù)理等快速康復(fù)外科臨床內(nèi)容，并與每次完成后評(píng)估患者當(dāng)日接受與掌握情況，待其全部依次表述完整后，在健康教育清單的相應(yīng)位置上標(biāo)記“√”或“×”。

1.2.3術(shù)后

1.2.3.1微信載體化的家庭參與健康促進(jìn)教育模式 以醫(yī)護(hù)患為一體的家庭式管理模式，由?？谱o(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士共同管理該平臺(tái)，結(jié)合家屬病情掌握、家庭功能評(píng)估結(jié)果與患者疾病進(jìn)展情況推送有關(guān)病情康復(fù)管理信息，提高患者感知疾病帶來的威脅與易感性。叮囑患者家屬長(zhǎng)期督促、識(shí)別患者病情發(fā)作的癥狀表現(xiàn)，以及時(shí)采取改善飲食現(xiàn)狀、按時(shí)按量用藥、環(huán)境管理等疾病注意事項(xiàng)。并通過定期家庭隨訪，了解其對(duì)目前病情發(fā)展的看法與感受，通過個(gè)體化的心理疏導(dǎo)，強(qiáng)化患者及其家屬對(duì)自我疾病管理的益處認(rèn)知。

1.2.3.2自我管理教育 與患者出院前1 d發(fā)放自制的自我管理教育手冊(cè)，并叮囑其日后按照該手冊(cè)內(nèi)容嚴(yán)格完成疾病自我管理要求，以便醫(yī)護(hù)人員后期隨訪檢測(cè)。該手冊(cè)在質(zhì)性研究與問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，結(jié)合伴有10年以上臨床經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)以上技術(shù)職稱的2輪專家意見函詢表〔8〕，最終完成部分修訂、刪除與融合，以形成自我管理教育手冊(cè)。該手冊(cè)可分為主動(dòng)自我護(hù)理依從性管理與健康行為日常生活管理兩大類，其中含有門診隨訪病情康復(fù)情況、自我評(píng)估用藥及飲食結(jié)構(gòu)情況、情緒認(rèn)知自我管理、疾病知識(shí)管理等針對(duì)教育反饋的練習(xí)題，以便醫(yī)護(hù)人員展開相關(guān)延續(xù)性護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

①并發(fā)癥：比較兩組患者干預(yù)前后并發(fā)癥發(fā)生情況，從胸腔積液、腹腔出血、膽汁漏、感染4項(xiàng)條目進(jìn)行評(píng)估對(duì)比，總概率越高說明護(hù)理效果越差，反之，概率越低代表患者術(shù)后恢復(fù)越好。②應(yīng)對(duì)方式：采用由Feifel等編制的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷(MCMQ)〔9〕進(jìn)行評(píng)估，該量表共包含20個(gè)條目，其中以回避(7個(gè)條目)、面對(duì)(8個(gè)條目)、屈服(5個(gè)條目)3維度進(jìn)行評(píng)估，采用4級(jí)評(píng)分法，得分值越高表示該組患者最常使用該應(yīng)對(duì)方式。③自我管理行為：選取由相關(guān)自我管理理論為基礎(chǔ)，參考EASL、治療與臨床實(shí)踐指南編制的肝硬化自我管理行為量表〔10〕，該量表共包含24項(xiàng)條目，其中含用藥管理(7項(xiàng))、日常生活管理(7項(xiàng))、病情監(jiān)測(cè)管理(5項(xiàng))、飲食管理(7項(xiàng))4個(gè)維度。采用4～1分的Likert 4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行，總分24～96分，分值越高表示患者自我管理行為水平越好，反之則越差。本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach's a系數(shù)為0.80，內(nèi)容效度指數(shù)0.93。④生存質(zhì)量：選取生命質(zhì)量測(cè)定量表(QLQ-C30)〔11〕進(jìn)行評(píng)估，該量表共有39項(xiàng)條目，本研究選取其中情緒功能、軀體功能、角色功能及認(rèn)知功能4四個(gè)維度對(duì)兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分比較，各項(xiàng)維度均以100為滿分制，分值越高說明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

干預(yù)后，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

2.2 兩組應(yīng)對(duì)方式評(píng)分情況

干預(yù)后，觀察組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者M(jìn)CMQ評(píng)分(分，

2.3 兩組自我管理行為評(píng)分情況

干預(yù)后，觀察組患者自我管理行為水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患自我管理行為評(píng)分(分，

2.4 兩組生存質(zhì)量評(píng)分情況

干預(yù)后，觀察組患者生存質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者QLQ-C30評(píng)分(分，

3 討論

肝臟作為人體中最大腺體與實(shí)質(zhì)性器官，具備排泄、吞噬、合成和分泌膽汁、參與機(jī)體物質(zhì)代謝及造血等功能，目前臨床最常見的單管良性疾病以肝膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石為主〔12〕，因其結(jié)構(gòu)伴有復(fù)雜多發(fā)性，對(duì)外科手術(shù)治療產(chǎn)生一定挑戰(zhàn)。研究表明，膽漏、術(shù)后出血、膽道逆行感染、梗阻性黃疸膽管炎等相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理，其中受拔除T管操作、縫合不當(dāng)?shù)榷嗍录绊?，術(shù)后膽漏占并發(fā)癥以35.3%的比例〔13〕，為肝膽外科術(shù)后最主要的并發(fā)癥之一。且由于該病癥患者通常伴有體質(zhì)較差、護(hù)理認(rèn)知不足、低蛋白血癥等影響預(yù)后康復(fù)的自身因素〔14〕，進(jìn)而對(duì)其生存質(zhì)量及預(yù)后造成一定影響。快速康復(fù)外科其核心為減少圍手術(shù)期對(duì)患者機(jī)體的應(yīng)激性，而并發(fā)癥屬于外科手術(shù)后難以避免的問題，旨在循證醫(yī)學(xué)依據(jù)對(duì)患者手術(shù)期間的心理護(hù)理、有效鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)等護(hù)理措施維持機(jī)體環(huán)境穩(wěn)態(tài)，降低患者因手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)〔15〕，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

研究指出〔16〕，患者的健康教育取決于臨床護(hù)理人員，醫(yī)護(hù)人員需充分利用個(gè)人專業(yè)幫助他人選擇正確、科學(xué)的健康行為，使個(gè)體或者群體自愿、并主動(dòng)采納及參與有利于健康生活行為、以達(dá)到生理、心理、道德、社會(huì)等方面的健康目標(biāo)，減少或消除暴露于危險(xiǎn)因素之中。因此，本研究通過可借助多種學(xué)科理論信息的格林模式的健康教育，將影響患者健康狀況的各項(xiàng)因素進(jìn)行歸納與綜合分析〔17〕，在動(dòng)態(tài)、連續(xù)、循環(huán)、上升的過程中系統(tǒng)地將其劃分為傾向、促成與強(qiáng)化因素。同時(shí)繪制以微創(chuàng)外科手術(shù)為主題的思維導(dǎo)圖〔18〕，為患者全面講解本研究護(hù)理內(nèi)容，鼓勵(lì)患者進(jìn)行術(shù)后早期下床活動(dòng)，以減少感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥事件，強(qiáng)化其對(duì)疾病治療的正確認(rèn)知與配合度。為提升護(hù)理效率及健康教育干預(yù)成果，本研究在依據(jù)心理學(xué)家的激發(fā)、引導(dǎo)與維持的動(dòng)機(jī)定義下，采取半結(jié)構(gòu)訪談模式以便了解患者各方面健康教育的需求〔19〕，以及利用外界期望、規(guī)章制度等因素促進(jìn)患者學(xué)習(xí)動(dòng)力。在具備“整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)”護(hù)理特點(diǎn)的5 s健康教育清單管理模式中，實(shí)時(shí)掌握患者當(dāng)日接受與掌握情況，提高護(hù)理組織素養(yǎng)與實(shí)踐的有效管理技術(shù)〔20〕，且術(shù)后微信載體化的家庭參與健康促進(jìn)教育模式及自我管理教育，更好的幫助患者長(zhǎng)期保持自我監(jiān)控與管理疾病癥狀，減少術(shù)后并發(fā)癥對(duì)病情預(yù)后的影響〔21〕。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，應(yīng)對(duì)方式顯著優(yōu)于對(duì)照組，自我管理行為水平明顯高于對(duì)照組，生存質(zhì)量顯著高于對(duì)照組。表明以上護(hù)理措施可有效樹立患者對(duì)疾病康復(fù)的正確認(rèn)知，減少術(shù)后因不適當(dāng)護(hù)理與錯(cuò)誤的應(yīng)對(duì)方式，致使誘發(fā)不良并發(fā)癥及影響術(shù)后生存質(zhì)量〔22〕。

綜上所述，將快速康復(fù)外科理念下的多模式健康教育應(yīng)用于肝膽外科圍術(shù)期護(hù)理中，可有效減少患者膽瘺、肺部感染等不良并發(fā)癥，同時(shí)改善其面對(duì)疾病屈服、自卑等負(fù)面應(yīng)對(duì)方式，增強(qiáng)自我管理行為水平以促進(jìn)生存質(zhì)量及預(yù)后，該護(hù)理值得臨床推廣并應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突